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    以醫(yī)院登記為基礎(chǔ)的20萬例惡性腫瘤患者生存報(bào)告

    2020-02-11 07:30:02周昌明王澤洲張志紅秦一雨郭小毛
    中國癌癥雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)病種

    周昌明,莫 淼,袁 晶,沈 潔,王澤洲,張志紅,朱 驥,秦一雨,鄭 瑩,吳 炅,郭小毛

    1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤預(yù)防部,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032;

    2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤放療科,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032;

    3.上海眾訪信息技術(shù)有限公司,上海 200092;

    4.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032

    惡性腫瘤是全球重大的公共健康問題。每年全球新發(fā)惡性腫瘤1810萬例,960萬人因惡性腫瘤而死亡[1]。中國由于龐大的人口基數(shù),擁有全球最大的惡性腫瘤患者人數(shù),據(jù)估計(jì)我國2018年惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)為428.5萬人,死亡286.5萬人,而5年內(nèi)診斷為惡性腫瘤目前仍存活的病例數(shù)更是高達(dá)782.8萬[2]。面對(duì)持續(xù)增長的惡性腫瘤現(xiàn)患數(shù)量,需要更多的資料和證據(jù)來了解其生存狀況和醫(yī)療需求,以更好地配置衛(wèi)生資源,提供有效的醫(yī)療服務(wù)。

    惡性腫瘤患者生存率是評(píng)價(jià)其治療水平的重要指標(biāo)。我國國務(wù)院辦公廳頒布的《中國慢性病防治中長期規(guī)劃(2017—2025年)》中明確提出到2020年和2025年,癌癥總體的5年生存率要在基線30.9%的水準(zhǔn)上分別提高5%和10%[3]。而作為發(fā)達(dá)地區(qū)的上海,《上海市防治非傳染性疾病中長期規(guī)劃(2018—2030年)》更是提出癌癥總體5年生存率2030年達(dá)到59%的目標(biāo)[4]。

    對(duì)大規(guī)模腫瘤患者生存數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)跟蹤與評(píng)估,可以展現(xiàn)惡性腫瘤治療的進(jìn)展,評(píng)價(jià)其防控策略實(shí)施效果。全球?qū)用嫔?,CONCORD-3項(xiàng)目提供了國際上超過71個(gè)國家3750萬患者15年的生存數(shù)據(jù),為全球各國各類腫瘤的生存數(shù)據(jù)提供了基于人群的生存數(shù)據(jù)[5]。我國部分腫瘤登記點(diǎn)的匯總數(shù)據(jù)顯示,近年來我國人群惡性腫瘤5年相對(duì)生存率也在穩(wěn)步提升[6]。

    依靠腫瘤登記制度,可以有效收集生存數(shù)據(jù)?,F(xiàn)行腫瘤登記的類型主要分為以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的腫瘤登記[7]。以醫(yī)院為基礎(chǔ)的腫瘤登記的優(yōu)勢在于能及時(shí)、方便地獲得惡性腫瘤患者的醫(yī)學(xué)記錄和原始的病例資源,并可收集到比以人群為基礎(chǔ)的登記系統(tǒng)更為廣泛、詳細(xì)及可靠的信息資料,數(shù)據(jù)具有良好的準(zhǔn)確性[8]。美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance,Epidemiology,and End Results,SEER)數(shù)據(jù)庫是一個(gè)具有代表性的知名數(shù)據(jù)庫,詳盡記錄了美國超過40年以來惡性腫瘤患者個(gè)人信息、腫瘤信息、治療情況和死亡原因等信息[9],該數(shù)據(jù)庫每3年發(fā)布美國癌癥現(xiàn)患、發(fā)病和生存情況,為公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更好地服務(wù)惡性腫瘤幸存者、減輕美國的惡性腫瘤負(fù)擔(dān)提供決策的數(shù)據(jù)支持[10]。

    作為大規(guī)模、面向全國的腫瘤醫(yī)療中心,跟蹤并了解每例腫瘤患者的生存情況可以為評(píng)估治療效果、協(xié)助科研、預(yù)測患者預(yù)后提供有力證據(jù)支持。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級(jí)甲等腫瘤??漆t(yī)院,是上海地區(qū)腫瘤登記的發(fā)源地[4]。目前每年醫(yī)院住院量超過8萬人次,門診量超過140萬人次。自2009年7月起,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院對(duì)全院住院治療的惡性腫瘤患者進(jìn)行登記和生存隨訪,收集其生存、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移等情況,建立起惡性腫瘤患者生存數(shù)據(jù)庫[11]。

    本研究總結(jié)了2008年1月1日—2017年12月31日在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院確診為惡性腫瘤并接受住院治療的患者的隨訪資料,按瘤別、年齡別、性別和首次治療時(shí)間等描述了患者的生存情況,以期積累真實(shí)世界的惡性腫瘤患者生存數(shù)據(jù),從側(cè)面反映我國近年來惡性腫瘤的治療效果。

    1 材料和方法

    1.1 研究對(duì)象

    納入研究的患者為首次治療日期在2008年1月1日—2017年12月31日住院治療的惡性腫瘤患者,共計(jì)202542例。其中單純手術(shù)治療患者的首次治療時(shí)間為手術(shù)時(shí)間,新輔助治療患者首次治療時(shí)間為首次開始新輔助治療時(shí)間,其它治療患者首次治療時(shí)間為入院時(shí)間。

    1.2 隨訪計(jì)劃

    患者出院滿1年后進(jìn)行首次隨訪,其中肺癌、食管癌、肝癌、膽囊癌和胰腺癌患者的隨訪周期為半年,其余癌種的隨訪周期為1年,直至死亡發(fā)生終止隨訪。

    完全隨訪指隨訪期間所有的隨訪間隔和隨訪資料記錄符合隨訪計(jì)劃,具體包括以下四種情況:①隨訪到死亡;② 隨訪滿10年仍存活;③隨訪時(shí)長在5~10年,且近2年內(nèi)有過隨訪記錄;④ 隨訪時(shí)間不滿5年,且在近1年內(nèi)有過隨訪記錄。

    1.3 結(jié)局資料收集方式

    通過3種方式收集患者的結(jié)局資料,包括病史資料收集、電話隨訪及死因數(shù)據(jù)鏈接。病史資料收集是從患者出院后滿1年開始,按隨訪計(jì)劃規(guī)定的時(shí)間段,通過查詢其門診及住院病歷信息,判斷患者是否有復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、第二原發(fā)事件,基于其門診和住院病歷信息收集末次隨訪時(shí)間。電話隨訪指在隨訪計(jì)劃規(guī)定的時(shí)間段內(nèi),患者如沒有復(fù)診記錄,由專職隨訪人員按照病史上的聯(lián)系方式聯(lián)系患者或家屬,通過電話問詢并記錄隨訪信息。死因數(shù)據(jù)鏈接指通過與各相關(guān)省級(jí)疾病預(yù)防控制中心的腫瘤登記系統(tǒng)和死因登記系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)鏈接和匹配,獲得患者死亡結(jié)局資料,包括死亡時(shí)間和死亡原因。

    生存隨訪收集的資料包括患者基本信息(性別、年齡、是否復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院初治、腫瘤分組、首次治療時(shí)間)和隨訪信息(是否發(fā)生復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移時(shí)間、轉(zhuǎn)移部位、是否發(fā)生第二原發(fā)惡性腫瘤及時(shí)間、是否死亡、死亡時(shí)間及末次隨訪時(shí)間)。隨訪統(tǒng)計(jì)時(shí)間截至2019年11月30日。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    本次統(tǒng)計(jì)的24個(gè)病種對(duì)應(yīng)的ICD-10編碼如下:頭、頸部C00-10,C12-C14;鼻咽C11;食管C15;胃C16;小腸C17;結(jié)直腸C18-21;肝C22;膽C23-C24;胰C25除外C25.4;胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤C25.4;肺C34;骨和軟組織C40-42,C45-C49;惡性黑色素瘤C43-C44;乳腺C50;子宮頸C53;子宮體C54-C55;卵巢C56;前列腺C61;腎C64;膀胱C67;中樞神經(jīng)系統(tǒng)C70-C72;甲狀腺C73;淋巴瘤C81-85、C96;其它。

    全死因死亡在生存分析中作為終點(diǎn)事件,未發(fā)生終點(diǎn)事件及未知終點(diǎn)事件的患者,在末次隨訪時(shí)間點(diǎn)按刪失數(shù)據(jù)處理。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)采用觀察生存率,即總生存率(overall survival,OS)。生存時(shí)間定義為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院首次治療時(shí)間到死亡(全死因死亡)或刪失的時(shí)間。

    應(yīng)用壽命表法進(jìn)行估計(jì),用累計(jì)生存概率對(duì)各個(gè)病種生存率的點(diǎn)估計(jì)和95% CI進(jìn)行估計(jì),以性別、年齡組、首次治療時(shí)間分層估計(jì)各瘤別的1年、3年和5年OS及其95% CI。采用Kaplan-Meier生存曲線繪制各病種的總體生存曲線。

    1.5 數(shù)據(jù)質(zhì)量

    納入分析的觀察對(duì)象總計(jì)202542例,隨訪觀察到死亡50738例,占25.1%。192074例患者接受過至少1次隨訪,占94.8%;151101例患者的隨訪達(dá)到隨訪計(jì)劃要求,完全隨訪比例為74.6%;整體中位隨訪時(shí)間為50.0個(gè)月(表1)。

    2 結(jié)果

    所有202542例患者的1年、3年、5年OS分別為89.8%、77.4%和71.0%;男性患者5年OS為58.8%,女性患者為78.7%;年齡≤44歲、45~54歲、55~64歲、65~74歲和>75歲患者5年OS分別為85.8%、75.9%、65.0%、55.6%和46.1%。

    常見的惡性腫瘤中,5年OS(95% CI)以甲狀腺癌最高,為98.6%(98.4%~98.8%),胰腺癌最低,為11.4%(10.4%~12.5%)。各病種總生存曲線詳見圖1。

    表1 2008—2017各年診治患者數(shù)量以及隨訪數(shù)據(jù)質(zhì)量Tab.1 2008—2017 follow-up visit data quality

    圖1 各分組惡性腫瘤Kaplan-Meier生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival curve in all categories

    除甲狀腺癌外,男性常見惡性腫瘤病例的5年OS以前列腺癌最高,為80.4%,其次分別是鼻咽癌(77.7%)、腎癌(74.1%)和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(73.7%)。男性5年OS最低的是胰腺癌(9.4%),其次是肝癌(22.9%)、膽囊癌(24.4%)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤(31.7%),男性肺癌、食管癌和小腸癌的5年OS均在40%左右。

    除甲狀腺癌外,女性常見惡性腫瘤病例的5年OS以乳腺癌最高,為89.2%、其次分別是鼻咽癌(84.8%)、子宮體癌(84.0%)和子宮頸癌(83.0%)。女性5年OS最低的是胰腺癌(14.3%),其次是肝癌(20.1%)、膽囊癌(23.8%)和卵巢癌(47.3%)。女性在頭頸部、鼻咽、食管、肺、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和淋巴瘤的生存情況均顯著優(yōu)于男性(表2)。

    表2 惡性腫瘤患者按性別的OS(2008—2017)Tab.2 OS of cancer inpatients (2008—2017),by gender

    續(xù)表2

    各個(gè)病種的OS總體趨勢隨著年齡增加而下降,但在胃癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中,≤44歲年齡組比45~54年齡組5年OS略差(表3)。

    表3 惡性腫瘤患者按年齡別的OS(2008-2017)Tab.3 OS of cancer inpatients (2008-2017),by age groups

    續(xù)表3

    續(xù)表3

    續(xù)表3

    相比2008—2012年,2013—2017年首次治療患者的5年OS,除了乳腺癌[90.0%(89.5%~90.5%)vs88.2%(87.7%~88.8%)]、肺癌[55.9%(54.6%~57.3%)vs39.9%(38.4%~41.3%)]和腎癌[80.7%(78.8%~82.7%)vs72.6%(70.0%~75.25%)]有顯著提升以外,其它瘤種未見明顯變化(表4)。

    表4 惡性腫瘤患者按時(shí)期的OS(2008—2017年)Tab.4 OS of cancer inpatients (2008—2017),by periods

    3 討論

    本研究是目前國內(nèi)首個(gè)病例數(shù)超20萬的單中心、大規(guī)模、多病種的惡性腫瘤長期隨訪生存報(bào)告,對(duì)近10年來醫(yī)院環(huán)境下惡性腫瘤患者生存情況進(jìn)行了客觀描述,為了解我國惡性腫瘤診治效果提供基礎(chǔ)資料。

    在20多萬例患者中,超過七成的惡性腫瘤患者可以獲得超過5年的生存期,即使是75歲以上的老年人,5年OS都能達(dá)到46.1%,表明經(jīng)過規(guī)范的治療,大部分惡性腫瘤患者可以獲得較為理想的預(yù)后。然而,肝膽胰部位的惡性腫瘤預(yù)后仍非常差,盡管經(jīng)過規(guī)范的治療,5年OS仍較低。值得注意的是,胰腺癌、肝癌、膽囊癌、食管癌、肺癌和淋巴瘤等預(yù)后較差的惡性腫瘤在醫(yī)院環(huán)境的生存情況和人群的生存資料數(shù)據(jù)有著相對(duì)較大的差異[6],彰顯了規(guī)范治療對(duì)于惡性腫瘤患者的重要性。

    不同性別在惡性腫瘤的總體生存上存在巨大差異,除去發(fā)病瘤別的差異以外,即使在同一類腫瘤中,女性也在大部分瘤種中的5年OS優(yōu)于男性。造成這一差異的原因除了本身的生理差異之外,主要與診斷時(shí)期別、治療方式[10]及治療順應(yīng)性[12]有關(guān)。男女性不同的生活方式如吸煙、飲酒、飲食偏好和運(yùn)動(dòng)等方面的不同,也可能導(dǎo)致預(yù)后存在差異[13]。

    隨著時(shí)期的變化,生存率改善的情況在不同病種中有所不同。如乳腺癌生存率的提高,可能主要?dú)w功于治療方法的進(jìn)步,尤其是對(duì)激素受體陽性和人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)陽性的患者(如芳香化酶抑制劑和曲妥珠單抗的使用)[10],也有一部分歸功于乳腺癌篩查,使得更多的患者在更早期得到診斷。早診早治所帶來的生存獲益在肺癌中是最顯著的,在引入低劑量CT篩查之后,上海市人群尤其是女性的肺癌發(fā)現(xiàn)率大幅度上升[14],早期比例大幅提高,在生存率上則表現(xiàn)為肺癌患者5年OS由2008—2012年的39.9%迅速上升至2013—2017年的55.9%,且女性生存率遠(yuǎn)高于男性。人群數(shù)據(jù)中無論是中、韓等東亞國家還是美、加、澳等西方發(fā)達(dá)國家肺癌的5年OS都普遍為20%~30%[5]。

    本研究基于醫(yī)院腫瘤登記的患者,與以人群為基礎(chǔ)的生存資料不宜直接比較。2013—2017年診治的患者由于中位隨訪時(shí)間較短,數(shù)據(jù)成熟度尚不足,在與2008—2012年時(shí)間段相比較時(shí)可能存在一定的偏倚。此外,患者的完全隨訪率還有進(jìn)一步提升的空間,未來如能提升至80%,將進(jìn)一步提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。本研究納入了所有住院治療的惡性腫瘤患者,未排除外院治療失敗再次就診的患者,因此會(huì)低估實(shí)際在本院初治患者的生存情況。

    除性別、年齡和診治時(shí)期之外,腫瘤分期、組織學(xué)分型、治療方式等影響惡性腫瘤患者預(yù)后的因素,由于涉及病種廣泛,資料收集完整性和可及變量限制,不足以在本文中作詳細(xì)分析。在往后各瘤別的專題報(bào)告中,對(duì)部分病種結(jié)合主要預(yù)后影響因素將予以進(jìn)一步詳細(xì)的分類和描述,更為詳細(xì)的分組可以彌補(bǔ)人群登記資料分類過粗的缺陷,并提供部分發(fā)病率較低的惡性腫瘤的生存率資料。

    惡性腫瘤患者的生存資料對(duì)改善相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供重要依據(jù),基于這些資料的研究可以提供更多證據(jù)來改善臨床決策、提高服務(wù)能力。目前我國人群的惡性腫瘤患者生存研究尚處于起步階段。未來,隨著信息科技的不斷完善,將有機(jī)會(huì)建立更為全面、顆粒度更細(xì)化的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫。而隨著光學(xué)字符識(shí)別(optical character recognition,OCR)技術(shù)和人工智能、語義識(shí)別技術(shù)的不斷完善,生存隨訪的工作效率也有望不斷提升。在結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫和大規(guī)模長期隨訪工作的支持下,將有助于對(duì)醫(yī)院生存數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析,校正更多混雜因素,更為客觀地分析影響惡性腫瘤生存的因素,為進(jìn)一步提升腫瘤患者的生存率和生存質(zhì)量提供證據(jù)支持。

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