1例用藥方法不當(dāng)導(dǎo)致氣道疾病反復(fù)急性發(fā)作的病例分析

謝寧 蔡映云 葉曉芬

摘 要 1例因患者自創(chuàng)吸入劑用藥方法以增加吸入劑用藥次數(shù)而導(dǎo)致氣道病反復(fù)急性發(fā)作的病例，患者長(zhǎng)期不規(guī)范使用吸入裝置，致慢性阻塞性肺疾病合并哮喘反復(fù)急性發(fā)作而入院。臨床藥師發(fā)揮其藥劑學(xué)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，從多個(gè)角度與患者及其家屬反復(fù)地溝通，找到了患者疾病反復(fù)發(fā)作的原因是由于患者使用吸入劑時(shí)，拆除裝置，將剩余藥粉裝入小瓶再吸入從而增加吸藥次數(shù)，但他不知道這樣做會(huì)影響藥物治療效果。通過(guò)臨床藥師與患者的溝通，最終患者接受了藥師的建議，提高了吸入裝置使用的依從性，并獲得滿意的療效。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺病 哮喘 吸入裝置 吸入方法 依從性

中圖分類號(hào)：R452； R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）01-0062-03

A case analysis of recurrent acute exacerbations in airway disease with improper application method

XIE Ning1*， CAI Yingyun2， YE Xiaofen2**

（1. Department of Pharmacy， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Shanghai 201700， China； 2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT This is a case of recurrent acute exacerbations of airway disease due to an irregular inhalation medication by himself. The patient suffering chronic obstructive pulmonary disease and asthma attacks was admitted to our hospital because of long-term irregular use of inhalation device. Clinical pharmacist took the advantages of pharmacology knowledge and repeatedly communicated with the patient and his family from multiple perspectives to find the cause of the recurrence. The reason was that he removed the device and filled remaining powder into a vial to increase the drug-inhaling times， however， he did not know doing so would influence the drug efficacy. The clinical pharmacist effectively communicated with the patient and finally his advice was accepted by the patient， and then the compliance of the inhalation device was improved， and satisfactory results were achieved.

KEy WORDS COPD； asthma； inhalation device； inhalation method； compliance

1 病史摘要

患者，男性，68歲。因“反復(fù)咳嗽咳痰伴氣促4年，再發(fā)伴加重1周”入院，患者4年多前來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰伴氣促，痰黃膿，冬春季節(jié)好發(fā)，平地行走100 m即感氣促不適，且間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為慢性阻塞性肺疾病。近1周來(lái)無(wú)明顯誘因上述癥狀再發(fā)，且較前加重，痰黃膿，不易咳出，稍活動(dòng)即刻胸悶氣促，伴雙下肢水腫，且無(wú)法平臥，自行服用強(qiáng)的松15 mg qd，連續(xù)服用4 d，癥狀無(wú)緩解，于3 d前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。門診予對(duì)癥處理，癥狀無(wú)明顯緩解。遂轉(zhuǎn)住院治療?；颊甙l(fā)病以來(lái)，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)寒顫高熱，食欲減退，睡眠欠佳，大小便無(wú)異常。

1）患者自2012年以來(lái)的藥物治療史 2012-02開(kāi)始使用異丙托溴銨氣霧劑（40 mg，吸入，qid）+茶堿緩釋片（0.1 g，po，bid）；2012-06開(kāi)始使用沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑（50/250 mg，吸入，bid）+異丙托溴銨氣霧劑（40 mg，吸入，qid）+茶堿緩釋片（0.1 g，po，bid）；2013-03開(kāi)始使用沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑（50/250 mg，吸入，bid）+ 噻托溴銨粉吸入劑（18 mg，吸入，qd）；2015-03開(kāi)始使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑（320/9 mg， 吸入， bid）+噻托溴銨粉吸入劑（18 mg，吸入，qd）；2012—2015年期間患者病情較穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯急性加重情況，一般門診隨訪為主。2016-02—2017-02間，患者共出現(xiàn)4次急性加重，2次入住急診住院，2次入住呼吸監(jiān)護(hù)室住院，肺動(dòng)脈壓力從32 mmHg上升至56 mmHg?；颊咴V最近一年活動(dòng)能力下降，經(jīng)常需要家庭氧療。

2）體格檢查 體溫（T）36.2 ℃，脈搏（P）112次/min，呼吸（R）32次/min，血壓（BP）180/100 mmHg。神志清晰，精神尚可，呼吸急促，端坐呼吸，查體合作。頸軟，甲狀腺未及腫大。胸廓畸形，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音低、可聞及少量干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率112次/min，律齊，雙下肢水腫。

3）入院實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）8.69×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.5%。C-反應(yīng)蛋白1.0 mg/L。胸部X線：符合慢性支氣管炎、肺氣腫、右下肺大泡可能；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ? L/min）：pH 7.36，二氧化碳分壓（PaCO2）47.0 mmHg，氧分壓（PaO2）94.0 mmHg，氧飽和度（SaO2）97.0%。

4）診斷 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作（AECOPD），慢性肺源性心臟病。

5）入院后治療方案 ①頭孢吡肟2 g+ NS 250 ml ivgtt bid；②阿奇霉素0.5 g + 5% GS 500 ml ivgtt qd；③甲潑尼龍40 mg iv q8h；④復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 ml +吸入用布地奈德混懸液1 mg射流霧化吸入tid。

臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)查房，詢問(wèn)中發(fā)現(xiàn)患者使用吸入劑方法正確。但患者自訴每天都需使用沙丁胺醇?xì)忪F劑，1支藥（100 mg/200吸）一般只能使用1個(gè)月左右。可見(jiàn)患者氣喘發(fā)作是經(jīng)常性的，哮喘發(fā)作并未控制。仔細(xì)詢問(wèn)患者吸入藥物使用情況，患者自訴其自創(chuàng)一種延長(zhǎng)藥物使用時(shí)間的方法?；颊咄诵萸笆且幻麢C(jī)械研發(fā)工程師，精通機(jī)械原理。把用完的都保拆開(kāi)，發(fā)現(xiàn)都保儲(chǔ)藥池剩余較多藥粉，覺(jué)得扔掉了太浪費(fèi)，于是將儲(chǔ)藥池剩余藥粉倒至一個(gè)小瓶，然后將拆開(kāi)的都保裝置重新安裝好。每次吸藥前用挖耳勺舀一小勺藥粉從都保吸嘴處倒入，再吸入使用。如此操作，剩余的藥粉可繼續(xù)使用15～20 d。

2 分析與建議

2.1 患者近一年病情進(jìn)展較快，可能的原因是什么？

患者診斷為哮喘合并COPD（asthma-COPD overlap，ACO）[1]已達(dá)5年，前幾年病情相對(duì)穩(wěn)定。2012年6月開(kāi)始吸入沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑（50/250 mg，bid），至2015年3月更換為布地奈德福莫特羅粉吸入劑（320/9 mg，bid）。2016年2月開(kāi)始第一次急性加重入住我院，之后的一年里4次急性加重，后期則因病情較重需入住呼吸監(jiān)護(hù)室，同時(shí)半年里肺動(dòng)脈壓力從32 mmHg上升至56 mmHg。評(píng)估病情進(jìn)展迅速，分析原因有以下幾點(diǎn)可能。

1）疾病本身因素 COPD是一種持續(xù)發(fā)展的疾病，目前的藥物治療及康復(fù)治療只能延緩病情的進(jìn)展，尚無(wú)措施可以阻止肺功能的下降[2]?；颊呒韧刂撇患?，隨著病情的發(fā)展，氣流受限不可逆，為ACO，不排除疾病進(jìn)展導(dǎo)致反復(fù)急性加重。從病史來(lái)看，之前并未出現(xiàn)較重的急性加重，無(wú)需急診就診或住院治療，病情相對(duì)平穩(wěn)。而最近一年則反復(fù)急性加重需住院治療，2次急診病房、2次呼吸監(jiān)護(hù)室。不太符合疾病的一般發(fā)展規(guī)律。詢問(wèn)患者，排除胃食管返流、睡眠呼吸暫停等可引起病情加重的合并癥，也并未用過(guò)可以導(dǎo)致氣喘、咳嗽加重的藥物。

2）環(huán)境因素 哮喘是由內(nèi)因（遺傳）和外因（環(huán)境）共同作用所致，其中環(huán)境因素包括吸煙、接觸過(guò)敏原、空氣污染、環(huán)境改變等[3]。臨床藥師通過(guò)與患者溝通后，得知患者已戒煙多年，平時(shí)無(wú)過(guò)敏史，不養(yǎng)寵物，長(zhǎng)期居住原住所，居住環(huán)境整潔，房屋未裝修，因此可排除環(huán)境改變導(dǎo)致急性加重的因素。

3）用藥因素 根據(jù)慢性阻塞性肺疾病和哮喘的診療方案[3-4]，不論在急性加重期還是在穩(wěn)定期，吸入劑都是其主要治療藥物?；颊邔?duì)吸入劑的正確使用是控制患者病情，尤其是穩(wěn)定期病情的關(guān)鍵[5]。

通過(guò)溝通，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者存在用藥錯(cuò)誤。都保裝置的結(jié)構(gòu)包括底座（內(nèi)置干燥劑），定量藥盤，刮藥板，儲(chǔ)藥池及雙螺旋通道及吸嘴?；颊甙岩延猛甑亩急２痖_(kāi)，將儲(chǔ)藥池剩余藥粉裝入小瓶，用挖耳勺舀藥粉從吸嘴處倒入繼續(xù)使用。這樣的操作會(huì)導(dǎo)致幾個(gè)問(wèn)題：①底座內(nèi)置干燥劑，可以保證藥粉顆粒的干燥性。而倒出的藥粉在小瓶里沒(méi)有干燥劑，非常容易受潮。藥粉受潮后流動(dòng)性下降，不利于吸入。② 都保中供吸入的布地奈德/福莫特羅粉粒徑為500 mm左右，是以活性藥物和乳糖顆粒以聚合物狀態(tài)存在，每次吸入時(shí)藥粉在吸氣流速的作用下，通過(guò)雙螺旋通道，可使氣流在局部產(chǎn)生湍流，以利于藥物顆粒的分散，增加了微顆粒的輸出量和吸入肺部的藥量[6]。即活性藥物和乳糖顆粒解聚，釋放3～5 mm粒徑的活性藥物，被有效地運(yùn)輸?shù)浇嘶蜻h(yuǎn)端氣道[7]。而患者將藥粉從吸嘴處倒入，可能粘壁而無(wú)法到達(dá)裝置底部，藥物不能通過(guò)完整的雙螺旋通道，無(wú)法完成解聚，吸入藥物微粒達(dá)不到理想直徑，吸入效果不佳。③都保每次提供的藥物劑量比較準(zhǔn)確，而患者用挖耳勺計(jì)量，不夠準(zhǔn)確，可能存在劑量不足。

綜上原因，考慮藥物使用方法錯(cuò)誤是導(dǎo)致反復(fù)急性加重、病情進(jìn)展迅速的主要原因。

2.2 都保裝置用完藥后，為何還會(huì)剩余較多藥粉？

都保裝置中，定量藥盤和刮藥板同時(shí)確保劑量的準(zhǔn)確性。使用時(shí)應(yīng)注意保持裝置垂直，在重力的作用下藥粉從位于高處的儲(chǔ)藥池進(jìn)入下方的定量藥盤中，一定的重力作用，可更好地保證藥粉下落并填滿定量藥盤，旋轉(zhuǎn)底座時(shí)通過(guò)刮藥板刮除多余藥粉，因此最后裝置的儲(chǔ)藥池中會(huì)剩余一部分藥粉，是為了保證有一定的重力作用，使得旋轉(zhuǎn)時(shí)下落的藥粉能填滿定量藥盤。

3 隨訪與結(jié)果

藥師指出患者的錯(cuò)誤用藥方法，告知其由于用藥方法的錯(cuò)誤可能是導(dǎo)致最近一年反復(fù)急性加重的主要原因，自創(chuàng)方法可以增加吸藥次數(shù)，看似節(jié)約了藥費(fèi)，但是急性發(fā)作和住院治療花費(fèi)更高，更重要的是降低了生活質(zhì)量，加劇疾病的進(jìn)展。讓患者明確正確的吸入方法才能保證吸入藥物的療效，患者表示知曉。2017年—2019年多次電話隨訪，患者一直規(guī)范、規(guī)律地使用布地奈德/福莫特羅粉吸入劑，不再繼續(xù)之前的“自創(chuàng)方法”。兩年間，患者并無(wú)急性加重需住院史，自訴活動(dòng)耐力有所提高，生活質(zhì)量改善，無(wú)需家庭氧療。2017年7月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做肺功能示：FEV1占預(yù)計(jì)值55%；2019年3月，心臟彩超示：肺動(dòng)脈壓力30 mmHg。

4 總結(jié)與體會(huì)

氣道疾病中，吸入裝置的正確使用是影響治療效果的關(guān)鍵因素[8-10]。本案例中的患者自創(chuàng)一種可以增加信必可都保吸藥次數(shù)的方法，但這一過(guò)程無(wú)法保障藥物的性狀和療效，因而導(dǎo)致該患者疾病的反復(fù)發(fā)作。臨床藥師通過(guò)與患者及其家屬反復(fù)溝通和監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)了治療無(wú)效的真正原因，顯示了臨床藥師對(duì)于用藥問(wèn)題的敏感性。而且臨床藥師發(fā)揮其藥劑學(xué)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，從吸入裝置結(jié)構(gòu)、功能、流體動(dòng)力學(xué)的角度詳細(xì)地向患者解釋，使工程師出身的患者心服口服，從而接受了藥師的建議，提高了依從性，并獲得滿意的療效。吸入劑在呼吸道慢性疾病的治療中發(fā)揮重要作用，臨床藥師需對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，使其正確掌握使用方法和注意事項(xiàng)，從而保障藥物有效、安全及合理地應(yīng)用。

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