急性心肌梗死患者院前應(yīng)用急救醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀及影響因素探討

王慧娟,許 瑞

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅 蘭州,730000)

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的部分心肌急性壞死。AMI具有起病急驟、危險(xiǎn)性大、病死率高的特點(diǎn)，是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》[1]概要顯示：從2005年開(kāi)始，中國(guó)AMI病死率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)。快速有效再灌注治療可以降低死亡率和心功能不全發(fā)生率。然而再灌注治療具有時(shí)間依賴性，《2015年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[2]顯示：AMI癥狀發(fā)生2個(gè)小時(shí)內(nèi)，是治療的黃金時(shí)間。有研究[3]報(bào)道，急診治療每延遲30 min，AMI患者死亡率將增加7.5%。所以，AMI的再灌注治療必須爭(zhēng)分奪秒，確保在最佳搶救時(shí)間內(nèi)挽救患者生命。

急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)是集院前急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)救治和各?？频摹吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)[4]。EMS被認(rèn)為是最快、最有效的轉(zhuǎn)運(yùn)和治療急性胸痛的手段[5]。更多研究顯示[6-8]：早期呼叫EMS，可及時(shí)搶救患者，有效縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減少院前延遲，降低病死率[9-11]。盡管如此，多數(shù)患者發(fā)病后往往選擇自行就診，未及時(shí)呼叫EMS。中國(guó)胸痛患者EMS使用情況遠(yuǎn)低于美國(guó)等一些歐美國(guó)家?，F(xiàn)對(duì)AMI患者應(yīng)用EMS現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述，為提高患者院前自我急救能力奠定證據(jù)基礎(chǔ)，為臨床開(kāi)展AMI患者院前自我急救健康教育提供理論依據(jù)。

1 國(guó)內(nèi)外AMI患者應(yīng)用EMS現(xiàn)狀

基于世界各國(guó)醫(yī)療體系和文化背景的不同，其使用EMS的情況也有所差異?？傮w來(lái)說(shuō)，EMS的使用率不高。國(guó)外一項(xiàng)研究[9]調(diào)查了2014年美國(guó)EMS應(yīng)用情況，研究顯示胸痛患者對(duì)EMS使用率為16.1%。M?ller等[12]研究了2011年～2013年丹麥緊急醫(yī)療調(diào)度中心入院患者就診原因，發(fā)現(xiàn)11%的胸痛患者呼叫EMS入院。瑞士學(xué)者Pittet等[13]研究了2001年～2010年患病人群對(duì)EMS的呼叫情況，發(fā)現(xiàn)胸痛患者對(duì)EMS的呼叫占15%。Boothroyd等[14]調(diào)查了加拿大82所醫(yī)院1 956例AMI患者，發(fā)現(xiàn)62.5%的患者應(yīng)用EMS入院。瑞典學(xué)者Ingela等[15]對(duì)445例AMI患者入院情況調(diào)查顯示，應(yīng)用EMS入院的比例為51%。意大利學(xué)者Pavesi等[16]調(diào)查了2013年2 793例AMI入院患者，其中對(duì)EMS應(yīng)用只占21.6%。

目前，由于國(guó)內(nèi)EMS體系發(fā)展較晚，其EMS應(yīng)用率總體低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。隨永剛等[17]對(duì)我國(guó)107家醫(yī)院13 549例AMI患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅14.9%的患者呼叫EMS入院。張國(guó)明等[10]發(fā)現(xiàn)廣州市AMI患者EMS的呼叫率為1.63%。Lo等[9]發(fā)現(xiàn)深圳市AMI患者EMS應(yīng)用率為2.7%。

2 AMI患者應(yīng)用EMS的影響因素

2.1 認(rèn)知因素

2.1.1 對(duì)AMI的認(rèn)知：AMI的認(rèn)知包括正確識(shí)別發(fā)病癥狀和認(rèn)識(shí)其嚴(yán)重性。美國(guó)學(xué)者Ouellet等[18]對(duì)94家醫(yī)院2 500例AMI患者的調(diào)查顯示，一半以上的胸痛患者能迅速判斷出其誘因?yàn)樾呐K病，而三分之一患者對(duì)癥狀的起因無(wú)任何了解。日本學(xué)者Yonemoto等[19]對(duì)1 200名群眾在AMI癥狀發(fā)作時(shí)使用EMS情況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：74.8%的患者不會(huì)呼叫EMS，原因是他們認(rèn)為“自己的癥狀沒(méi)有嚴(yán)重到要撥打EMS”。75.1%的患者有意識(shí)撥打EMS但不會(huì)立即執(zhí)行，其原因是他們認(rèn)為“這可能僅僅是肌肉痛，并不是心臟病”。劉納新[20]認(rèn)為，自覺(jué)癥狀較嚴(yán)重的AMI患者多數(shù)選擇呼叫EMS，但自覺(jué)癥狀較輕的AMI患者很少呼叫EMS。因此對(duì)該類患者應(yīng)普及EMS不僅是運(yùn)輸工具，同時(shí)也是及早診斷和治療的生命線。我國(guó)學(xué)者調(diào)查了107家醫(yī)院13 549例AMI患者發(fā)現(xiàn)：AMI患者EMS應(yīng)用率較低的主要原因是缺乏對(duì)AMI癥狀識(shí)別和應(yīng)對(duì)措施的能力[17]，說(shuō)明我國(guó)大多數(shù)AMI患者最需要的是AMI癥狀的認(rèn)知，充分驗(yàn)證了多數(shù)學(xué)者呼吁對(duì)AMI患者普及健康教育的重要性。

2.1.2 對(duì)EMS的認(rèn)知：汪雪玲等[21]對(duì)250例AMI患者調(diào)查顯示：對(duì)EMS認(rèn)知度低是預(yù)測(cè)患者未選用EMS入院的獨(dú)立變量，患者認(rèn)為：“沒(méi)必要或用其他入院方式更好”。國(guó)外也有類似情況，馬來(lái)西亞學(xué)者調(diào)查顯示，部分患者不知道怎么呼叫EMS，有些甚至不知道EMS的存在[22]。也有些AMI患者認(rèn)為相比呼叫EMS，自我運(yùn)輸更快且更方便，在病情發(fā)作后，首先考慮打電話聯(lián)系家屬，而不是呼叫EMS[22-23]。

2.2 發(fā)病狀況

發(fā)病狀況包括發(fā)病地點(diǎn)、發(fā)病癥狀、發(fā)病時(shí)有無(wú)他人在場(chǎng)等。有研究[24]顯示，未在家中發(fā)病的AMI患者，由于周圍沒(méi)有熟人，心理緊張，更容易呼叫EMS。農(nóng)村發(fā)病患者很少呼叫EMS，隨永剛等[17]認(rèn)為可能與農(nóng)村地區(qū)EMS資源配置不完善有關(guān)。近年來(lái)農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率已高于城市，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村居民AMI的防治。在發(fā)病癥狀方面，AMI患者經(jīng)歷癥狀越典型，呼叫EMS可能性越大，應(yīng)用率越高[23]。無(wú)配偶或子女的單身AMI患者發(fā)病后更傾向呼叫EMS，可能與獨(dú)自生活對(duì)運(yùn)輸工具選擇較少有關(guān)[23]。

2.3 心血管疾病史

有研[25]究顯示：既往有心絞痛史的AMI患者，部分將其癥狀歸因于心絞痛而不是AMI，認(rèn)為癥狀發(fā)生時(shí)自行服藥即可，沒(méi)必要呼叫EMS。說(shuō)明教會(huì)AMI患者區(qū)分心絞痛與AMI癥狀至關(guān)重要。具有心臟病史的老年患者因?qū)MI有準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，憑借以往的治療經(jīng)驗(yàn)，在此類患者中更多人優(yōu)先選擇呼叫EMS入院[20]。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為：既往有心血管病史的患者對(duì)心臟病具有較熟悉的經(jīng)驗(yàn)從而具備對(duì)AMI判斷和處理的自信心，鼓勵(lì)更多AMI患者把EMS的使用當(dāng)成一種有價(jià)值的醫(yī)療運(yùn)輸形式[23]。馬來(lái)西亞學(xué)者Chew等[22]研究得出不同觀點(diǎn)：部分心臟病史患者仍自行入院而未呼叫EMS。從理論上講，既往有心臟病史患者應(yīng)更了解延遲治療的重要性，并對(duì)疾病發(fā)作的警覺(jué)性更高，更應(yīng)該呼叫EMS入院，之所以出現(xiàn)未呼叫EMS入院的原因可能與患者本人對(duì)EMS不了解或是對(duì)疾病的否定有關(guān)，在往后的研究中值得重點(diǎn)關(guān)注[26]。

2.4 人口學(xué)因素

2.4.1 年齡：國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[20,27-29]顯示：年齡較大的AMI患者更傾向應(yīng)用EMS。劉納新[20]發(fā)現(xiàn)：70歲以上的AMI患者應(yīng)用EMS比例較高，可能的原因是其在選擇就醫(yī)方面主要是子女做決策[30]。伍滿燕等[29]認(rèn)為：一方面老年人行動(dòng)不便，相對(duì)比青年患者缺乏其他運(yùn)輸工具的選擇；另一方面，老年人合并更多并發(fā)癥，呼叫EMS安全性更高，并且老年患者事先對(duì)自己的疾病有充分的了解，而年輕人往往缺乏對(duì)胸痛嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)。王玉蘭等[27]認(rèn)為，是因?yàn)槟挲g大的人患嚴(yán)重疾病的概率更高，從而更傾向使用EMS。

2.4.2 性別：有關(guān)性別對(duì)AMI患者呼叫EMS的影響，一些研究[27-28,31-32]顯示：女性患者較男性患者更不易選擇EMS入院。謝拉[30]認(rèn)為女性AMI患者首發(fā)癥狀多以非典型癥狀為主，增加了識(shí)別AMI癥狀的難度；同時(shí)由于雌激素對(duì)心血管的保護(hù)作用，使得女性首發(fā)AMI的年齡比男性患者大，再加上可能合并糖尿病、高血壓等慢性疾病，干擾了患者對(duì)AMI癥狀的判斷，導(dǎo)致其呼叫EMS的依從性不高。

2.4.3 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)：部分研究[17,31]顯示，經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)影響EMS的使用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：患者考慮到服務(wù)費(fèi)用，當(dāng)其認(rèn)為病情危及到生命時(shí)，才會(huì)呼叫EMS[17]。相對(duì)于醫(yī)?；颊?，自費(fèi)患者由于支付能力有限，即使患者了解疾病的嚴(yán)重性，對(duì)呼叫EMS入院就醫(yī)依然存在顧慮[31]。這表明支付救護(hù)車費(fèi)用是經(jīng)濟(jì)收入較弱或無(wú)醫(yī)保AMI患者應(yīng)用EMS的阻礙因素，因此對(duì)這類患者應(yīng)給予更多的社會(huì)支持和關(guān)注。

2.4.4 受教育程度：有關(guān)受教育程度對(duì)AMI患者使用EMS的影響，部分研究[20,31]顯示：受教育程度較高的AMI患者發(fā)病后呼叫EMS的可能性更大?？赡艿脑蚴俏幕潭容^低的患者因無(wú)法正確判斷AMI癥狀，從而缺乏呼叫EMS的意識(shí)[31]。由此說(shuō)明加強(qiáng)AMI患者健康教育，提高患者對(duì)AMI癥狀的識(shí)別能力，能有效增強(qiáng)AMI患者對(duì)EMS的呼叫意識(shí)。

2.5 其他因素

2.5.1 高危因素：糖尿病患者容易發(fā)生神經(jīng)病變，使患者對(duì)疼痛的敏感性減弱；低血糖癥狀與AMI癥狀部分相似，會(huì)干擾發(fā)病患者對(duì)AMI癥狀的判斷，因此，具有糖尿病史且易發(fā)生低血糖癥狀的患者是影響EMS應(yīng)用的預(yù)測(cè)因素[26]。

2.5.2 心理因素：有部分患者擔(dān)心“誤報(bào)”，害怕給醫(yī)務(wù)工作人員增加負(fù)擔(dān)[23,33]，在呼叫EMS時(shí)存在顧慮，應(yīng)幫助此類患者克服心理障礙，增強(qiáng)自信心，鼓勵(lì)其積極應(yīng)用EMS。

3 小結(jié)

綜上所述，影響AMI患者應(yīng)用EMS的因素主要是：患者缺乏對(duì)AMI癥狀識(shí)別能力、患者缺乏EMS認(rèn)知、性別、既往有心絞痛或糖尿病史患者、患者經(jīng)濟(jì)收入較低或無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村地區(qū)EMS設(shè)施不完善、患者缺乏對(duì)AMI判斷及處理的自信心。針對(duì)以上因素，要加強(qiáng)宣傳教育，大力普及EMS相關(guān)知識(shí)，提高AMI患者對(duì)EMS的應(yīng)用率。一方面，加強(qiáng)AMI患者健康教育，重點(diǎn)教會(huì)患者正確識(shí)別AMI癥狀，同時(shí)著重普及發(fā)病患者院前急救的重要性及意義，讓公眾了解EMS不僅是一種運(yùn)輸工具，更是一種院前診斷與治療的生命線。另一方面，關(guān)愛(ài)女性、糖尿病史AMI患者，督促患者本人及家屬多觀察AMI癥狀，鼓勵(lì)患者及家屬危急時(shí)刻立即呼叫EMS；加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)療政策支持力度及對(duì)心梗患者的社會(huì)關(guān)愛(ài)，呼吁社會(huì)各界對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的AMI患者給予幫助；增加農(nóng)村地區(qū)EMS資源配置。除此之外，加強(qiáng)患者心理認(rèn)知和心理素質(zhì)方面的教育，使患者感知到相應(yīng)疾病或健康問(wèn)題易感性和威脅性，加強(qiáng)患者的健康信念，增強(qiáng)患者對(duì)AMI判斷及處理的自信心，幫助患者克服心理障礙。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。