傷口濕性愈合理論在癌性傷口護(hù)理中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

張 玲,江錦芳

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,廣西 南寧,530021)

癌性傷口是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤浸潤所致的皮膚損傷，可累及周圍組織、血管及淋巴管[1-2]。身體的任何部位均可能產(chǎn)生癌性傷口，最常見的部位是乳房，由于癌性傷口沒有記錄在任何以人口為中心的癌癥登記冊中，所以目前尚無確切的發(fā)生率統(tǒng)計，估計為5%～10%[3]。癌性傷口可首先表現(xiàn)為紅斑狀皮膚斑塊，然后增生結(jié)節(jié)狀生長，可發(fā)展為瘺管或瘺[4]，臨床主要表現(xiàn)為疼痛、惡臭、滲液與出血[5]。癌性傷口易造成患者自我認(rèn)同感低、情緒不穩(wěn)定、軀體功能受限、社會功能受限、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重等負(fù)面影響[1]。而癌性傷口患者的家屬也可能會經(jīng)歷嚴(yán)重的身體和心理痛苦[6-7]。在過去，針對癌性傷口的護(hù)理，主要是運用干性愈合理論，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床工作者和研究者們發(fā)現(xiàn)傷口干性愈合理論存在諸多弊端，隨后提出了傷口濕性愈合理論，傷口濕性愈合理論在癌性傷口的護(hù)理中取得了良好的效果。

1 濕性愈合理論概述

1.1 濕性愈合理論的提出背景

1958年Obland[8]首先發(fā)現(xiàn)完整水皰比破裂水皰的創(chuàng)面愈合速度更快。1962年Winter[9]博士通過動物實驗證實濕性環(huán)境的傷口愈合速度快。這一實驗結(jié)果是濕性愈合理論誕生的基礎(chǔ)。濕性愈合理論即利用不同特性的傷口敷料選用封閉或半封閉的方法保持傷口局部濕潤，溶解痂皮和壞死組織后，促進(jìn)傷口愈合[10]。1963年Hinman[11]通過人體實驗證實了濕性愈合的科學(xué)性。2000年美國食品與藥品管理局在新頒布的創(chuàng)面醫(yī)療用品的行業(yè)指南中特別強調(diào)，保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)的傷口處理方法。

1.2 濕性愈合的作用原理

濕性愈合的作用原理：①濕性環(huán)境有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解：濕性環(huán)境下，壞死組織被水合而釋放纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，這些酶能水解壞死組織，有利于清創(chuàng)。②濕性環(huán)境有利于維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)：研究[12-13]證實，相對低氧的狀態(tài)下，成纖維細(xì)胞生長速度最快，并刺激巨噬細(xì)胞釋放生長因子，使血管形成加速，從而加速肉芽的形成，使傷口愈合時間縮短。③濕性環(huán)境有利于保持傷口恒溫，促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化和移行：細(xì)胞的增殖分化以及酶活性的發(fā)揮均需水作介質(zhì)，因此，濕性環(huán)境能保護(hù)細(xì)胞和酶的活性，使細(xì)胞移行速度加快，有助于傷口的愈合[14]。④濕性環(huán)境下無結(jié)痂形成[15]：濕性環(huán)境能避免新生肉芽組織的再次機械性損傷，保護(hù)創(chuàng)面末梢，減少疼痛。⑤濕性環(huán)境可降低感染幾率：臨床研究[16]證明了無菌濕性愈合敷料對微生物具有阻隔作用。

2 臨床常見的傷口濕性愈合敷料

2.1 理想敷料

隨著創(chuàng)傷修復(fù)理論、組織工程及高分子材料的研究發(fā)展，有研究者提出了理想敷料的概念。理想的傷口敷料首先要能夠作為抵抗病原微生物入侵的屏障，能夠吸收傷口滲出物，以防組織出現(xiàn)化膿性炎癥等并發(fā)癥[17]；其次需要具有水蒸氣透過率以透過流體平衡，避免干燥或滲出物累積，同時還需要能進(jìn)行氣體交換；最重要的是這些敷料應(yīng)該是沒有毒性的，且不會導(dǎo)致患者過敏[18]。

2.2 常見的傷口濕性愈合敷料

在臨床中，應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料，注意隨時評估和調(diào)整，以下介紹幾種常見的傷口濕性愈合敷料。

①傳統(tǒng)紗布敷料：對于高度滲出的傷口，使用帶有松網(wǎng)眼的紗布；對于滲出較少的傷口，則使用帶有密網(wǎng)眼的紗布；更換頻率要足夠高，以控制滲出。②透明薄膜敷料：如3M薄膜等；主要作用是輔助自溶清創(chuàng)、保持再上皮化期無滲液、預(yù)后保護(hù)。③水凝膠敷料：如康樂保清創(chuàng)膠、美清佳、美諾佳等，主要是用于黃色或黑色傷口、肌腱外露傷口。④水膠體敷料：如多愛膚等，能夠調(diào)理傷口、刺激肉芽生長、吸收少量至中量滲液，還能在傷口表面創(chuàng)造出微酸性環(huán)境，抑制細(xì)菌生長，有利于增強白細(xì)胞功能，可用于小到中量滲液的傷口，黃色腐肉和黑色壞死的傷口，也可作為外敷料使用。⑤藻酸鹽敷料：如美即爽等，能夠吸收大量的滲液，消炎止血，促進(jìn)腔道的閉合，適用于填塞寬大的潛行或竇道滲血的傷口。⑥泡沫敷料：能吸收大量滲液，允許氣體交換，維持濕性環(huán)境，適用輕中重度滲出傷口。⑦軟聚硅酮敷料：如美皮康等，能垂直吸收保護(hù)周圍皮膚，使用時應(yīng)考慮將硅膠敷料用作傷口接觸層，以促進(jìn)無創(chuàng)式敷料更換。⑧高滲類敷料：如美鹽等，吸收性好，能消除組織水腫，可整條放入、整條取出。⑨親水性纖維；如愛康膚，具有高吸收性，吸收滲液是自身重量的25倍，形成膠狀特性保持傷口濕潤，可用于少量到大量滲液的傷口、裂開和感染的傷口。⑩銀離子敷料如優(yōu)拓SSD、愛康膚銀等；廣譜抗菌敷料，持續(xù)釋放銀離子，抑制微生物增長，促進(jìn)傷口愈合，促進(jìn)肉芽組織生長，可提供濕性愈合環(huán)境，適用于嚴(yán)重感染傷口。

臨床護(hù)理人員在選擇敷料時的主要原則：無刺激性和不良反應(yīng)；能夠減少更換敷料的次數(shù)；加速傷口愈合，節(jié)省護(hù)理時間、價格便宜；有良好的黏性，活動時不易脫落。

3 濕性愈合理論在臨床癌性傷口護(hù)理中的應(yīng)用

研究[19-23]表明，帶有癌性傷口生活是癌癥患者巨大的挑戰(zhàn)。傷口良好的水合被認(rèn)為是傷口最佳愈合的一個最重要的外部因素[24]，以下臨床研究均能證明濕性愈合理論在臨床癌性傷口的護(hù)理中得到了很好的應(yīng)用。

Nao等[25]與Kalemikerakis等[26]進(jìn)行臨床試驗證實，患者使用含銀泡沫敷料后惡臭明顯減少。劉艷等[27]通過Meta分析也證實了含銀敷料能有效降低臭味產(chǎn)生。歐洲腫瘤護(hù)理學(xué)會也推薦使用銀作為抗菌劑[28]。

Probst等[3]結(jié)合傷口濕性愈合理論處理了帶有惡臭和滲出的癌性傷口4例，4例傷口均明顯好轉(zhuǎn)；其中1名被診斷為B淋巴細(xì)胞瘤的患者，在接受治療時傷口爬滿了蛆，充滿惡臭，臉色蒼白，傷口約12 cm×10 cm，經(jīng)過2個月治療后，患者傷口收縮閉合，不再有蛆爬行。

黃芳芳等[29]運用濕性愈合理論護(hù)理1名胸前劍突下有濃烈腐臭、深度約4 cm、直徑約8 cm的深凹陷圓窩狀破潰的患者，患者左胸前壁至左腋下可見大片約1 cm×1 cm到4 cm×4 cm不等散在破潰伴血性滲出液，顏色為暗褐色，經(jīng)護(hù)理最終傷口沒有擴大，惡臭也得到了控制。

趙靜等[30]護(hù)理的18例體表癌性覃狀潰瘍患者與陳敏[31]護(hù)理的13例乳腺癌癌性傷口的患者，均采用了合適的促進(jìn)傷口濕性愈合的敷料，成功地改善了患者的惡臭、滲液等癥狀。郭洪霞等[32]對22例癌性破潰患者采用濕性愈合敷料，換藥1個月，最終結(jié)果顯示，創(chuàng)面的滲出減少，換藥時間間隔增大。鄧亞萍等[33]選取了11例乳腺癌癌性傷口的患者，應(yīng)用親水性纖維含銀新型敷料愛膚康、泡沫敷料美迪芳進(jìn)行傷口換藥后，滲液癥狀較前顯著減輕，疼痛也明顯緩解，有效控制了癌性傷口的癥狀。

此外，濕性療法聯(lián)合其他的方法，也取得了理想的效果。劉粉玲等[34]運用濕性療法聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)處理癌性傷口，顯著改善了腫瘤患者癌性傷口的治療效果；尤渺寧等[35]對105例乳腺癌癌性傷口的患者采用濕性愈合聯(lián)合化療進(jìn)行管理，最終有72例患者傷口縮小，縮小率達(dá)到68.57%，與之相關(guān)的癌性傷口癥狀都有不同程度的改善。

4 小結(jié)與展望

傷口濕性愈合理論在癌性傷口護(hù)理中的應(yīng)用與發(fā)展，改善了患者的癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，值得在臨床廣泛的推廣。但是，大多數(shù)敷料價格昂貴，給患者造成了一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此期待研發(fā)更加普適的傷口敷料應(yīng)用于臨床。其次，由于護(hù)理人員傷口造口失禁?？谱o(hù)理知識水平不一，不了解濕性愈合的作用機制，在護(hù)理癌性傷口患者的過程中，對于傷口的評估、敷料的選擇等方面存在很大差異，護(hù)理效果也存在很大的差異，因此要加強傷口造口失禁?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。除了癥狀護(hù)理，還應(yīng)注意姑息護(hù)理，在管理癌性傷口患者時，還應(yīng)考慮到患者的心理社會因素，做好患者的心理護(hù)理。