氣管插管全麻術后患者咽喉痛護理的研究進展

覃桂蓮,胡小紅,郭紅波

(廣西科技大學第一附屬醫(yī)院 婦科,廣西 柳州,545002)

術后咽喉痛(POST)是氣管插管全麻術后常見的氣道并發(fā)癥，主要是在氣管插管的操作過程中氣道黏膜受到刺激、損傷而引起，臨床表現(xiàn)為咽喉部紅腫充血、疼痛，伴有聲音嘶啞和咽部異物感，嚴重者可導致慢性咽炎、上呼吸道梗阻和咽喉部肉芽腫的發(fā)生[1]。POST既讓患者感覺不適，又影響患者進食，甚至造成致命的傷害[2]，以致延長患者的住院時間及影響患者的住院滿意度[3]。據(jù)臨床報道，氣管插管全麻手術的患者有30%～70%術后會出現(xiàn)不同程度的POST[4]。隨著全麻在外科手術領域的廣泛應用，POST已成為術后患者重要的主訴之一，如何有效解決POST的問題，是醫(yī)患雙方關注與重視的焦點。因此，本文將近年來現(xiàn)代醫(yī)學及傳統(tǒng)中醫(yī)學對氣管插管全麻術后咽喉痛的護理干預進行綜述，旨在為提高氣管插管全麻術后咽喉痛的治療護理提供參考，以促進患者早日康復，提高患者住院滿意度。

1 POST的現(xiàn)代醫(yī)學護理干預

現(xiàn)代醫(yī)學對POST的護理干預主要包括物理療法、藥物干預、綜合護理干預。

1.1 物理療法

霧化吸入治療是用特制的霧化裝置將藥物分散成微小的微粒或霧滴，吸入并沉積于呼吸道及肺泡中，達到濕化氣道、稀釋痰液、改善患者臨床癥狀的一種治療方法，是目前臨床最常用的緩解POST的護理干預措施。白玲等[5]將200例婦科腹腔鏡氣管插管全麻術后的患者均等分為四組，A組(呋塞米)、B組 (布地奈德)、C組(氨溴索)、D組(生理鹽水，對照組)，在患者拔除氣管導管后，即刻霧化吸入相應的藥物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣管插管術后即刻霧化吸入布地奈德、呋塞米、氨溴索對術后咽喉疼痛、咽部異物感、聲音嘶啞等不適癥狀均有確切的療效。蘇華鳳等[6]對50例經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管的口腔全麻術后患者使用霧化療法，實驗組予布地奈德混懸液1 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL，以10 L/min的高流量氧氣霧化吸入15 min，每天2次，對照組為空白對照，觀察患者術后當天、第1、2、3天咽喉疼痛情況。結(jié)果顯示實驗組術后咽痛控制效果明顯優(yōu)于對照組。代書沁等[7]用利多卡因、地塞米松、糜蛋白酶聯(lián)合對55例甲狀腺全麻術后患者進行霧化吸入干預，觀察患者術后 VDS 評分和術后24 h咽部異物感評價，結(jié)果顯示患者術后咽痛及咽部異物感顯著降低。劉斌等[8]對全麻下口腔頜面外科術后的20例患者使用bFGF 35000 IU+生理鹽水20 mL進行霧化干預，1次/d，每次20 min/次，連續(xù)干預3 d，記錄患者術后12 h咽痛發(fā)生情況及咽痛(吞咽時)12 h、24 h、48 h、72 h視覺模擬評分(VAS)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)bFGF霧化吸入能有效降低口腔頜面外科氣管插管全麻術后咽痛的發(fā)生率及咽痛程度。

1.2 藥物干預

目前臨床上干預POST的常用藥物大致有局麻藥、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素等，常用的給藥方式多為局部用藥和靜脈用藥。

1.2.1 局部用藥：丁卡因是一種快速、強效的常用黏膜表面麻醉劑，對呼吸道黏膜有一定的保護作用，可明顯減少呼吸道癥狀的發(fā)生。在氣管插管前將丁卡因膠漿涂于氣管導管套囊部，可減少氣管插管過程中對氣道的刺激，從而減輕拔管后聲嘶、咽喉痛的癥狀[9]。但本藥不良反應明顯，可致過敏反應甚至過敏性休克的發(fā)生。氯胺酮主要是通過阻斷脊髓網(wǎng)狀結(jié)構束對痛覺的傳入信號，達到鎮(zhèn)痛作用，臨床上通常采用喉部噴霧和漱口兩種方式防治POST。鄭建字[10]將240例全麻患者隨機均分為實驗組和對照組，實驗組采用氯胺酮復合倍他米松噴喉，對照組采用生理鹽水噴喉，結(jié)果顯示，實驗組在拔管后不同時間點的疼痛嚴重程度、疼痛發(fā)生率29.16%(對照組54.17%)，咳嗽發(fā)生率30.00%(對照組55.83%)均低于對照組。也有研究表明，在氣管插管全麻術前后使用氯胺酮漱口可有效預防POST的發(fā)生[11]。

1.2.2 靜脈用藥：靜脈注射鹽酸利多卡因可抑制腦干或呼吸道神經(jīng)肽的釋放，降低呼吸道神經(jīng)纖維的興奮性，有防治POST的作用[12]。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)是一類不含有甾體結(jié)構的抗炎藥，其通過抑制前列腺素的合成，減輕創(chuàng)傷部位的炎癥反應和組織水腫，減少疼痛反應向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，達到消炎止痛的作用。劉曉榮等[13]于氣管插管后將帕瑞昔布鈉聯(lián)合氫化潑尼松靜脈注射，觀察記錄拔管后1 h、6 h、12 h、24 h POST的發(fā)生率及嚴重程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉聯(lián)合氫化潑尼松能有效降低POST的發(fā)生率及嚴重程度,且安全性高。糖皮質(zhì)激素可通過抑制毛細血管的擴張及白細胞的浸潤和吞噬，減輕滲出和水腫，起到抗炎和止痛的作用[14-16]。有研究[16]表明，預防性的使用地塞米松可使氣管插管拔管后1h內(nèi) POST的發(fā)生率降低30%，有效性達60%。使用糖皮質(zhì)激素雖然可減少POST的嚴重程度，但同時也抑制了患者的自身免疫系統(tǒng)功能，增加并發(fā)癥的發(fā)生[17]。右美托咪定是a2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感神經(jīng)活性的作用。有研究顯示，術中靜脈滴注小劑量的右美托咪定[18]，手術結(jié)束前30 min，給予0.6 ug/kg的右美托咪啶靜脈泵入[19]，可有效防治POST。

1.3 綜合護理干預

綜合護理是以護理程序為核心，將護理程序系統(tǒng)化，以確保護理質(zhì)量。李妮[20]將氣管插管全麻術后的80例患者隨機均分為實驗組和對照組，實驗組患者在常規(guī)護理的基礎上采取綜合護理干預措施:術前指導患者取半臥位的呼吸訓練，進入手術室后護士指導其用口泰漱口液15 mL×3次含漱和口腔振動鼓漱，氣管插管前30 min予預防性霧化吸入；對照組患者行常規(guī)護理。研究結(jié)果顯示，術后24 h實驗組咽喉痛(P<0.05)及聲音嘶啞(P<0.05)人數(shù)顯著少于對照組，證實綜合護理干預對于術后咽喉疼痛及聲音嘶啞具有一定的預防效果。陳麗菁等[21]采用集束化護理預防咽喉部疼痛：氣管插管前予霧化吸入15 mg氨溴索+10 mL生理鹽水，氣管導管前端涂抹適量的利多卡因凝膠,拔管前吸入純氧2～5 min，拔管后予氧流量4～5 L/min的面罩供氧，術后早期飲水，霧化吸入15 mg氨溴索+10 mL生理鹽水，2次/d。研究結(jié)果顯示，集束化護理對氣管插管術后咽喉部疼痛發(fā)生率、腫脹程度、疼痛評分均能有效降低。郭敏等[22]將60例氣管插管全麻術后患者隨機均分為對照組和實驗組,對照組予預見性護理及生理鹽水干預，觀察組給予預見性護理聯(lián)合甘草流浸膏口服：入院即日予呼吸、咳嗽訓練等，術前2天(睡前、餐前后)給予益口液30 mL漱口，術日麻醉誘導前20 min給予甘草流浸膏5 mL口服并在口腔內(nèi)保留分鐘后咽下，術畢拔管后予甘草流浸膏5 mL溫水化開后服用，3次/d，觀察患者術后 1 h、6 h、24 h咽喉痛的發(fā)生率及嚴重程度，研究結(jié)果顯示，觀察組預防有效率為93.3%，優(yōu)于對照組的80.0%。可見預見性護理聯(lián)合甘草流浸膏口服，能有效減少術后咽喉痛的發(fā)生，減輕POST的癥狀，預防效果理想。曹芳敏等[23]對氣管插管全麻后咽喉部不適患者實施辯證護理，包括情志護理、膳食指導、疼痛護理(穴位按摩、艾灸干預、音樂療法、放松療法及運動療法等)，研究表明可有效緩解患者疼痛感，加快術后康復。倪益益等[24]對神經(jīng)外科全麻術后的患者在清醒狀態(tài)下早期即給予飲水，每30 min飲水5 mL,6 h后如無嘔吐按需適量飲水，觀察患者術后清醒1 h、2 h、6 h、12 h、24 h咽喉黏膜紅腫、疼痛發(fā)生率及分級程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者清醒后早期飲水可促進唾液分泌，緩解口渴癥狀，有效減輕咽喉黏膜紅腫及疼痛感,提高術后的舒適度，滿足患者人性化護理的需求。

2 POST的傳統(tǒng)中醫(yī)學護理干預

2.1 針刺

關于咽喉疾病治療，針刺治療《內(nèi)經(jīng)》中有記載，針刺為主要治法。針刺鎮(zhèn)痛是一種特色中醫(yī)療法,通過舒筋活絡、平和陰陽等達到活血化瘀、止痛消腫的作用。咽喉是經(jīng)脈循行交會之處，取大椎、合谷、少商、商陽等穴位點刺放血，可通經(jīng)活絡、消腫止痛，對咽喉腫痛有較好的療效[25]。有研究表明，針刺穴位不但能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,還可以增加刺激部位組織的血流量，改善局部微循環(huán)[26]；針刺還可以通過增加腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)(腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)、5-羥色胺、乙酰膽堿)，減少拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)(多巴胺、去甲腎上腺素)，達到鎮(zhèn)痛效應[27]。

2.2 穴位貼敷

劉竹英等[28]對100例氣管插管全麻術后咽痛患者使用以菜萸粉、薄荷粉為主藥配制的潤喉止痛膏，貼敷于天突、內(nèi)關、涌泉等穴位，1次/d，持續(xù)3 d，取得滿意療效。牛彩麗等[29]在霧化吸入基礎上加用紅外線貼貼敷天突穴治療POST，每次貼敷4 h，1次/d。結(jié)果顯示，患者術后48 h、72 h疼痛視覺模擬量表(VAS)評分及伯格曼舒適度量表(BCS)評分明顯改善，證實天突穴貼敷紅外線貼對POST有治療意義。

2.3 中成藥使用

甘草為多年生草本植物，其內(nèi)一些成分具有抗炎和鎮(zhèn)咳作用。Honarmand等[30]研究表明,術前含漱甘草漱口液對預防拔管后咽喉痛和咳嗽最有效。麻睿駿等[31]于麻醉前30 min給予患者舌下含化甘草片，入手術室前清水漱口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預防性舌下含化甘草片對術后咽喉痛的發(fā)生和疼痛程度有減輕作用。李文娟等[32]用甘草流浸膏在患者麻醉誘導前30分鐘予口服5 ml，拔管后6 h予5 ml溫水化開后含服，每日3 次，預防POST有效率達 92.0%。梁家柱等[33]對椎前路手術后咽痛患者使用清咽滴丸含服，每次5丸，每天2次，可有效改善咽痛癥狀。

2.4 中藥煎劑口服

譚惠蓮等[34]對氣管插管全麻腹腔鏡下行全子宮切除手術的50例患者，于術后6 h開始服用30%的羅漢果煎劑，30～50 mL/次，3次/d，共服用48 h。分別于術后2 h、12 h、24 h、48 h對患者進行咽痛、聲嘶程度評分。結(jié)果證實羅漢果煎劑能有效減輕氣管插管全麻術后咽喉疼痛、咳嗽咳痰、聲音嘶啞等咽部不適癥狀，且無不良反應發(fā)生。

3 小結(jié)

POST目前已成為影響術后醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護理滿意度的主要指標之一[35]。選擇合適氣管導管、輕柔、規(guī)范的插拔管及吸痰操作、嚴密監(jiān)測氣管導管套囊壓力等可降低POST的發(fā)生。目前常規(guī)使用的藥物靜脈注射和霧化吸入治療雖然可有效緩解POST，但同時也給患者帶來了一些不良反應，靜脈給藥方式存在較大副作用,如血壓升高、血糖升高、真菌感染、胃黏膜損傷等，而霧化吸入易誘發(fā)嗆咳無疑增加了患者切口疼痛，影響患者術后康復。傳統(tǒng)的中醫(yī)干預既能有效緩解患者的咽痛不適，又可減少患者使用鎮(zhèn)痛藥、激素、霧化治療等副作用，且中藥價格低廉、實用性強。因此對中醫(yī)外治法在POST 患者的應用方面進行研究探討，是臨床工作者今后應該研究的重點。