1例重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征患者的護理

秦春玲

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 產(chǎn)科,廣西 貴港,537100)

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，是母嬰發(fā)病和死亡率的主要原因，發(fā)病率為5%～12%[1]。在欠發(fā)達地區(qū)更為常見[2]。該組病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期。HELLP綜合征[3]是重度子癇前期的并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高和血小板降低為主要表現(xiàn)。HELLP綜合征在重度子癇前期中發(fā)病率為10%～20%，在所有妊娠婦女中發(fā)病率為0.1%～0.8%[4]。HELLP綜合征多在孕晚期至產(chǎn)后發(fā)病，對母嬰健康造成了嚴重的威脅，是孕婦圍產(chǎn)期死亡的重要原因之一。因此有學者[5]建議在妊娠34周后立即終止妊娠，如果擔心母嬰狀況應更早終止。醫(yī)院6月收治1例重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征的患者，經(jīng)治療和護理后，安全出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者女，33歲，因“停經(jīng)34+2周，發(fā)現(xiàn)血壓高2天”入院。入院前2 d自覺頭暈、頭痛，測血壓未見異常。入院前1 d仍自覺頭痛，測血壓154/110 mmHg，血常規(guī)提示血小板(PLT) 40×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶262.3 U/L，胎動正常，無眼花、腹瀉、尿頻、尿急、血尿等癥狀。給予地塞米松促進肺成熟，硫酸鎂解痙等處理。

患者病情加重，于2020年6月12日4點19分轉(zhuǎn)入本院治療。入院時體溫36.5 ℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓152/102 mm Hg。腹部隆起如孕周，下腹未觸及宮縮，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，雙下肢水腫，腸鳴音正常，心肺正常。專科檢查：宮高30 cm，腹圍107 cm，未入盆，頭位，胎心音132次/min，骨盆外測量25-28-20-8.5 cm。B超提示宮內(nèi)妊娠，單活胎，頭位。臍帶繞頸一圈，羊水偏少，羊水指數(shù)為7.6 cm。胎兒心率146 次/min，心率整齊，臍動脈血流：RI0.6，S/D2.5。

入院后完善相關(guān)實驗室檢查，血型：B型，Rh陽性；甲胎蛋白152.8 ng/mL，肌酐112μmol/L，超敏C-反應蛋白98.6 mg/L，總膽紅素25.5μmol/L，直接膽紅素11.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1 755 U/L，血小板41×109個/L，凝血功能、乙肝三對等檢查未見明顯異常。尿蛋白(++++)。頭顱CT提示：兩側(cè)額頂葉皮層下區(qū)腔隙性缺血灶，左頂葉部分腦溝內(nèi)少許鑄形高密度影，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。頭顱RI：兩側(cè)大腦半球皮層區(qū)、兩側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)多發(fā)異常信號灶，結(jié)合病史，提示可逆性后部腦白質(zhì)綜合征。腹部彩超提示：右腎輕度積水并右側(cè)輸尿管上段擴張。脂肪肝聲像圖、膽囊、脾、右腎未見異常。頭顱CTA提示：兩側(cè)大腦半球皮層區(qū)、兩側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)稍低密度影，結(jié)合MRI及病史考慮可逆性后部腦白質(zhì)綜合征。

入院后診斷為①HELLP綜合征；②妊娠期高血壓—重度子癇前期；③瘢痕子宮；④孕3產(chǎn)2孕34+2周；⑤頭位。入院后給予冰凍血漿、地塞米松磷酸鈉、鹽酸拉貝洛爾、頭孢唑林鈉、心電監(jiān)護、吸氧等處理，經(jīng)討論于2020年6月12日19:21行盆腔粘連松解術(shù)+子宮下段剖宮產(chǎn)+輸卵管結(jié)扎，取出一活男嬰，體質(zhì)量2 200 g，斷臍后交新生兒科醫(yī)生及助產(chǎn)士處理。1min Apgar評分為2分，5 min Apgar評分為4分，10 min Apgar評分為7分。胎盤娩出后見活動性出血，子宮收縮不佳，給予子宮肌層注射卡前列素氨丁三醇250μg，宮縮好轉(zhuǎn)，宮腔無明顯活動性出血。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血250Ml,生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安全返回病房。術(shù)后給予頭孢唑林鈉、縮宮素、硝苯地平、穴位貼敷、雷火灸、微波治療等處理。

6月18日，復測C-反應蛋白54.38 mg/L，血小板170×109/L。頭顱CTA提示兩側(cè)大腦半球皮層區(qū)、兩側(cè)基底節(jié)-發(fā)射冠區(qū)稍低密度影，結(jié)合MR及病史考慮可逆性后腦部腦白質(zhì)綜合征，其余未見異常?；颊呱w征平穩(wěn)，無自覺不適，但血壓偏高，改用硝苯地平緩釋片控制血壓，患者及家屬要求出院，給予辦理出院。囑其到心血管內(nèi)科進一步控制血壓。

2 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 一般護理：醫(yī)護人員向患者及家屬介紹病室環(huán)境。將患者安置在單人房，溫濕度適宜，避免聲、光刺激，限制探視人數(shù)，專人陪護。指導孕婦左側(cè)臥位，翻身、起身、站立應動作緩慢，頭暈頭痛時要暫緩行動，以防跌倒摔傷。拉好床擋，防止患者出現(xiàn)抽搐受傷，囑患者家屬有特殊情況及時告知醫(yī)生護士?；颊咧w水腫，應保持皮膚及床單的清潔干燥，避免對皮膚造成刺激及損傷，囑患者要勤翻身，預防壓瘡。

囑患者禁食禁飲，做好術(shù)前準備。

遵醫(yī)囑持續(xù)監(jiān)測觀察患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每30 min記錄1次。給予患者氧氣吸入，重視患者的口述，如頭暈、頭痛、視物模糊等，便于早期識別病情的發(fā)生發(fā)展。準確記錄孕婦24 h出入量，觀察患者尿液顏色，有無出血情況，有異常及時通知醫(yī)生。在床旁備好急救物品，以便在出現(xiàn)突發(fā)狀況時能夠及時處理。

3.1.2 ?？谱o理：注意觀察孕婦實驗室結(jié)果，特別是血小板計數(shù)、24 h尿蛋白定量、肝腎功能等，并及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行處理。教會孕婦數(shù)胎動，并注意胎動變化，做好記錄。注意觀察有無宮縮、產(chǎn)兆及胎盤早剝的征兆，每3 h聽診胎心1次，必要時做胎心監(jiān)護。

3.1.3 血小板減少的護理：囑患者以臥床休息為主，減少不必要的損傷。保持皮膚清潔，忌用酒精、肥皂水等刺激的液體清潔皮膚，不要去抓撓皮膚。靜脈穿刺采用留置針，避免反復穿刺，造成多次損害，拔針后延長按壓時間，防止皮下出血或血腫。囑患者注意觀察有無皮膚出血及消化道出血情況(皮膚瘀點瘀斑、鼻腔出血、黑便等)，若有異常及時告知醫(yī)護人員。及時巡視病房。

3.1.4 用藥護理：在運用硫酸鎂輸液解痙時注意調(diào)節(jié)滴速，并告訴患者及家屬不可隨意調(diào)節(jié)，在用藥過程中注意患者的膝反射、呼吸、尿量、血鎂濃度。急救車中備好10%葡萄糖酸鈣解毒藥。糖皮質(zhì)激素不僅可以促進胎兒肺成熟還可促進血小板生成，增加毛細血管抵抗力，降低血管通透性，減少出血，對肝功能也有一定的改善作用[6,7]。遵醫(yī)囑使用地塞米松磷酸鈉注射液肌注(2 mg×3)。口服鹽酸拉貝洛爾片降壓( 2片/次，50 mg/片)，密切觀察用藥反應，并將用藥后效果及時通知醫(yī)生，以便進行下一步處理。

3.1.5 輸血護理：血小板是HEELP綜合征患者最常用的血液制品[8]。Travnikova等[9]表示，HELLP綜合征患者若實驗室結(jié)果中，凝血障礙、血小板減少和伴有血細胞存在的微血管病理性溶血性貧血的標志物占主導地位，此類患者則需要血漿置換。該患者血小板下降，遵醫(yī)囑輸入B+血型冰凍血漿300 mL，給予補充凝血因子治療。操作前做好查對工作，在輸入血漿制品前、輸入血漿制品30 min及輸注完后，注意觀察生命體征情況及有無輸血不良反應。

3.1.6 心理護理：由于孕婦孕周為34周，不僅擔心疾病對自身及胎兒造成影響，還擔心胎兒早產(chǎn)適應能力差，存活率低等。在患者在病房安頓好后醫(yī)生對其進行了問診，同時告訴了患者相關(guān)疾病的知識及目前主要的治療方案，患者及家屬表示理解，焦慮情緒有所緩解。當班護士在做護理操作前及時跟孕婦溝通，取得配合及理解，在監(jiān)測生命體征及胎心后，告訴患者結(jié)果，使孕婦安心和放心，對孕婦提出的問題及時解答，并鼓勵孕婦及家屬，幫助其樹立信心。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理 ：病房保持安靜，溫濕度適宜，避免聲光刺激。術(shù)后6 h去枕平臥，禁食禁飲，待肛管排氣后才從流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食，以高蛋白低脂肪的飲食為主。6 h后去除腹部沙袋，可墊枕、翻身，在床上稍微活動，防止靜脈血栓的發(fā)生。HELLP綜合征產(chǎn)后患者伴腎功能衰竭及肺水腫的風險較高[10]，應嚴密觀察患者意識、呼吸、心率、血壓、尿量、體溫等變化情況，持續(xù)心電監(jiān)護12 h，每小時記錄1次，重視患者的主訴，如頭暈、頭痛、視物模糊等。12 h后繼續(xù)監(jiān)測血壓、心率，每6 h記錄1次。監(jiān)測24 h尿量至尿管拔出。

3.2.2 ?？谱o理 ：遵醫(yī)囑做好患者的會陰護理，每班按壓子宮，觀察宮底高度及宮縮情況。注意觀察出血量、顏色、性狀、氣味等情況，并告訴患者若有出血量增加或不適的情況及時告知醫(yī)護人員。告訴患者留置管道及其作用，避免意外拔管。注意觀察患者傷口有無紅腫，滲出。傷口敷料浸濕及時通知醫(yī)生更換。指導患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，特別是保持會陰部皮膚的清潔，以免發(fā)生感染。并做好會陰沖洗。術(shù)后第2天患者一般情況尚可，遵醫(yī)囑拔出尿管，囑患者多飲水，促進自主排尿。待患者精神好轉(zhuǎn)，指導患者掌握正確的喂奶姿勢及擠奶方法。

3.2.3 用藥護理：患者術(shù)后抵抗力較差，且多為臥床休息，產(chǎn)后惡露易集聚陰道及宮腔，造成上行感染，遵醫(yī)囑給予頭孢唑林鈉抗感染治療，在使用過程中注意抗生素的不良反應，如過敏、胃腸道反應等。并遵醫(yī)囑給予縮宮素促進子宮收縮，并注意觀察宮縮及出血情況，及時報告醫(yī)生?；颊咝g(shù)后血壓控制尚可，遵醫(yī)囑使用硫酸鎂解痙，并繼續(xù)用拉貝洛爾控制血壓，注意觀察血壓情況及重視患者主訴。術(shù)后第二天，患者血壓控制尚可，遵醫(yī)囑停用硫酸鎂，繼續(xù)用拉貝洛爾控制血壓，縮宮素促進子宮收縮，停用抗生素。在使用雷火灸治療時，要積極預防燙傷，注意觀察患者皮膚反應，以免過敏。穴位注射時延長按壓時間，注意觀察有無出血。

3.2.4 心理護理：因為母嬰分離，產(chǎn)婦及家屬表現(xiàn)出擔心和不安。待患者精神好轉(zhuǎn)后，與其進行了溝通，了解產(chǎn)婦擔心與疑問。向產(chǎn)婦講解了新生兒患病的原因及治療的必要性，同時告訴患者醫(yī)院類似患兒的預后，減輕焦慮及不安，同時告訴產(chǎn)婦新生兒科探視規(guī)則，可隨時去了解新生兒的情況。鼓勵患者家屬多陪伴產(chǎn)婦，從情感上關(guān)懷、支持產(chǎn)婦，消除產(chǎn)婦心理負擔。在日常護理過程中，醫(yī)護人員應加強與患者及家屬的溝通，了解其需求，從語言和行動上給予他們支持和關(guān)懷。

3.2.5 出院宣教：告訴患者到心血管內(nèi)科及神經(jīng)外科進行進一步的診治。出院后繼續(xù)監(jiān)測血壓，若有異常及時就診。出院后42 d至產(chǎn)科門診復診。鼓勵產(chǎn)婦積極進行母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)后3個月避免性生活。

3 討論

HELLP綜合征在臨床中發(fā)病率雖然不高，但一旦發(fā)生將對母嬰健康構(gòu)成嚴重的威脅。因此在臨床工作中對HELLP綜合征進行早期識別和干預有助于降低孕產(chǎn)婦死亡風險。要做到早期識別，孕期的產(chǎn)檢就顯得尤為重要。該患者未進行規(guī)律產(chǎn)檢，導致其未能得到及時的處理，剖宮產(chǎn)后新生兒重度窒息。因此醫(yī)護人員應加強孕婦的健康教育，告訴孕婦按時產(chǎn)檢的重要性。章彩萍等[11]研究中指出，高齡產(chǎn)婦、早發(fā)性子癇前期是重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征的危險因素。規(guī)律產(chǎn)檢是重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征的保護因素。因此針對高齡及早發(fā)性子癇前期的患者更應重視產(chǎn)檢。國外的一項研究[12]中顯示，慢性高血壓、多胎妊娠、體重指數(shù)≥30 kg/m、早產(chǎn)兒、先兆子癇的病史皆是HELLP綜合征的危險因素，針對這些孕婦，應重點關(guān)注和追蹤。

在國外的一項隊列研究[5]中表明，針對HELLP綜合征孕婦懷孕34周應立即終止妊娠，針對妊娠<34周的孕婦應根據(jù)疾病進展?jié)摿M行處理。目前唯一得到公認的是妊娠滿34周后立即終止妊娠，繼續(xù)妊娠可能導致胎盤早破、死胎、孕婦肺水腫、產(chǎn)后出血等不良后果。因此在該病人入院后及時進行了剖宮產(chǎn)，以盡力保證母嬰的安全。

HELLP綜合征患者除了擔心疾病對自身和胎兒的影響，胎兒娩出后還面臨著母嬰分離的情況,產(chǎn)婦失去母親角色更容易處于焦慮狀態(tài)。我們應重視此類患者的心理需求。有效的心理干預不僅可以緩解患者產(chǎn)后焦慮、提高產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，而且還有利于身體康復[13]。針對此類患者我們應讓其了解早產(chǎn)的發(fā)生并非她的過錯，減輕產(chǎn)婦的負疚感。在平時護理過程中多主動與患者溝通，建立信任的關(guān)系，及時給予支持和鼓勵。同時讓產(chǎn)婦家屬多陪伴安慰患者，使其以良好的心態(tài)承擔早產(chǎn)兒母親的角色。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。