護理人員安寧療護的認(rèn)知及相關(guān)培訓(xùn)現(xiàn)狀的研究進展

朱艷華,靳永萍,王培席,韓金錢,崔璨璨,杜 樺

(1.河南大學(xué)護理與健康學(xué)院,河南 開封,475004;2.河南省開封市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室,河南 開封,475000)

在人口老齡化趨勢的推動下，我國目前逐漸形成了以慢性病為主的疾病譜[1]。隨著生活方式的改變，人們也越來越注重生命的質(zhì)量，而安寧療護的主要目標(biāo)就是為臨終患者及家屬實現(xiàn)最好的生命質(zhì)量[2]。安寧療護也被稱為臨終關(guān)懷、姑息治療等，是指當(dāng)臨終患者對治愈性藥物無反應(yīng)時，為提高其死亡質(zhì)量，使其在臨終時獲取尊嚴(yán)和安詳，而提供的生理、心理、社會等的全方位照護[3]。WHO的調(diào)查顯示，全球每年所需安寧療護的臨終患者約有4 000萬例，但獲得安寧療護的患者僅有14%[4]。護理人員作為執(zhí)行安寧療護的主要成員，參與安寧療護的全過程，為了提供優(yōu)質(zhì)的安寧療護服務(wù)，需要正確理解安寧療護的理念，掌握安寧療護的理論知識[5]。國內(nèi)安寧療護的發(fā)展起步較晚，關(guān)于安寧療護的專業(yè)培訓(xùn)依然比較緊缺，培訓(xùn)體系尚未健全。因此，本文旨在通過綜述國內(nèi)護理人員對安寧療護的認(rèn)知及相關(guān)培訓(xùn)的研究進展，以期為制定更為完善和全面的安寧療護培訓(xùn)體系和提高國內(nèi)護理人員安寧療護的服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 安寧療護知識體系的起步及發(fā)展

1997年，美國護理學(xué)院協(xié)會(AACN)制定了在本科護理教育中增加臨終關(guān)懷的指導(dǎo)方針，概述了本科生的臨終護理能力[6]。經(jīng)過各方的努力，在2000年，由美國希望之城護理研究與教育中心和美國護理學(xué)院協(xié)會合作建立了“臨終護理教育聯(lián)盟核心課程(ELNEC-Core)”，旨在教育專業(yè)醫(yī)護人員滿足臨終患者和臨終過程的特殊需要[7]。ELNEC-core包括8 個模塊：安寧療護簡介、疼痛管理、癥狀管理、倫理問題、文化和精神問題考量、溝通、失落、悲傷與喪親和瀕死期，為本科護生、繼續(xù)教育工作者以及員工發(fā)展教育工作者提供了相關(guān)的護理教育[8]。

隨著ELNEC的推廣和應(yīng)用，其被翻譯成不同語言的版本并逐漸發(fā)展成了9個課程：核心課程、兒童安寧療護、危重護理、老年、國際、退伍軍人、退伍軍人/危重護理、公立醫(yī)院和高級實踐注冊護士[9]，進一步健全了安寧療護的體系，豐富和擴充了其內(nèi)容。ELNEC 取得的巨大進步使其首先被推廣至發(fā)達國家：澳洲、加拿大、德國、日本、新加坡等，并于2015年首次在中國北京進行展示[10]。然而，受傳統(tǒng)、文化、信仰等的影響，ELNEC在各國進行培訓(xùn)時必須要考慮各國之間在死亡與臨終的過程中文化差異巨大，ELNEC-core八個模塊中一個是完全基于文化考慮，而另外七個模塊也包括了文化概念，而且ELNEC團隊在國際課程中設(shè)置了文化能力護理的實踐標(biāo)準(zhǔn)[11]。

目前在發(fā)達國家，安寧療護已經(jīng)得到很好的推廣和應(yīng)用，但在發(fā)展中國家受經(jīng)濟、文化等的影響發(fā)展較為遲緩，醫(yī)護人員對其認(rèn)知和相關(guān)培訓(xùn)還有待進一步提高。

2 國內(nèi)護理人員對于安寧療護的認(rèn)知現(xiàn)狀

2.1 護理人員安寧療護的知識

目前國內(nèi)對于安寧療護的實施和推廣與國外相比還有一定差距，美國、加拿大等歐美國家安寧療護的發(fā)展均起步較早，而且有一系列完善的照護體系、專業(yè)培訓(xùn)體系及認(rèn)證體系，有相對專業(yè)的安寧療護團隊且對安寧療護知識有充分的了解。相比較而言，國內(nèi)護士對于安寧療護知識的了解情況整體缺乏。黃鈺清等[12]運用自行編制的包含安寧療護知識和態(tài)度的安寧療護認(rèn)知情況調(diào)查問卷，對63名腫瘤科護士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)得分較差者36人，及格者22人，良好者5人，顯示腫瘤科護士的安寧療護知識的總評分普遍處于較差水平，尤其是靈性療護方面得分最低。諸海燕等[13]對社區(qū)護士安寧療護相關(guān)知識的調(diào)查顯示普遍偏低，特別是靈性照護方面。而國外也有類似的研究，O’Brien等[14]通過質(zhì)性研究顯示，部分護士在靈性照護方面依然有所缺乏，應(yīng)加強靈性照護知識的培訓(xùn)，有利于醫(yī)護人員可以更好的評估、探索和滿足患者的精神需求。我國護理人員對安寧療護文化和精神問題知識、倫理問題知識、溝通交流知識、失落悲傷、沮喪及瀕死期護理知識的認(rèn)知情況都處于較低的水平，患者沒有在安寧療護中得到舒適而理想的照護[5]?；鶎俞t(yī)院的護理人員在靈性照護及溝通交流方面表現(xiàn)很不理想，不僅缺乏與臨終患者及家屬進行及時舒適溝通的能力，甚至與姑息專家也無法進行有效的溝通[15]，進而影響到安寧療護的服務(wù)質(zhì)量。Anderson等[16]的研究顯示有效的溝通可以幫助醫(yī)護人員了解家屬的觀點并實施策略以謀求在實踐中增進理解和協(xié)作決策，并提出開展專業(yè)的安寧療護相關(guān)知識的培訓(xùn)十分必要。

國外安寧療護知識的來源較為豐富且系統(tǒng)化。Kaye等[17]研究了來自美國3個州71所社區(qū)安寧護理機構(gòu)的551名護士關(guān)于臨終護理的培訓(xùn)途徑，其中主要來源于ELNEC國際培訓(xùn)項目(65.5%)，其次是在職培訓(xùn)(23.6%),以及網(wǎng)絡(luò)在線培訓(xùn)(9.1%)、學(xué)校教育(3.6%)等。目前，國內(nèi)絕大多數(shù)護士都沒有接受過學(xué)校教育或?qū)I(yè)的安寧護理培訓(xùn)。馮小君等[18]的研究中顯示，護士安寧療護知識主要來源于課堂教學(xué)、醫(yī)生或其他護理人員等，資源相當(dāng)局限?；趪鴥?nèi)安寧療護專業(yè)發(fā)展的必然趨勢及嚴(yán)峻形式，安寧療護的培訓(xùn)需求迫切需要得到解決。

2.2 護理人員對安寧療護的態(tài)度

雖然國內(nèi)大部分護理人員安寧療護的知識水平偏低，但是對安寧療護的接受度較高，認(rèn)為醫(yī)院有必要對臨終患者實施安寧療護，對安寧療護持肯定積極的態(tài)度。據(jù)于靜等[19]對山西省6所三級甲等醫(yī)院腫瘤科護士的調(diào)查顯示，腫瘤科護士的安寧療護態(tài)度較為積極，在照護態(tài)度得分中較高，表明大多數(shù)人對待死亡是比較理性的，且在醫(yī)護人員愿意掌握臨終關(guān)懷的相關(guān)知識和技能以及有責(zé)任幫助臨終患者應(yīng)對死亡等方面的得分也較高，說明醫(yī)護人員不忘初心，勇于承擔(dān)責(zé)任，敬畏生命，幫助臨終患者科學(xué)的看待死亡。這與國外的研究結(jié)果較為類似，Jeong等[20]采用meta分析的方法對147篇關(guān)于姑息照護和安寧療護的文章進行綜合分析，得出結(jié)論為大多數(shù)護士和實習(xí)生都展示了積極的安寧療護態(tài)度，認(rèn)為護理臨終患者的態(tài)度會影響到護士的護理能力以及與患者、家屬的溝通能力。

但是也有少數(shù)文獻顯示：護士對安寧療護的積極性不高，態(tài)度淡漠。王麗梅等[21]對石家莊地區(qū)426名醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示在不同性別、年齡、工作年限、職稱、婚姻狀況等之間有差異，醫(yī)護人員中不認(rèn)同安寧療護的有50.5%；在性別方面，女性認(rèn)同率低于男性；且年齡在30歲以下、工作4年及以下、中級職稱及以下、未婚者對安寧療護持否定態(tài)度的較高。受傳統(tǒng)思想、文化水平、宗教信仰等影響，多數(shù)人在理論上是接受安寧療護的，但是要將安寧療護全面普及還有一定的難度。

3 影響護理人員對安寧療護認(rèn)知的因素

據(jù)邱艷茹等[5]的研究顯示，護理人員對安寧療護認(rèn)知的影響因素包括年齡、職稱、學(xué)歷、工作環(huán)境或所在科室、家中是否有重病患者以及宗教信仰等幾個方面，這與岳菁華等[22]關(guān)于護士對安寧護理認(rèn)知的研究相似。

隨著年齡與工作年限的增長，護士對安寧護理認(rèn)知逐漸增加。Wilson等[23]對愛爾蘭農(nóng)村地區(qū)61名護士進行安寧療護知識和態(tài)度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡和工齡是顯著影響因素，高年資護士在理論和實踐方面較低年資護士有更豐富的經(jīng)驗。宋宇娟等[24]對不同等級醫(yī)院的396名護士研究顯示所有職稱中主管護師的安寧療護知識掌握情況最好，照護態(tài)度也較積極，并且安寧療護知識總體評分與態(tài)度評分呈正相關(guān)。這與邱艷茹等[5]、Dimoula等[25]的研究一致，認(rèn)為安寧療護知識水平越高，對臨終護理的態(tài)度也更加積極、開放和支持。職稱越高的護士，其閱歷、臨床經(jīng)驗也越豐富，自身學(xué)歷水平相對較高，理論和基礎(chǔ)知識比較扎實牢固，接觸到的安寧療護相關(guān)培訓(xùn)和會議信息較為前沿，對臨終關(guān)懷的感悟和理解也更深刻[26]。而科室也是影響護士安寧療護認(rèn)知的一個重要因素，陳香芝等[27]對260名護士進行研究發(fā)現(xiàn)，來自腫瘤科、外科的護士安寧療護自我效能水平較高，這與萬佩君[28]的研究結(jié)果類似，腫瘤外科護士在安寧療護知識得分中高于內(nèi)科等其他科室，因腫瘤科護士接觸到的相關(guān)安寧護理知識的培訓(xùn)更多，在疼痛和癥狀控制上有較好的臨床護理經(jīng)驗。Barnett等[29]也提出臨終關(guān)懷護士相比較普通護士對安寧療護的態(tài)度相對積極，自我效能感水平高，應(yīng)對臨終關(guān)懷問題的能力也較高。宋敏敏等[30]研究顯示，家中有重病患者的護理人員的安寧療護知識掌握較好，這與其自身因素和個人傾向有關(guān)，因為他們會推己及人。而情感工作是護理角色的關(guān)鍵組成部分，只有具備充分的情感應(yīng)對才能確保高質(zhì)量的護理服務(wù)[31]。關(guān)于宗教信仰的研究分歧較大，吳茜等[32]對8所養(yǎng)老機構(gòu)任職的206名醫(yī)生、護士、護理員的研究顯示，有宗教信仰的醫(yī)護人員安寧療護知識比較欠缺，與黃鈺清等[12]的研究恰好相反，可能是與前者的研究對象選擇有關(guān)，養(yǎng)老機構(gòu)的護理員所接受的教育程度較低，一些宗教信仰缺乏科學(xué)性并且?guī)в忻孕派?，一定程度上影響了他們對安寧療護的認(rèn)知。

國外學(xué)者提出了除上述之外的相關(guān)影響因素。Henoch等[33]提出關(guān)于過去的死亡經(jīng)歷會影響護士對安寧療護的理解和態(tài)度，以前有照顧絕癥患者經(jīng)驗的人對臨終關(guān)懷的態(tài)度更為積極。而Braun等[34]研究顯示對死亡焦慮和死亡恐懼越大，護士對臨終患者及家人的護理服務(wù)態(tài)度也較差。Bailey等[35]研究認(rèn)為情商水平越高的護士對死亡焦慮和死亡恐懼感較低，對臨終患者的態(tài)度更積極，對安寧療護的認(rèn)知水平也較高。Erdo-Gual等[36]則認(rèn)為是否接受過安寧療護培訓(xùn)是影響護士對安寧療護認(rèn)知的最重要因素，接受過專業(yè)的培訓(xùn)，護士的相關(guān)知識越系統(tǒng)全面，對安寧療護的態(tài)度也就越積極。這與Kumar等[37]的研究類似，認(rèn)為教育和臨床經(jīng)驗會影響護士對姑息治療的知識掌握度、態(tài)度和信念。在O’shea等[38]的研究中對134名護士進行為期6周的ELNEC-core的培訓(xùn)后，護士的安寧療護知識水平顯著提高，其態(tài)度得到了有效改善。

綜合而言，影響護理人員對安寧療護認(rèn)知的因素很多，應(yīng)當(dāng)針對性的開展安寧療護培訓(xùn)，尤其是低年資護士，提高其專業(yè)知識，增強自我效能，加深對安寧療護的了解和認(rèn)同，有助于為臨終患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理。

4 國內(nèi)護理人員的安寧療護培訓(xùn)現(xiàn)狀

據(jù)WHO統(tǒng)計，一個國家對于安寧療護的需求量占總?cè)丝诘?%[39]。早在2002年，WHO已將發(fā)展中國家的癌癥列為優(yōu)先事項，并提出了可以惠及發(fā)展中國家每一位需要安寧療護公民的公共衛(wèi)生戰(zhàn)略[40]。國內(nèi)安寧療護的相關(guān)培訓(xùn)起步較晚，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的正規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容。劉俊娥等[41]于2007年在一項研究中對127名腫瘤科護士進行腫瘤學(xué)的溝通技巧方面的教育和培訓(xùn)，通過此干預(yù)措施，得出的結(jié)果為護士的基本溝通技巧、自我效能及預(yù)期成果信念等持續(xù)顯著改善。可是此次培訓(xùn)沒有進行推廣和應(yīng)用，而且培訓(xùn)內(nèi)容沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，局限性較大。2009年，劉林等[42]運用德爾菲法研究形成了6個模塊69個項目的培訓(xùn)內(nèi)容，代表了在中國安寧療護護士需要了解的核心知識和技能，為國內(nèi)護士建立安寧療護的核心能力提供了基本指導(dǎo)。但安寧療護的教育體系仍然不夠健全，賴偉樹等[43]提出了早期我國安寧療護教育及培訓(xùn)面臨的問題：①缺乏針對護理學(xué)校安寧療護的系統(tǒng)計劃；②現(xiàn)有的教育和培訓(xùn)中缺乏舒適護理、溝通、道德和其他相關(guān)問題；③ 提供在職培訓(xùn)的機構(gòu)數(shù)量有限；④ 缺乏精通安寧療護知識和實踐的教師；⑤當(dāng)前對傳統(tǒng)護理教育模式的過度依賴阻礙了護生的獨創(chuàng)性并延緩了護士的成長。因此，具有文化特異性和多種教學(xué)策略成為安寧療護培訓(xùn)的重要發(fā)展方向，同時應(yīng)培訓(xùn)更多的專業(yè)安寧療護護士，以整合實踐，提高臨終護理質(zhì)量，并且在全國范圍內(nèi)推廣安寧療護的理念，積極開展在職護士的相關(guān)培訓(xùn)。

國內(nèi)從2015年起各地陸續(xù)成立了安寧療護學(xué)組以探討安寧療護人才的培訓(xùn)工作。各級政府及協(xié)會號召并組織有關(guān)安寧療護的培訓(xùn)，培訓(xùn)時間一般3～7 d不等，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括理論授課和臨床實踐兩方面內(nèi)容，之后考試合格者會頒發(fā)結(jié)業(yè)證書。上述培訓(xùn)對我國安寧療護的規(guī)范化發(fā)展具有重要意義，但內(nèi)容仍有欠缺，評價方法較為單一，培訓(xùn)時間短促，不能保證培訓(xùn)效果[44]。由于缺乏規(guī)范化的專科人才、資質(zhì)認(rèn)證、服務(wù)模式等，護理人員安寧療護能力參差不齊，知識來源碎片化和零散化，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)體系[45]，這對安寧療護服務(wù)質(zhì)量有嚴(yán)重影響?；诖?，國家出臺了一系列相關(guān)政策來加強和規(guī)范有關(guān)安寧療護的培訓(xùn)?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016～2020年)》中指出，要加快制定安寧療護人才培養(yǎng)的有關(guān)政策，健全并完善相關(guān)機制，逐步提升安寧療護服務(wù)能力[46]。2018年，國家衛(wèi)健委等聯(lián)合制定了《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，其中明確了將健全和完善安寧療護護理服務(wù)體系作為主要目標(biāo)[47]。同年，中華護理學(xué)會安寧療護專業(yè)委員會成立，圍繞以滿足臨床需求、提高社會對安寧療護認(rèn)知度兩個主線開展工作，努力實現(xiàn)構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三維一體、身心社靈全人照護的安寧療護模式，形成多層次人員的培訓(xùn)體系，并正式開展試點工作[48]。

2019年，湖南省?？谱o理質(zhì)量控制中心開展了為期2個月的安寧療護?？谱o士培訓(xùn)[49]，培訓(xùn)內(nèi)容包括1個月的理論授課和1個月的臨床實踐，每項所需課時均不少于160課時。理論授課形式多樣化包括集中授課、工作坊、情景模擬、角色扮演、分組討論并匯報等，臨床實踐建立了集病房安寧療護、對接社區(qū)安寧照護與居家安寧服務(wù)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”臨床實踐體系。結(jié)業(yè)考核為理論考試和操作考核，最終取得顯著的效果。此次培訓(xùn)是以學(xué)員需求為導(dǎo)向，且培訓(xùn)時間充足，形成了安寧療護?？谱o士培訓(xùn)課程體系初稿，構(gòu)建了系統(tǒng)的培訓(xùn)模式，并且精細化和本土化了?？婆嘤?xùn)。2019年10月，中華護理學(xué)會?？谱o士培訓(xùn)在北京海淀醫(yī)院、四川華西四院、河南省腫瘤醫(yī)院等多地開展，這對我國安寧療護培訓(xùn)體系的完善和具體化是有重要意義的，大大的提高了護士安寧療護的核心能力。

5 小結(jié)

綜上所述，國內(nèi)護理人員對安寧療護的認(rèn)知情況不容樂觀。安寧療護是一種多學(xué)科協(xié)作提供診療護理的模式，國內(nèi)安寧療護專業(yè)隊伍尚未建立，專業(yè)人員缺乏，護理人員對安寧療護知識掌握不足[50]。護士對安寧療護的認(rèn)知程度會影響其臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量。目前，國內(nèi)安寧療護培訓(xùn)體系依然沒有健全和完善，遠遠不能滿足患者和家屬的需求[51]。醫(yī)務(wù)工作者以及教育工作者應(yīng)當(dāng)借鑒國外較為先進的安寧療護理念，結(jié)合國情政策，開展本土化教學(xué)，培養(yǎng)更多的專業(yè)人才，將安寧療護推廣普及到中小城市、農(nóng)村地區(qū)，這將是一項長遠的事業(yè)，需要醫(yī)護人員、政府及社會各方面的共同努力。