信迪利單抗聯(lián)合培門冬酶、安羅替尼治療初治NK/T細(xì)胞淋巴瘤的護(hù)理體會(huì)

陳曉燕,陳曉如,許國(guó)清

(1.中山大學(xué)腫瘤防治中心 內(nèi)科,廣東 廣州,510060;2.肇慶高新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生與計(jì)劃服務(wù)中心 公衛(wèi)科,廣東 肇慶,526238;3.廣東省第二中醫(yī)院 藥學(xué)部,廣東 廣州,510095)

NK/T細(xì)胞淋巴瘤在非霍奇金淋巴瘤中較少見，約占5%～10%，多分布于亞洲及中、南美洲，歐美地區(qū)較少[1]，好發(fā)于中年男性。該病與EB病毒(EBV)感染有關(guān)[2]，絕大多數(shù)原發(fā)于鼻腔，表現(xiàn)為面部中線結(jié)構(gòu)的毀損性破壞，部分患者伴有硬腭和/或鼻中隔穿孔。該病有侵襲性，進(jìn)展快且預(yù)后差[3]。目前NK/T細(xì)胞淋巴瘤尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案[4]。NCCN指南推薦了SMILE和AspaMetDex方案治療NK/T細(xì)胞淋巴瘤，但兩者在實(shí)際應(yīng)用中存在一定的局限性，如治療費(fèi)用過高、骨髓抑制嚴(yán)重、需要頻繁監(jiān)測(cè)血藥濃度等，因此暫未得到全面推廣[5]。本研究中采用信迪利單抗聯(lián)合培門冬酶、安羅替尼方案，治療初治NK/T細(xì)胞淋巴瘤，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2019年5月—2020年6月收治的26例初治NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，其中男18例，女8例；年齡15～70歲，中位年齡 43歲?；颊呷朐呵耙研醒Ｒ?guī)、生化常規(guī)、CB4、EBV-DNA拷貝數(shù)、尿常規(guī)、骨髓穿刺、心電圖等相關(guān)檢驗(yàn)檢查，排除化療禁忌，采用信迪利單抗聯(lián)合培門冬酶、安羅替尼方案治療。本方案用藥方法：信迪利單抗總量200 mg，靜脈滴注，第1天用藥；培門冬酶總量2 500U/m2，肌肉注射，第1天用藥；安羅替尼12 mg/粒/天，口服，第1～14天用藥。每3周為1個(gè)療程。26例患者治療2～6個(gè)療程，共完成112次治療。26例患者中有21例患者發(fā)生過一次或多次用藥不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要包括：骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)、黏膜不良反應(yīng)、肝臟不良反應(yīng)、止凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、皮膚不良反應(yīng)、內(nèi)分泌代謝異常、心血管不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 用藥相關(guān)護(hù)理

2.1.1 信迪利單抗：用藥劑量200 mg，加入0.9%生理鹽水100 mL中，采用過濾器孔徑為0.22μm的輸液管，使用恒速泵控速，滴注30～60 min。輸注前常規(guī)予西咪替丁、苯海拉明預(yù)處理。輸注過程使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征。

3.1.2 培門冬酶：用藥劑量2 500 U/m2，分2～3個(gè)部位肌肉注射。單次注射劑量<2 mL，同側(cè)注射部位間隔距離≥2 cm。用藥前預(yù)防性使用止嘔藥物。

3.1.3 安羅替尼：每天空腹口服1粒(12 mg)，連續(xù)用藥14天。囑患者服藥前自行監(jiān)測(cè)血壓。

2.2 不良反應(yīng)相關(guān)護(hù)理

2.2.1 骨髓抑制的護(hù)理：本組用藥治療中，有19例次(16.96%)患者出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制是化療藥物常見的不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者血象監(jiān)測(cè)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理：使用升白、升板藥物，增強(qiáng)免疫治療，有發(fā)熱患者應(yīng)予退熱、抗感染處理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。重度骨髓抑制患者，應(yīng)予保護(hù)性隔離，減少探視，安排單人間或啟動(dòng)層流床。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意無菌操作，減少感染的發(fā)生率。

2.2.2 消化道不良反應(yīng)的護(hù)理：本組用藥治療中，有8例次(7.14%)患者出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等。患者出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，護(hù)士應(yīng)觀察嘔吐物或排泄物顏色、性質(zhì)、量，報(bào)告醫(yī)生，使用止嘔、止瀉藥物，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。飲食上囑患者少量多餐，清淡飲食。另仍需囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，餐前餐后、嘔吐后，及時(shí)漱口，保持口腔清潔；指導(dǎo)便后清洗肛周皮膚，保持舒適。

2.2.3 黏膜不良反應(yīng)的護(hù)理：本組用藥治療中，有13例次(11.61%)患者出現(xiàn)黏膜不良反應(yīng)?；颊唛L(zhǎng)期服用安羅替尼，易造成口腔潰瘍和黏膜損傷[6]。囑用藥期間預(yù)防性使用淡鹽水漱口，使用軟毛牙刷清潔口腔。出現(xiàn)口腔潰瘍時(shí)，遵醫(yī)囑使用復(fù)方維生素B12溶液、西吡氯銨含漱液等加強(qiáng)漱口，如伴明顯疼痛且影響進(jìn)食，可配制含有普魯卡因的漱口液指導(dǎo)漱口，減輕疼痛。

2.2.4 肝臟不良反應(yīng)的護(hù)理：本組用藥治療中，有4例次(3.57%)患者出現(xiàn)肝臟不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素?cái)?shù)值升高。每周期治療前需檢測(cè)肝功能指標(biāo)，指標(biāo)正常者可繼續(xù)執(zhí)行周期治療。指標(biāo)異常的患者，需口服或靜脈護(hù)肝治療。指導(dǎo)患者注意飲食，減少刺激油膩食物的攝入，保證充足的睡眠。

2.2.5 止凝血功能障礙的護(hù)理：本組用藥治療中，有8例次(7.14%)患者出現(xiàn)止凝血功能障礙，表現(xiàn)為涕血、咯血、纖維蛋白原下降。培門冬酶及安羅替尼易造成凝血功能障礙，護(hù)士要密切觀察患者全身有無出血傾向，指導(dǎo)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)[7]。纖維蛋白原降低的患者，予輸注纖維蛋白原輔助治療。涕血或咯血患者，使用安絡(luò)血等藥物處理，同時(shí)囑患者勿用力摳鼻或擤鼻涕，勿使用牙簽剔牙，勿進(jìn)食堅(jiān)硬刺激性食物。

2.2.6 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的護(hù)理：本組用藥治療中，有4例次(3.57%)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為乏力、肌肉酸痛等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前告知患者，用藥后可能出現(xiàn)此類反應(yīng)，減少患者及家屬的焦慮。及時(shí)向醫(yī)生反映患者不適情況，囑適當(dāng)休息，預(yù)防跌倒，放松心情，轉(zhuǎn)移注意力。

2.2.7 皮膚不良反應(yīng)：本組用藥治療中，有13例次(11.61%)患者出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)。信迪利單抗會(huì)引起皮疹、皮膚瘙癢。服用安羅替尼可出現(xiàn)手足綜合征，易造成皮膚完整性受損，降低患者的舒適度。應(yīng)指導(dǎo)患者保持手足皮膚清潔、濕潤(rùn)，衣著寬松，減少摩擦，避免直接高溫日曬。出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)勿抓撓皮膚，減少感染，可使用止癢藥物或潤(rùn)滑劑外用處理。

2.2.8 內(nèi)分泌代謝異常的護(hù)理：本組用藥治療中，有2例次(1.79%)患者出現(xiàn)內(nèi)分泌代謝異常。培門冬酶和信迪利單抗均可能引起胰腺炎，表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐。急性胰腺炎相關(guān)死亡率高，需密切觀察，囑患者用藥前后低脂清淡飲食。胰腺炎經(jīng)確診后，需禁飲禁食，必要時(shí)停留胃管，予胃腸減壓，行抑酸、解痙鎮(zhèn)痛、抗炎及靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療[8]。另外培門冬酶可引起血脂異常，表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高[9]。高血脂患者，予降脂藥物治療，并在飲食與活動(dòng)上做好相關(guān)指引。指導(dǎo)患者合理調(diào)整飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，鼓勵(lì)患者根據(jù)自身體能狀況行適量運(yùn)動(dòng)。

2.2.9 心血管不良反應(yīng)的護(hù)理：本組用藥治療中，有2例次(1.79%)患者出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓升高。高血壓是安羅替尼常見的不良反應(yīng)之一，可引起頭暈頭痛癥狀。囑患者服藥前監(jiān)測(cè)血壓并記錄。出現(xiàn)血壓進(jìn)行性升高及頭暈頭痛癥狀，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，予降壓處理，待癥狀緩解后，在醫(yī)生指導(dǎo)下，減量或暫停服用安羅替尼。

2.2.10 過敏反應(yīng)的護(hù)理：本組用藥治療中，有1例次(0.89%)患者出現(xiàn)培門冬酶過敏反應(yīng)。培門冬酶在治療過程引起的過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克，需高度重視[8]。一旦患者出現(xiàn)過敏癥狀，立刻報(bào)告醫(yī)生，備好搶救藥物，對(duì)癥處理。為避免或減少過敏反應(yīng)的發(fā)生，在每次用藥前，應(yīng)詳細(xì)詢問患者藥物過敏史[7]。對(duì)于過敏體質(zhì)或既往有過敏病史的患者，則在每次用藥前的常規(guī)預(yù)處理中增加抗過敏藥物的種類或劑量，并嚴(yán)密觀察患者用藥過程的變化。

2.3 心理護(hù)理

本組接受治療患者均為初治患者，化療相關(guān)知識(shí)的缺乏、藥物引起的身體不適及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均會(huì)引起患者及家屬的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。護(hù)士應(yīng)從接診患者開始，要耐心傾聽患者的訴求，詳細(xì)講解藥物及治療費(fèi)用相關(guān)知識(shí)。在住院期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，了解患者的心理變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止有自傷傾向行為的患者，做好心理評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)心理專家會(huì)診協(xié)助治療?；颊叱鲈阂恢芎?，予電話隨訪，了解患者血象監(jiān)測(cè)情況及身體狀況，有異常情況及時(shí)上報(bào)主診醫(yī)生，并予以相關(guān)指導(dǎo)。

3 討論

程序性死亡受體-1(PD-1)及其配體(PD-L1)的結(jié)合參與腫瘤免疫逃逸的過程[10]。信迪利單抗是一種PD-1/PD-L1的抑制劑，于2018年12月24日獲NMPA批準(zhǔn)上市。它可通過阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路，有效恢復(fù)T細(xì)胞功能，識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞，為腫瘤患者帶來新希望[11]。隨著腫瘤免疫治療近幾年的迅速發(fā)展，目前有多項(xiàng)研究[12-17]報(bào)道，PD-1/PD-L1抑制劑在淋巴瘤治療中取得了可觀的療效，給患者帶來生存獲益。

培門冬酶屬于新型門冬酰胺酶制劑，藥物半衰期長(zhǎng)，免疫原性及過敏反應(yīng)發(fā)生率低，臨床給藥方便[18]。有研究[19-21]指出，培門冬酶可抑制腫瘤，安全性高，在NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療中療效顯著，且有助于提高NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者的藥物耐受性和遠(yuǎn)期生存率，值得推薦。

抗血管生成治療近年來也成為惡性淋巴瘤治療的新熱點(diǎn)。安羅替尼是我國(guó)研發(fā)的抗腫瘤新藥，是一種新型小分子多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，可抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長(zhǎng)，控制病情的惡化發(fā)展，延長(zhǎng)患者的生存期限[22]。

NK/T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后差，暫無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，這也促使專家們積極嘗試新的治療方向，聯(lián)合用藥，提高療效，改善預(yù)后。護(hù)士在臨床工作中應(yīng)熟知本方案各組成藥物的相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教。同時(shí)加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的變化及心理的需求，對(duì)癥處理，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者順利完成治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。