食管癌術后早期腸內營養(yǎng)并發(fā)癥及其護理的研究進展

張 馨, 龔磊磊, 胡小懿

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院, 上海, 200065)

食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，進食困難造成的營養(yǎng)不良是影響治療的首要因素，研究報道，食管癌患者的營養(yǎng)不良率高達85%[1]。食管癌首選手術治療，但食管癌手術損傷胸部和腹部結構，加之消化道重建，更加重患者的營養(yǎng)不良，嚴重營養(yǎng)術后恢復。早期多使用靜脈營養(yǎng)，近期由于喂養(yǎng)管等技術和設備的持續(xù)改進，腸內營養(yǎng)因其符合正常生理性進食的優(yōu)勢，逐漸成為食管癌術后營養(yǎng)治療的首選。有研究[2]指出，食管癌合并糖尿病的患者早期使用腸內營養(yǎng)，對控制血糖有益。食管癌術后 6～12 h即可實施腸內營養(yǎng)治療，可防止消化道黏膜因禁食所帶來的損害[3]。術后腸內營養(yǎng)安全性和有效性已得到共識[4-6]，但隨著腸內營養(yǎng)使用的日益廣泛，并發(fā)癥也逐漸被報道，針對此各種有益的預防方法也逐漸豐富。本文對腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥和預防護理進行綜述。

1 腸內營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及原因分析

1.1 鼻咽部異物感

胃管作為食管術后必需的生命管，長時間作為非生理性異物存留，必然帶給患者精神和軀體上極大的痛苦。研究[7]表明，鼻咽部異物感是食管術后首要的及患者最難忍受的癥狀，也是患者自行拔管的原因之一。

1.2 喂養(yǎng)管堵塞、移位、脫落

鼻腸管長度約為120 cm，管腔細，注入的營養(yǎng)液多為黏稠狀混合溶液，一旦沖洗不夠，就會造成堵塞。據(jù)相關報道[8-10]，經鼻空腸實施喂養(yǎng)的堵塞發(fā)生率為8.82%～19.00%。移位、脫落主要是因為留置導管過程中導管固定不牢、患者因煩躁或異物感或疼痛刺激將導管自行拔出、輸注營養(yǎng)液過多過重等導致的非計劃性拔管。

1.3 代謝性并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥包括糖代謝異常、電解質紊亂、酸堿平衡紊亂、微量元素缺乏、肝功能障礙等。高血糖常見于接受高熱量喂養(yǎng)或合并糖尿病、高代謝、糖皮質激素治療的患者中，臨床需加強對尿糖和酮體的監(jiān)測，必要時給予胰島素治療。低血糖常見于長期應用腸內營養(yǎng)而突然中止者，建議臨床停用腸內營養(yǎng)時逐漸進行，必要時可補充葡萄糖。

1.4 胃腸道并發(fā)癥

腸內營養(yǎng)過程常見的胃腸道并發(fā)癥有嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、呃逆等。其中腹瀉是干擾腸內營養(yǎng)治療的主要問題，其發(fā)生率可達5%～71%[11]，腹瀉發(fā)生原因：操作性因素，如一次性注入營養(yǎng)液過多或過快、營養(yǎng)液未能保持合適溫度等；營養(yǎng)液配方不適合，滲透壓過高、膳食纖維含量高；患者自身因素，如脂肪吸收不良、血清蛋白水平過低、營養(yǎng)不良等[12-13]。

1.5 感染

營養(yǎng)液導致的感染包括營養(yǎng)液的誤吸和營養(yǎng)液的污染。誤吸的原因主要有：①體位不當造成反流；②喂養(yǎng)管位置不當；③喂養(yǎng)管太粗；④胃排空延遲或胃潴留；⑤患者高危因素(如昏迷、神經肌肉疾患等)。營養(yǎng)液污染的主要原因包括：①配置過程中污染；②保存時間過長和保存溫度過高；③輸注器械未能保持清潔；④患者口腔不清潔等。

2 預防及護理

2.1 加強健康教育

做好患者及家屬的健康宣教，結合宣傳資料，耐心講解留置各管道的目的、腸內營養(yǎng)的重要性和注意事項。囑患者不得自行拔除導管，要求家屬加強看護。在輸注過程中不可隨意調節(jié)輸注速度，不可隨意添加其他營養(yǎng)制劑或減少使用營養(yǎng)制劑，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務人員，不可出現(xiàn)不正當處理行為。

2.2 正確選擇營養(yǎng)制劑

營養(yǎng)制劑的選擇是腸內營養(yǎng)的基礎，通常使用整蛋白型(安素和能全素)或短肽型(百普力) 腸內營養(yǎng)制劑。柳碩巖等[14]認為兩者營養(yǎng)效果和并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，如從經濟效益角度考慮應首選整蛋白制劑。有報道[15]低脂配方制劑的早期使用更有助于術后恢復，尚待更多研究支持。對于合并糖尿病患者，整蛋白型或短肽型腸內營養(yǎng)制劑在配合胰島素的情況下，效果相差不大[16-17]，相對腸外營養(yǎng)在減少血糖波動和胰島素用量以及降低低血糖風險方面效果明顯，治療費用也明顯降低。自制腸內營養(yǎng)制劑雖有費用等方面的優(yōu)勢，但由于成分難于控制，易堵管，早期不建議使用。

2.3 妥善固定喂養(yǎng)管

胃管最主要的作用是引流胃內氣液體，防止吻合口愈合不良，是食管癌術后的生命管，一旦脫落，必需重置。良好的固定效果取決于合適的位置、適度的管道彈性以及可靠的固定方式。目前多采用蝶翼型固定法和直條分叉法。倪加麗等[18]使用棉線雙套結法固定2根管道，同時使用膠布將2根管道按平臺固定法固定于一側面頰部，相對常規(guī)方法不僅增加了牢固度，同時也減輕了膠布直接粘貼于皮膚的不適感。棉線套扎處還可作為導管外部的標志而方便觀察，具有推廣意義。目前臨床也有不少新器械的創(chuàng)新使用。

2.4 加強口、鼻腔護理

鼻咽部的不適感位居食管癌術后的難以忍受癥狀的首位，除做好心理疏導之外，做好口鼻腔的護理也有助于減輕癥狀。陰愛華等[19]指出，鼻腔每日用溫水清洗后涂石蠟或護膚油，有助于防止鼻黏膜損傷。張建慧[20]研究認為霧化吸入不僅可以濕化呼吸道，對減少鼻黏膜出血，減少鼻咽部不適癥狀也有明顯作用。

2.5 避免管道堵塞

目前輸注方式有灌注、間歇性重力滴注和連續(xù)輸注3種，輸液泵連續(xù)輸注是主要方式。喻紅等[21]報道，輸注前后用50 mL溫水脈沖式沖管，輸入過程每4 h沖管1次的程序性輸注效果較好，較黏稠的營養(yǎng)液輸注前需要充分搖勻，以防堵塞管道，可間隔2 h用溫開水脈沖式沖管1次。

2.5 預防誤吸

食管癌手術使消化道重建，消化道功能恢復較其他手術更慢，并且殘胃上提胸腔及缺失賁門功能，更易發(fā)生返流誤吸。輸注時保持半坐位30°～45°，輸注結束維持體位30 min。研究[22-24]顯示，這樣的體位可以預防胃食管反流，減少吸入性肺炎的發(fā)生，無法耐受半坐位的患者，可頭高腳低位，并且應當減慢輸注速度。一旦發(fā)生誤吸，應立即停止輸注，并開放胃管減壓，囑患者主動咳嗽，必要時氣管內吸痰，防止吸入性肺炎。

2.6 預防營養(yǎng)液的污染

腸內營養(yǎng)液中含有豐富的蛋白質和乳糖，細菌極易生長繁殖，并且輸注時間多在12 h左右，一旦被污染將會導致細菌大量繁殖。保持操作臺面清潔、室溫適宜，嚴格的無菌操作流程，能夠減少細菌污染的概率。營養(yǎng)液開啟后應立即使用，室溫下放置不得超過4 h，冰箱內(4 ℃)保存不得超過24 h。輸注管道也應每天更換。卜素等[25]研究表明，每瓶營養(yǎng)液(500 mL)的懸掛輸注時間以不超過10 h為宜。

2.7 控制輸注速度預防輸注性胃腸道并發(fā)癥

輸注腸內營養(yǎng)液速度過快，營養(yǎng)液溫度過低，均可導致腹瀉、嘔吐等癥狀，反而加重病情。輸注腸內營養(yǎng)液時應控制濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快。這一原則不但在術后胃腸功能的恢復的過程中適用，每天的輸注過程也同樣適用。腸內營養(yǎng)泵只需輸入需要控制的參數(shù)，如速度、溫度及總量的設置等，即可智能勻速地持續(xù)泵入腸內營養(yǎng)液，安全方便[26]。整個輸注過程中應及時觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。每天輸注結束要進行胃殘余量的監(jiān)測。營養(yǎng)泵有自動加溫保溫功能，輸入時控制溫度在37～40 ℃，但也有文獻[27]報道在室溫下運用營養(yǎng)泵輸注腸內營養(yǎng)液不需要加溫。

3 小結

食管癌手術治療對患者創(chuàng)傷大，消化道重建及胸腔胃的存在又需要較長時間的禁食。早期腸內營養(yǎng)支持不但可以保證機體代謝需要，改善營養(yǎng)狀態(tài)，而且可以使胃腸道黏膜屏障功能盡快恢復，有效提高患者的機體免疫力，降低術后感染風險，促進患者術后盡早恢復。由于食管癌術后患者早期胃腸功能尚未恢復，此時進行腸內營養(yǎng)治療，增大了護理難度，應當掌握相關的并發(fā)癥，做好預防措施。從腸內營養(yǎng)的“六度”(溫度、速度、濃度、角度、清潔度、適應度)出發(fā)，做好“四防”(防堵管、防返流、防誤吸、防脫管)管理[28]，可以很好地降低腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥，值得臨床推廣。