圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的健康教育研究現(xiàn)狀

曾 志, 趙天霞

(四川省德陽市人民醫(yī)院1.消化內(nèi)科; 2. 呼吸內(nèi)科, 四川 德陽, 618000)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)與肺栓塞(PE)，是院內(nèi)圍手術(shù)期患者非預(yù)期死亡的重要危險因素之一，已成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的嚴(yán)峻問題之一[1]，且發(fā)病率有逐漸增加的趨勢[2]。一項觀察性研究[3]表明，在全球范圍內(nèi)接受普通手術(shù)后發(fā)生危及生命的VTE的病例約為1 000萬例。國內(nèi)一項單中心調(diào)查顯示，術(shù)后VTE的發(fā)生率最高可達(dá)63%[4]。患者若確診為VTE，會嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，延長住院時間，增加社會醫(yī)療成本，甚至可危及患者生命。VTE的防重于治，有文獻(xiàn)[1]報告，在進(jìn)行健康宣教后，有97%的外科住院患者采取了適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施；同時2016版《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[5]中，推薦健康教育與其他預(yù)防措施聯(lián)合作為基礎(chǔ)的干預(yù)手段，可以使外科手術(shù)患者VTE的預(yù)防意識進(jìn)一步強(qiáng)化，從而降低VTE的發(fā)生率。健康教育是通過傳播、教育、干預(yù)為主要手段，幫助個體和群體改變不健康行為和建立健康行為，以促進(jìn)健康為目的所進(jìn)行的系列活動及過程[6]。健康教育是目前國內(nèi)外公認(rèn)的一項低投入、高效益的干預(yù)措施，在眾多疾病中廣泛運(yùn)用[7]。本文主要將圍手術(shù)期患者預(yù)防VTE的健康教育研究進(jìn)展綜述如下。

1 圍手術(shù)期患者對預(yù)防VTE的健康教育需求

1.1 圍手術(shù)期患者對預(yù)防VTE的認(rèn)知現(xiàn)狀

Lavall等[8]評估了325名參與者對VTE的認(rèn)識，結(jié)果顯示有70%的普通的、非醫(yī)學(xué)的參與者不熟悉VTE，其中38%不確定VTE的危險因素，36%不確定降低風(fēng)險的措施，54%不知道VTE的癥狀，了解VTE相關(guān)知識方法主要是通過互聯(lián)網(wǎng)(59%)、家人和朋友(47%)、雜志和報紙(18%)以及電視(17%)，而87%的參與者最需要的學(xué)習(xí)健康信息方法是來自衛(wèi)生保健專業(yè)人員的健康宣教。李凱平等[9]對下肢DVT患者知信行現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，僅40.1%、35.5%的患者對藥物的名稱、使用方法、作用及不良反應(yīng)知識掌握，預(yù)防意識差。綜上所述，圍手術(shù)期患者對預(yù)防VTE的認(rèn)知情況不佳，仍需相關(guān)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)。

1.2 圍手術(shù)期患者對預(yù)防VTE的需求趨勢

王明剛等[10]在成年人腹股溝疝圍手術(shù)期VTE發(fā)生率和相關(guān)因素現(xiàn)狀調(diào)查中得出，加強(qiáng)對手術(shù)患者VTE預(yù)防和治療措施的健康教育培訓(xùn)，能使接受手術(shù)的患者血栓形成的風(fēng)險降到最低，健康教育可以使患者認(rèn)識到自身VTE風(fēng)險及疾病危害，從而提高對VTE的重視程度[1]。馮春韶等[11]在骨折患者圍手術(shù)期采用健康教育干預(yù)，提高了患者對骨折康復(fù)知識的認(rèn)識和對治療的依從性。喬安花等[12]對骨科大手術(shù)后患者的健康教育需求進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者對VTE相關(guān)預(yù)防知識的主動學(xué)習(xí)意愿較高，其中75%的患者期望將護(hù)士的健康教育作為主要宣教方式。有文獻(xiàn)顯示，患者更強(qiáng)烈地希望在壓力較小的時間或環(huán)境中(如術(shù)前而非術(shù)后住院期間)接受系統(tǒng)的健康教育培訓(xùn)[13]。

2 健康教育內(nèi)容

2.1 VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險評估

手術(shù)住院患者均應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險評估，進(jìn)而判斷患者的風(fēng)險等級，選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施[14]。《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[5]推薦圍手術(shù)期患者采用Caprini模型進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，該模型包含了患者自身或手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險因素，通過相應(yīng)分值算出患者的風(fēng)險評分，繼而判斷患者的風(fēng)險等級，以指導(dǎo)預(yù)防措施的選擇。同時應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)患者在圍手術(shù)期不同時段的風(fēng)險評估并非一成不變，故應(yīng)根據(jù)患者情況變化進(jìn)行動態(tài)評估。

2.2 疾病相關(guān)知識教育

應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)包括不同病程、認(rèn)知情況、受教育程度、宗教信仰等選擇相應(yīng)的教育內(nèi)容和教育方式，反復(fù)向患者介紹VTE的流行病學(xué)知識、危險因素、癥狀體征、預(yù)防措施、治療手段及發(fā)生VTE的嚴(yán)重后果。喬匯等[15]對患者進(jìn)行自我管理教育，有效提高了患者術(shù)后VTE預(yù)防的自我管理能力和遵醫(yī)行為，減少了VTE的發(fā)生。

2.3 物理預(yù)防

物理方法包括分級加壓彈力襪(GCS)、間歇性充氣加壓裝置(IPC)和足底靜脈泵(VFP)等，其優(yōu)點(diǎn)是不會發(fā)生因藥物作用可能導(dǎo)致的出血風(fēng)險。應(yīng)用GCS可預(yù)防小腿血流淤滯，Cochrane針對隨機(jī)對照試驗的薈萃分析報道應(yīng)用GCS可減少50%VTE的形成[16]。但存在因GCS不能很好地適應(yīng)患者的腿形或患者穿著的方式不正確，而導(dǎo)致GCS不能有效地發(fā)揮其預(yù)防血栓的作用的情況，特別是穿法困難、長時間穿戴使患者體驗感下降，造成患者依從性降低[7]。應(yīng)用IPC可有效減少DVT的形成，并降低低劑量肝素或低分子肝素的應(yīng)用，降低3倍VTE發(fā)生的風(fēng)險。

2.4 藥物預(yù)防

基于VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險評估，對不同風(fēng)險分層的患者(非常低危、低危、中危、高危) 推薦了不同的藥物預(yù)防措施?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡睾突沁_(dá)肝癸鈉，需根據(jù)患者個體情況選擇，使用后應(yīng)考慮出血風(fēng)險，監(jiān)測出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險。

2.5 飲食預(yù)防

患者飲食以清淡、低脂為主，忌辛辣、油膩食物，注意多飲水，避免血液黏稠度升高，血液淤滯，加重血栓形成。

2.6 心理社會干預(yù)

護(hù)士應(yīng)針對患者圍手術(shù)期不同時間的心理狀況進(jìn)行疏導(dǎo)，糾正不恰當(dāng)認(rèn)知，根據(jù)患者的不同文化程度及接受能力，采用多種方式介紹VTE圍手術(shù)期的預(yù)防、危險因素、治療方法及轉(zhuǎn)歸等。魏玉蓮[17]通過使用基于健康信念模式的術(shù)前健康教育，有效地緩解了患者的抑郁焦慮情緒，提高了患者的依從性及預(yù)防意識，使患者能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉，積極接受物理及藥物預(yù)防，從而降低術(shù)后VTE的發(fā)生風(fēng)險。

3 健康教育的形式

健康教育應(yīng)根據(jù)患者評估的需求、學(xué)習(xí)能力和偏好選擇適合的方式[13,18]。健康教育形式多樣化，如APP移動程序[19]、視頻宣教[20]、醫(yī)患互動式教育[21]、個體化指導(dǎo)[22]、照顧者協(xié)同式[23]等。司徒紀(jì)虹等[20]通過采用智能手機(jī)的視頻宣教方式，提高了婦科術(shù)后患者對早期活動方法的掌握程度、術(shù)后開展早期活動的依從性及健康教育的滿意度。

4 健康教育的評價指標(biāo)

4.1 健康信念水平

健康信念模式[24]是由霍克巴姆于20世紀(jì)50年代提出的，該模式能分析影響人們遵醫(yī)行為的因素，主要用于預(yù)測人的預(yù)防性健康行為，以便實施健康教育。目前主要用來評估患者對VTE預(yù)防的健康信念水平，包括感知疾病的易感性和嚴(yán)重程度、感知健康行為的益處、感知健康行為的障礙、健康動力和自我效能。單單單[23]采用DVT健康信念問卷為結(jié)局指標(biāo)，評估老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行照顧者協(xié)同的多學(xué)科團(tuán)隊健康教育干預(yù)后的健康信念水平，患者的DVT健康信念提高，DVT發(fā)生率下降。

4.2 客觀指標(biāo)

生化指標(biāo)主要是血漿D-二聚體、蛋白C、蛋白S、凝血因子等；影像學(xué)檢查有彩色多普勒超聲、螺旋CT靜脈成像等。

4.3 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是人類個體在生理、心理、精神和社會等方面的主觀感覺和滿意程度的綜合指標(biāo)。于靜[25]使用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)評估下肢手術(shù)患者進(jìn)行健康教育后生活質(zhì)量的改善情況，為主觀評估指標(biāo)，包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活狀態(tài)。

5 存在問題和展望

對圍手術(shù)期患者預(yù)防VTE的健康教育已得到廣泛重視，并取得了明顯的效果，但是仍有一些不足。其中預(yù)防VTE的健康教育未形成系統(tǒng)的流程，尚未有貫穿患者整個手術(shù)過程的連續(xù)的健康教育模式，尤其是健康教育的對象大部分是術(shù)后患者，而針對患者術(shù)前的健康教育研究內(nèi)容較少且內(nèi)容不具體，評價指標(biāo)多為生活質(zhì)量評價，缺乏臨床結(jié)局及臨床成本效益的評價。健康教育的執(zhí)行者存在VTE相關(guān)知識培訓(xùn)不足、重視力度不夠、基本預(yù)防措施使用率低等問題[4]，都值得進(jìn)一步改進(jìn)完善。