Teach-back在健康宣教中的應(yīng)用現(xiàn)狀

吳曉霞, 董芳紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 浙江 杭州, 310002)

黨中央、國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)了堅持預(yù)防為主，倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病，其中最重要的措施之一便是通過健康教育普及健康知識，提升公民素養(yǎng)[1]。健康教育是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會調(diào)查顯示，每花1 美元用于患者健康教育服務(wù)上，就會省6 美元醫(yī)療費(fèi)用[2]，說明健康教育是一項投資少、產(chǎn)出高、效益好的保健措施。研究[3]顯示，在患者的住院需求中，現(xiàn)有的健康教育不能滿足臨床住院患者的需求，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)健康教育，注重健康技能的提高和對健康行為的監(jiān)督，以期提高民眾健康素養(yǎng)水平和醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。以往的經(jīng)驗顯示，部分患者會在健康教育后馬上遺忘其中40%～80%信息，而記住的信息中又有一半是錯誤的[4]。因此，針對不同健康素養(yǎng)程度的患者，需要制定合理的宣教方法來提高患者對健康教育信息的汲取度。Teach-back又名回授法，是通過醫(yī)患之間雙向信息傳遞，不斷糾正和完善患者對健康知識的認(rèn)識，從而達(dá)到信息的有效溝通的方法[5]。Teach-back被美國國家聯(lián)合委員會、醫(yī)療保健所等多個機(jī)構(gòu)認(rèn)可[6-7]，并且效果顯著。本文綜述Teach-back在國內(nèi)外的研究進(jìn)展，以期為我國Teach-back 在臨床實踐上的應(yīng)用提供理論依據(jù)，更好的開展健康教育工作。

1 Teach-back方法的概述

1.1 Teach-back方法的概念

Teach-back是一種宣教者用非專業(yè)術(shù)語對知識進(jìn)行分段講解或演示后，讓患者用自己的語言或演示來反饋對所學(xué)健康知識的認(rèn)知，通過評估患者對其掌握程度的情況，識別患者不正確以及還未掌握的知識內(nèi)容；通過個體化的宣教后，讓患者再次進(jìn)行信息的反饋，如此循環(huán)，直至患者能夠正確理解宣教內(nèi)容的方法[7-8]。Teach-back是一個雙向傳遞信息的模式，不是簡單的對患者進(jìn)行測試，而是對宣教者自身解釋健康相關(guān)概念是否清楚的一個檢驗方式[9]。

1.2 Teach-back方法的操作流程

Teach-bak方法包括5個步驟。①健康宣教：將知識分成小塊對患者進(jìn)行宣教，每次2～3個知識點(diǎn)為宜。②評估：讓患者用自己的話陳述宣教內(nèi)容或向護(hù)士演示新技能，從而評估患者對健康教育內(nèi)容的掌握程度。如果他們重復(fù)了宣教者的語言，他們可能是對這個知識點(diǎn)還未理解的?？梢宰尰颊邊⒖贾v義或者宣教資料，但是要確保患者是用自己理解的語言進(jìn)行陳述的，而不是一字不差的念參考資料。③澄清和再教育：對患者有誤解或不懂的地方進(jìn)行澄清或教育。再次澄清時，要用與原先不一樣的方法進(jìn)行講解。如果重復(fù)了好幾遍患者都不能掌握，那么可以讓患者家屬參與或者此次暫緩宣教下次再講；④復(fù)評：再次評估患者對知識的掌握程度。如有必要再對患者進(jìn)行②③④步驟的重復(fù)。⑤理解：當(dāng)確認(rèn)患者對健康知識清晰掌握后，詢問患者“你還有其他問題嗎？”[8,10-12]。在第5個步驟結(jié)束的時候，再為患者和家屬提供一個澄清的機(jī)會。

1.3 有效使用Teach-back的注意事項

Teach-back的注意事項：①要用關(guān)懷的聲音和態(tài)度；②要有舒適的肢體語言和恰當(dāng)?shù)难凵窠涣?；③用通俗易懂的語言；④讓患者用自己的語言向我們陳述所學(xué)知識；⑤采用開放性的問題讓患者回答；⑥避免向患者提問“是”或“否”的是非題；⑦向患者強(qiáng)調(diào)你不是在對他們進(jìn)行測試或提問，你只是在檢驗自己是否向患者解釋清楚了這個概念；對知識解釋的足夠清楚是你的責(zé)任；⑧如果患者不能正確的復(fù)述知識點(diǎn)，再次向患者解釋并且再次評估患者對知識的接受程度；⑨使用讀者能夠接受的印刷材料；⑩記錄Teach-back的使用情況和患者對Teach-back的反應(yīng)[8]。

2 Teach-back 方法在國外患者健康教育中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

2.1 提高患者自我管理能力

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球死于慢性病的患者占所有死亡原因的63%[13]。有效的自我管理能控制病情，提高患者治療依從性，延緩并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量[14]。國外研究者通過對50名乳腺癌患者進(jìn)行自我管理項目訓(xùn)練，干預(yù)組使用Teach-back方法對患者進(jìn)行8～11次小節(jié)課程的干預(yù)，每一小節(jié)干預(yù)時間持續(xù)1.5～2 h不等；對照組按照常規(guī)方法進(jìn)行同期培訓(xùn)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的平均幸福指數(shù)從37.2上升到62.9，而對照組的平均幸福指數(shù)從41.4下降到29.8[15]。越南一項對353名心力衰竭患者進(jìn)行自我管理教育的研究[16]中，干預(yù)組采用Teach-back的方法進(jìn)行60 min左右關(guān)于心力衰竭自我護(hù)理知識以及心力衰竭手冊的講解，此外提供體重秤、日記本以便于記錄每天的體質(zhì)量、液體攝入量、血壓和藥物服藥情況；出院兩周后使用Teach-back方法進(jìn)行20 min左右的隨訪電話。對照組則接受常規(guī)護(hù)理和心力衰竭手冊的講解。結(jié)果顯示，干預(yù)組的知識水平和自我護(hù)理水平明顯高于對照組。Ahmadidarrehsima等[17]對乳腺癌患者提供相關(guān)基本知識，包括藥物、飲食、活動角色領(lǐng)域的自我管理技能，結(jié)果顯示，使用Teach-back教育的乳腺癌患者不僅在自我管理能力方面顯著優(yōu)于對照組，而且對于患乳癌后的疾病不確定感具有緩解作用。一項納入785名慢性阻塞性肺部疾病患者的系統(tǒng)評價研究[18]顯示，使用Teach-back能夠有效提高患者吸入器的使用準(zhǔn)確率。由此可見，使用Teach-back方法對慢性病患者進(jìn)行健康教育，不僅能夠提高癌癥患者的幸福指數(shù)，還能提高患者出院后居家護(hù)理的依從性，顯著改善自我管理能力。

2.2 促進(jìn)理解，提高患者健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)是指獲取、理解和使用醫(yī)療信息或服務(wù)以做出適當(dāng)?shù)慕】禌Q策和判斷以保持或促進(jìn)健康的能力，慢性疾病的患者知識掌握度與健康素養(yǎng)水平的高低呈正相關(guān)[19]。從個人層面的來講，健康素養(yǎng)側(cè)重于患者、家庭和衛(wèi)生保健專業(yè)人員之間的溝通質(zhì)量和護(hù)理策略[20]。Kripalani等[21]對低文化的冠心病患者進(jìn)行知情同意和隱私信息教育，發(fā)現(xiàn)參與者能夠在第一次教育中正確地反饋知情同意內(nèi)容和隱私信息的概率為57%到93%。對反饋錯誤的患者進(jìn)行Teach-back方法的再教育，最終所有參與研究的患者100%對知情同意內(nèi)容信息能夠掌握。一項對慢性乙肝患者進(jìn)行慢性乙肝疾病傳播、自然史、流行病學(xué)和預(yù)防以及臨床管理疾病知識的健康教育研究[22]中，干預(yù)組使用Teach-back方法開展健康教育，其知識得分較干預(yù)前明顯上漲，而對照組在教育前后得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在一個月后的隨訪中發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的知識記憶得分雖然有下降，但是仍然比干預(yù)前得分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。研究[23]顯示，低文化素養(yǎng)的患者在宣教過程中需要更多輪知識的回授才能正確的掌握有效知識。Teach-back能夠通過患者的反饋使宣教者知曉患者的知識漏洞，與患者進(jìn)行更高效的信息交流，提升患者運(yùn)用健康知識的能力，從而提高患者的健康素養(yǎng)。

2.3 降低再住院率

美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心將“再住院”定義為從同一家或另一家附屬醫(yī)院出院后30 d內(nèi)進(jìn)入附屬醫(yī)院。再住院導(dǎo)致患者對戰(zhàn)勝疾病的信心降低，同時加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者出院后30 d內(nèi)再入院與多種因素有關(guān)，缺乏疾病知識、行為、技術(shù)的支持是其中一個重要的原因[24-25]。但是如果對患者進(jìn)行有效的教育，使其了解出院計劃，可以使患者再入院率的可能性降低30%[26]。一項采用Teach-back法對心衰患者出院指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行3 d分3個維度干預(yù)的研究[26]中，第1日是對掌握知識的評估，了解患者或者照顧者知識的掌握程度；第2日是對態(tài)度的評估，讓患者或照顧者知曉采取這種措施的原因；第3日是對行為的評估，讓患者或照顧者知曉出院后根據(jù)個人生活方式選擇合適的措施。實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Teach-back能降低再入院率，縮短平均住院時間。Ryan-Madonna等[27]先對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了一段時間的Teah-back方法培訓(xùn)，然后讓這部分醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行健康教育，大多數(shù)接受回訪的患者或者照顧者表示，他們現(xiàn)在對照顧任務(wù)很有自信心，這與干預(yù)前相比增加了23%，得分超過了該機(jī)構(gòu)設(shè)定的80%的基準(zhǔn)。最后從患者結(jié)局指標(biāo)顯示，在實施Teach-back干預(yù)后，對照組住院率為7.5%，干預(yù)組住院率為5.7%。Buerck等[28]使用Teach-back法對腦卒中患者進(jìn)行卒中知識的健康宣教干預(yù)后，患者的HCAHPS滿意度評分，從2015年的62.1%提高到2017年的71.7%，再住院率從2015年的9.0%下降到2017年的5.8%。一項納入五個研究的系統(tǒng)評價顯示，Teach-back能有效降低患者30 d的再住院率[29]。Teach-back通過讓患者及照護(hù)家屬正確理解并掌握疾病和照顧相關(guān)知識，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的問題，提高患者居家水平的質(zhì)量和安全性，從而降低患者再住院率。

3 Teach-back方法在國內(nèi)患者健康教育中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

國外Teach-back方法的研究已經(jīng)較為成熟，但是國內(nèi)尚在初級階段。2012年，國內(nèi)第首次使用Teach-back方法宣教，程愛瓊等[30]對“三無” 肺結(jié)核患者的飲食、藥物、復(fù)查及生活習(xí)慣等知識采用反饋式健康教育，與對照組相比，這3方面的知識掌握程度上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。穆紅等[31]對40名髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者，在出院前3天，使用?？平逃曨l的基礎(chǔ)上結(jié)合回授法進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，每次不超過30 min，每天1～2次，出院后微信隨訪，并根據(jù)患者需求進(jìn)行反饋，在隨訪后1個月、3個月的Harris 髖關(guān)節(jié)評分及Barthel指數(shù)評分中，干預(yù)組明顯高與對照組。喬倩等[32]對肺癌術(shù)后患者合并COPD患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽咳痰3部分呼吸功能的宣教指導(dǎo)，結(jié)果顯示，接受回授法的患者其正確掌握程度率比對照組分別高出29.7%、27.5%和19.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Teach-back的使用，提高了患者的康復(fù)能力。在促進(jìn)知識掌握上，一項納入42例老年手術(shù)患者的研究[33]顯示，使用Teach-back方法對其進(jìn)行30 min的術(shù)前訪視，結(jié)果顯示干預(yù)組患者對宣教內(nèi)容掌握的正確率隨著反饋的次數(shù)而逐漸增高；干預(yù)組患者對宣教內(nèi)容的執(zhí)行正確率也明顯高于對照組。陳姝怡等[34]對腦卒中患者和家屬健康宣教過程，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)的健康教育下，患者及家屬對疾病相關(guān)知識和藥物掌握程度較差，分別是48.6%和47.8%。該項研究者將回授法分成3個步驟，然后對患者進(jìn)行宣教，對回授法流程中每一步操作實施后再次對掌握程度進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)在回授法的第2步流程操作后，患者及家屬對疾病相關(guān)知識和藥物掌握程度分別是36.2%和44.9%，在回授法的第3步流程操作后患者及家屬對疾病相關(guān)知識和藥物掌握程度分別是15.2%和7.3%。表明回授法有助于提高患者和家屬對相關(guān)知識的掌握。吳遼芳等[35]對護(hù)士進(jìn)行Teach-back方法的培訓(xùn)，然后使用該方法對住院期間的患者進(jìn)行關(guān)于低血糖表現(xiàn)和處理、口服降糖藥、胰島素注射要點(diǎn)的宣教，在知曉率上，干預(yù)組明顯高于對照組。一項對腹膜透析患者實施Teach-back方法的飲食教育研究[36]顯示，住院期間，每次40 min的干預(yù)；居家期間，通過微信手段進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)；門診隨訪時，對患者使用Teach-back教育模式進(jìn)行綜合指導(dǎo)。3個月后，干預(yù)組腹膜透析患者的飲食依從態(tài)度總分、飲食依從行為總分以及3日飲食日記結(jié)果中蛋白質(zhì)、總熱量、電解質(zhì)、營養(yǎng)發(fā)生不良率等與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在慢性疾病的應(yīng)用上，Teach-back結(jié)合現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)手段，能有效提升患者得自我管理能力。

4 小結(jié)

本文對 Teach-back的概念、實施步驟、注意事項進(jìn)行了闡述，總結(jié)了近幾年國內(nèi)外的研究應(yīng)用現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)國外使用Teach-back 方法進(jìn)行健康教育的研究無論是形式還是結(jié)局指標(biāo)都較豐富。而國內(nèi)的研究尚處于初始階段，對于慢性疾病管理、生活質(zhì)量的研究較少，未能被廣泛推廣到臨床患者健康教育領(lǐng)域。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的普及，今后的研究方向，可以利用互聯(lián)網(wǎng)形式對患者進(jìn)行隨訪，探討使用 Teach-back對患者生活質(zhì)量的長期影響。綜上所述，Teach-back作為宣教方法，通過雙向信息的傳遞能夠提高患者宣教知曉率，提高患者對慢性疾病的自我管理能力、健康素養(yǎng)，降低患者的再住院率。美國醫(yī)院聯(lián)合會和聯(lián)合委員會等都贊成使用回授式教學(xué)作為國家護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[37]。目前國內(nèi)對Teach-back的使用研究不多見，希望該方法能夠被更多醫(yī)護(hù)工作者知曉應(yīng)用，以提高健康教育的質(zhì)量，更好的保障患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。