Cox 迷宮Ⅳ手術(shù)治療心臟疾病合并心房顫動的近期療效分析

孫廣龍，曹向戎，仲昭澎，梁林，穆軍升，伯平

心房顫動是導(dǎo)致腦卒中的重要原因之一，嚴(yán)重危害人類的健康。心臟瓣膜病尤其是二尖瓣病變，往往繼發(fā)心房顫動、左心房血栓形成，栓子脫落可導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥，有研究報道在二尖瓣手術(shù)中有40%～60%的患者可以合并心房顫動[1-3]。對于心房顫動的外科治療，人們從來沒有停止過對其探索，從最初的“電隔離”發(fā)展到目前的竇律重建手術(shù)，歷經(jīng)30 余年，期間隨著對心房顫動機(jī)制研究的不斷深入，手術(shù)方式也經(jīng)歷了不斷改進(jìn)和完善，最終Cox迷宮Ⅲ手術(shù)由于其卓越的療效成為目前外科治療心房顫動的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。而此手術(shù)由于操作復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多等原因，并未得到大范圍推廣。Cox 迷宮Ⅳ手術(shù)是在Cox 迷宮Ⅲ術(shù)式的基礎(chǔ)上，利用新的能量源代替?zhèn)鹘y(tǒng)的“切和縫”，在心房上形成特定的消融線，從而達(dá)到消除心房顫動、竇性心律重建的目的，由于操作簡便，并能達(dá)到與Cox 迷宮Ⅲ手術(shù)同樣的效果，被廣泛接受。本治療小組自2017 年6 月開始應(yīng)用此項技術(shù)在心臟手術(shù)同期治療心房顫動，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年6 月至2018 年9 月本治療小組共26 例患者實施心內(nèi)直視手術(shù)同期行Cox 迷宮Ⅳ手術(shù)，其中男8 例，女18 例，年齡43～79（58.5±8.3）歲。包括陣發(fā)性心房顫動1 例，持續(xù)及長程持續(xù)心房顫動25 例；瓣膜病25 例，先天性房間隔缺損1 例；房間隔缺損修補(bǔ)+三尖瓣成型1 例，單純主動脈瓣置換1 例，主動脈瓣置換+竇部成型1 例，單純二尖瓣置換2 例，二尖瓣置換+三尖瓣成型13 例，雙瓣置換1 例，雙瓣置換+三尖瓣成型5 例，二尖瓣成型+三尖瓣成型1 例；機(jī)械瓣置換11 例，生物瓣置換13 例，2 例未使用瓣膜；合并左心房血栓9 例。同期手術(shù)類型及例數(shù)詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，正中開胸，肝素化后建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)機(jī)并行循環(huán)，暫不降溫，阻斷上下腔靜脈，垂直于右側(cè)房室溝作右心房斜切口，切口上端距離房室溝1.5 cm，下端切斷界嵴，注意避開竇房結(jié)區(qū)，以免造成傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷。應(yīng)用美敦力雙極射頻鉗及單極筆完成右心房消融線路，右心房消融線路詳見圖1。降溫，阻斷升主動脈并灌注停跳液誘導(dǎo)心臟停跳，沿房間溝縱行切開左心房，如有左心房血栓則先行血栓清除，完成左心房的消融線路，左心房消融線路詳見圖2。右心房切口及右心耳左側(cè)消融線由于雙極消融鉗無法達(dá)到三尖瓣環(huán)處，此處的消融加用單極射頻筆進(jìn)行“補(bǔ)充消融”以期此處射頻線達(dá)到三尖瓣環(huán)處，而左心房峽部的消融亦不能達(dá)到二尖瓣環(huán)處，故此處應(yīng)用單極射頻筆進(jìn)行“補(bǔ)充消融”使消融線達(dá)到二尖瓣環(huán)處。同時，將心臟向上翻起，在心外膜應(yīng)用單極筆將二尖瓣峽部消融線延伸并充分消融冠狀靜脈竇。對左心耳的處理采取切除縫合、縫扎、結(jié)扎、內(nèi)側(cè)縫合等方式。完成迷宮手術(shù)的所有消融線路后，再進(jìn)行瓣膜成型、置換或心內(nèi)修復(fù)手術(shù)。關(guān)胸前縫置心表起搏導(dǎo)線。

表1 26 例患者同期行心臟手術(shù)類型及例數(shù)

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，待全麻清醒，血流動力學(xué)穩(wěn)定后拔除氣管插管，如果術(shù)后出現(xiàn)快速的房性心律失常，則靜脈給予胺碘酮糾正，如果出現(xiàn)心率過慢，則加用臨時起搏器。術(shù)后常規(guī)口服華法林，調(diào)整凝血酶原時間（PT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至目標(biāo)值，出院前復(fù)查超聲心動圖及心電圖，如果心房顫動復(fù)發(fā)，且應(yīng)用抗心律失常藥物無法轉(zhuǎn)復(fù)時，可在嚴(yán)密監(jiān)測下行同步直流電復(fù)律。

圖1 右心房消融線路

圖2 左心房消融線路

1.4 隨訪

以術(shù)后3 個月作為術(shù)后隨訪的首次時間節(jié)點(diǎn)，1例院內(nèi)死亡，不納入隨訪研究，其余25 例患者全部納入隨訪。以24 小時動態(tài)心電圖作為隨訪的評價手段，定義24 小時內(nèi)出現(xiàn)超過30 s 的心房顫動、心房撲動或房性心動過速即刻確認(rèn)為心房顫動復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

26 例患者手術(shù)結(jié)果：26 例患者心臟手術(shù)同期順利完成Cox 迷宮Ⅳ手術(shù)。院內(nèi)死亡1 例，死因為術(shù)后大面積腦梗塞并發(fā)多器官功能衰竭。1 例術(shù)后發(fā)作哮喘，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)前反復(fù)發(fā)生心力衰竭，術(shù)后反復(fù)胸腔積液，經(jīng)治療后積液逐漸減少并痊愈出院；1 例術(shù)后發(fā)生三尖瓣重度反流。全組體外循環(huán)時間（174.4±39.5）min，升主動脈阻斷時間（122.7±33.3）min，ICU 住院時間（1.7±1.4）d，術(shù)后住院時間（8.5±1.5）d。術(shù)后入ICU 即刻心電圖全部顯示無心房顫動發(fā)作。1 例術(shù)后2 天心房顫動復(fù)發(fā)，給予胺碘酮靜脈滴注同時行同步直流電復(fù)律，恢復(fù)竇性心律。出院時心房顫動復(fù)發(fā)4 例（16.0%，4/25），給予胺碘酮口服治療。出院時總體心房顫動有效轉(zhuǎn)復(fù)率為84.0%（21/25）。

26 例患者術(shù)前及術(shù)后超聲心動圖檢測指標(biāo)變化（表2）：26 例患者術(shù)后的左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前均有下降（P均<0.01）。

隨訪結(jié)果：25 例患者術(shù)后隨訪3 個月，有4 例（16.0%）患者心房顫動復(fù)發(fā)，21 例（84.0%）患者維持竇性心律。術(shù)后3 個月總體心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)率為84.0%（21/25）。

表2 26 例患者術(shù)前及術(shù)后超聲心動圖檢測指標(biāo)變化（）

表2 26 例患者術(shù)前及術(shù)后超聲心動圖檢測指標(biāo)變化（）

3 討論

針對心房顫動的外科治療開始于上世紀(jì)80 年代初期，早期的外科治療以控制快速及不規(guī)則的心室率為目的，產(chǎn)生了心房隔離手術(shù)[5]，2 年后Scheinman 等[6]發(fā)明了希氏束消融術(shù)，是用導(dǎo)管技術(shù)對希氏束進(jìn)行消融，從而造成心房與心室之間的電隔離，術(shù)后植入永久起搏器。Edgerton 等[5]報道Guiraudon 于1985 年開發(fā)了“走廊”技術(shù)，在竇房結(jié)至房室結(jié)之間隔離出一個狹長的傳導(dǎo)通路，并與心房其他部位電隔離，從而保留了房室之間的電傳導(dǎo)，有效的降低了起搏器的植入，但這些手術(shù)的一個共同點(diǎn)就是，雖然有效的控制了心室快速及不規(guī)則跳動，但心房顫動仍持續(xù)存在，術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率仍很高。Cox 基于前人的基礎(chǔ)之上，創(chuàng)造了以“切和縫”為主要手段的迷宮手術(shù)[7]，利用創(chuàng)傷形成的瘢痕導(dǎo)致電隔離，從而消除心房顫動，經(jīng)過不斷的改進(jìn)，最終Cox 迷宮Ⅲ手術(shù)成為外科治療心房顫動的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明[8]，經(jīng)過治療的持續(xù)心房顫動，5 年隨訪心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)到了96.6%～99.0%。由于此項技術(shù)所做的心房切口復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)要求高，延長了體外循環(huán)時間，增加了圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率，隨著各種新能源技術(shù)在外科治療心房顫動中的應(yīng)用，利用這些能源產(chǎn)生透壁的消融線路從而替代“切和縫”的技術(shù)，這便是Cox 迷宮Ⅳ手術(shù)。據(jù)報道，該手術(shù)具有與Cox 迷宮Ⅲ手術(shù)相同心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)效果[9]，尤其是在進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)時同期進(jìn)行該手術(shù)治療心房顫動效果較好，心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)率在42%～91%[10-11]。Gaynor 等[12]的一項研究納入了276 例實施迷宮手術(shù)的患者，表明各類迷宮手術(shù)的效果相當(dāng)。

本研究采用雙極射頻消融鉗分別進(jìn)行右心房及左心房的消融，而對于雙極鉗不能達(dá)到的部位，則利用單極射頻筆進(jìn)行補(bǔ)充消融，出院時心房顫動復(fù)發(fā)4 例，總體心房顫動有效轉(zhuǎn)復(fù)率為84.0%，術(shù)后3 個月隨訪結(jié)果，總體心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)率為84.0%，與姜兆磊等[13]報道還有一定差距?？紤]原因為本中心開展Cox 迷宮Ⅳ手術(shù)時間不長，對于術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化線路的消融不到位，特別是對于某些患者二尖瓣峽部消融的范圍及透壁性掌握不夠；另一原因是早期經(jīng)驗不足，擔(dān)心長時間轉(zhuǎn)機(jī)所帶來的不良反應(yīng)，消融時間及次數(shù)不足，透壁性差，從而導(dǎo)致了心房顫動的復(fù)發(fā)，而隨著病例數(shù)及經(jīng)驗的增加，手術(shù)操作熟練程度明顯增加，不但節(jié)省了手術(shù)時間，并且消融線路及透壁性更加完善，從而使術(shù)后心房顫動的復(fù)發(fā)率降低。從術(shù)后超聲心動圖檢測結(jié)果來看，左心房及左心室內(nèi)徑較術(shù)前明顯減小，究其原因，可能是隨著竇性心律重建，血流動力學(xué)得到改善，心肌的解剖及電生理重構(gòu)過程得到抑制，從而使房室內(nèi)徑逐步歸于正常，這種“逆重構(gòu)”現(xiàn)象[14]近年來受到很多學(xué)者的重視，在Jeevanantham 等[15]的一項薈萃分析中也證實了這一點(diǎn)。而近期內(nèi)，左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前有所下降，則可能的原因是消融能量本身對心肌所造成的損傷，而受損心肌在術(shù)后短期內(nèi)未能完全恢復(fù)所致。同時有文獻(xiàn)表明[16]，射頻消融的原理為將電能轉(zhuǎn)換成為熱能，對心臟造成連續(xù)、透壁的凝固性壞死，從而打斷異常的電傳導(dǎo)通路，不可避免的會造成不同程度的心肌損傷。本研究26 例心臟手術(shù)同期行Cox 迷宮Ⅳ手術(shù)，應(yīng)用雙極射頻鉗消融，加以單極射頻筆進(jìn)行漏點(diǎn)補(bǔ)充消融，術(shù)后3 個月心房顫動消除率達(dá)84.0%，取得了良好的手術(shù)效果。相信隨著經(jīng)驗的不斷增加，射頻的成功率會隨之提高，使更多的患者獲益。關(guān)于隨訪的時間應(yīng)該在心臟手術(shù)后消隱期之后的時間點(diǎn)進(jìn)行，這個時間大約是術(shù)后3 個月，在此期間，出現(xiàn)心房顫動、心房撲動或房性心動過速并不能定義為治療失敗，因為這個時間內(nèi)，由于心臟水腫，心房的瘢痕修復(fù)等原因引起的心律失常有自行恢復(fù)的可能[17]。

國外多項研究顯示[18-21]，在進(jìn)行心臟手術(shù)同時對于合并有心房顫動病史的患者同期行Cox 迷宮Ⅳ手術(shù)，長期的隨訪結(jié)果顯示了與無心房顫動病史心臟手術(shù)患者相同的遠(yuǎn)期生存率，而有心房顫動病史卻未同期行迷宮手術(shù)的患者，術(shù)后1 年和5 年的生存率明顯低于同期迷宮手術(shù)組和無心房顫動組，本研究隨訪時間短，例數(shù)較少，需要在以后的工作中去研究和證實。

本研究具有一定局限性，本組病例數(shù)偏少，并缺乏遠(yuǎn)期隨訪的結(jié)果，同時，本組所選患者左心房內(nèi)徑為（50.0±8.0）mm，而迷宮手術(shù)在左心房內(nèi)徑大于60 mm 的患者中的應(yīng)用缺乏經(jīng)驗。已有報道表明[22]，雖然術(shù)后的心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)率在大左心房患者中遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于小左心房者，但有一定療效，仍值得推薦在心臟手術(shù)同期實施。隨著研究的進(jìn)一步發(fā)展，以及隨訪時間的延長，期待關(guān)于心房顫動外科治療中更多的問題被發(fā)現(xiàn)、解決。