泛大西洋協(xié)作組織ⅡD型主髂動(dòng)脈閉塞性疾病腔內(nèi)治療的療效分析

王貴明，楊鈺棟，馬宏剛，賈文斌，師柳明，郝興

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，太原 030001)

主髂動(dòng)脈閉塞性疾病(aortoiliac occlusive disease，AIOD)是指累及腹主動(dòng)脈末端-主髂動(dòng)脈分叉處的閉塞性病變，為血管外科常見疾病。AIOD可引起一系列的下肢慢性缺血表現(xiàn)。根據(jù)泛大西洋協(xié)作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC)公布的TASCⅡ主髂動(dòng)脈分級(jí)法，TASCⅡD型主髂動(dòng)脈閉塞推薦首選外科手術(shù)治療[1]。盡管外科手術(shù)具有較高的遠(yuǎn)期通暢率[2]，但對(duì)患者手術(shù)耐受的要求較高，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、術(shù)后病死率較高。

近年來，隨著血管外科診療技術(shù)的不斷革新，腔內(nèi)治療已逐漸成為動(dòng)脈硬化性AIOD的首選治療方式，對(duì)于老年或全身系統(tǒng)狀況較差的患者，血管腔內(nèi)介入治療尤為適用[3]。腔內(nèi)治療較之開放性手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)指南[4]和2016年美國心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)的外周動(dòng)脈疾病診療指南[5]均指出，血管腔內(nèi)治療可作為主髂動(dòng)脈病變的首選治療方案。但鑒于TASC Ⅱ D型主髂動(dòng)脈閉塞的復(fù)雜性，腔內(nèi)治療對(duì)其臨床療效及診治經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)報(bào)道較少。本研究中擬探討腔內(nèi)介入治療對(duì)TASCⅡD型復(fù)雜AIOD患者的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年12月至2018年12月期間山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的69例TASCⅡD型AIOD患者的臨床資料，共79條患肢，其中男性51例(占73.9%)，女性18例(占26.1%)，年齡為42～89歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)檢查結(jié)果顯示血管狹窄及閉塞部位主要累及髂動(dòng)脈和(或)腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈；(2)不合并腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變；(3)伴有明顯間歇性跛行、靜息痛癥狀，伴或不伴下肢潰瘍、壞疽。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無遠(yuǎn)端流出道；(2)系統(tǒng)性疾病活動(dòng)或非活動(dòng)期；(3)重要臟器衰竭或嚴(yán)重功能障礙；(4)CTA檢查結(jié)果顯示有彌漫性血管病變或伴有動(dòng)脈瘤等；(5)對(duì)比劑過敏；(6)資料不全。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療 根據(jù)最新下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)診治指南[6]控制相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于具有缺血高風(fēng)險(xiǎn)的ASO患者，建議控制低密度脂蛋白膽固醇水平<1.8 mmol/L；對(duì)于僅有高血壓的下肢ASO患者血壓控制在<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，合并高血壓糖尿病的患者血壓控制在<130/80 mmHg；空腹血糖控制在4.44～6.70 mmol/L，餐后血糖控制在6.70～8.90 mmol/L。對(duì)于吸煙者應(yīng)嚴(yán)格要求并督促其戒煙，如戒煙困難可在替代治療輔助下完成?？寡“搴涂鼓幬锇ò⑺酒チ帧⒙冗粮窭椎?。

1.2.2 腔內(nèi)治療 79條患肢均采用Seldinger技術(shù)穿刺后行腔內(nèi)治療。根據(jù)患者血管病變情況選擇適合入路，如患者髂動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重，股動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，反復(fù)嘗試穿刺未成功者可考慮腹股溝處做2～3 cm切口，游離出血管后給予穿刺建立入路。開通方式包括經(jīng)股動(dòng)脈逆行開通和經(jīng)肱動(dòng)脈順行開通2種。在X線透視監(jiān)視下，循多功能導(dǎo)管導(dǎo)絲沿動(dòng)脈方向順行或逆行緩慢開通，如遇阻力，可緩慢回撤，調(diào)整透視角度和導(dǎo)絲方向后再行開通，直至導(dǎo)絲穿過閉塞段的動(dòng)脈。如果逆行開通時(shí)導(dǎo)絲無法回到真腔，可經(jīng)肱動(dòng)脈順行開通閉塞動(dòng)脈，再經(jīng)股動(dòng)脈鞘利用捕捉器將導(dǎo)絲抓出，沿主導(dǎo)絲送入球囊，逐漸擴(kuò)張閉塞的動(dòng)脈。根據(jù)閉塞部位近遠(yuǎn)段相對(duì)正常的血管直徑選擇球囊與支架的型號(hào)，2枚以上支架植入時(shí)，重疊部分至少為1.0 cm。如病變部位累及腹主動(dòng)脈末端及雙側(cè)髂總動(dòng)脈起始位置，采用Kissing stent技術(shù)處理。支架植入后行造影檢查，以確定位置是否良好、是否存在夾層、對(duì)比劑是否外滲。

1.2.3 術(shù)后干預(yù) 術(shù)后限制患肢活動(dòng)，穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h，密切觀察足背動(dòng)脈能否觸及搏動(dòng)、皮溫是否升高、膚色是否蒼白、疼痛是否減輕。術(shù)后根據(jù)體質(zhì)量給予抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，出院后口服阿司匹(100 mg/d)和硫酸氯吡格雷(75 mg/d)6個(gè)月。

1.3 隨訪

要求患者出院后3、6、12 個(gè)月門診復(fù)查，每6個(gè)月行雙下肢血管多普勒超聲或雙下肢CTA 檢查。以后每年復(fù)查1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

69例患者均有不同程度的間歇性跛行、下肢發(fā)涼、疼痛、麻木等缺血癥狀，長(zhǎng)期吸煙史者46例(占66.7%)。合并高血壓52例(占75.4%)、糖尿病21例(占30.4%)、高血脂19例(占27.5%)、冠心病17例(占24.6%)、腦血管疾病22例(占31.9%)、腎功能不全2例(占2.9%)。根據(jù)Fontaine臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱb期，中、重度間歇性跛行者55例(占79.7%)；Ⅲ期，靜息痛者8例(占11.6%)；Ⅳ期，組織潰瘍、壞疽者6例(占8.7%)。術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)為0.38±0.12。

2.2 圍術(shù)期情況

69例中65例患者(占94.2%)75條患肢(占94.9%)成功開通閉塞的主髂動(dòng)脈，支架置入術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示：主髂動(dòng)脈段血流通暢，患肢皮膚溫度逐漸升高，下肢癥狀減輕或消失；2例(占2.9%)患者因高齡、不能平臥配合治療；2例(占2.9%)患者腔內(nèi)治療困難，反復(fù)嘗試后放棄腔內(nèi)治療，藥物保守治療。典型病例腔內(nèi)治療前后CTA結(jié)果如圖1所示。

圖1 典型患者CTA檢查結(jié)果

術(shù)中3例(占4.3%)患者考慮動(dòng)脈硬化閉塞合并血栓，置管溶栓后再次腔內(nèi)治療成功；1例(占1.4%)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈局部對(duì)比劑滲出，考慮髂動(dòng)脈破裂，植入覆膜支架后對(duì)比劑不再滲出，血流通暢；3例(占4.3%)患者行Kissing stent技術(shù)治療雙髂動(dòng)脈閉塞。

術(shù)后共有4例(占5.8%)患者發(fā)生并發(fā)癥：1例置入支架后發(fā)生肱動(dòng)脈血腫，血腫清除后恢復(fù)良好；1例術(shù)后9 h發(fā)生穿刺點(diǎn)出血；1例術(shù)后第3天發(fā)生消化道出血，考慮由應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院；1例髂動(dòng)脈破裂，植入覆膜支架處理。

2.3 隨訪

65例患者均隨訪6個(gè)月以上，4例患者術(shù)后1年失訪，20例患者術(shù)后2年失訪。術(shù)后3個(gè)月ABI為0.81±0.15，顯著高于術(shù)前(P<0.05)。2例患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再次腔內(nèi)治療后恢復(fù)通暢，術(shù)后1年通暢率96.7%(59/61)。5例患者術(shù)后24個(gè)月發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再次腔內(nèi)治療后改缺血善癥狀，2年通暢率88.9%(40/45)。

3 討 論

AIOD主要是指累及腹主動(dòng)脈末端的動(dòng)脈硬化閉塞性病變，其病變向上可至腎動(dòng)脈水平，向下則可跨越主動(dòng)脈分叉累及雙側(cè)髂動(dòng)脈。ASO在主髂動(dòng)脈段較常見且臨床表現(xiàn)明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最終肢體可因輕微皮膚破損而出現(xiàn)不易愈合的潰瘍，甚至壞疽，進(jìn)而導(dǎo)致感染、截肢等結(jié)局[7]。目前國內(nèi)的大部分患者對(duì)血管外科了解甚少，再加上基層醫(yī)院血管外科發(fā)展不足，導(dǎo)致部分患者直至出現(xiàn)明顯臨床癥狀才到專業(yè)科室就診，甚至已經(jīng)發(fā)展為TASCⅡD型AIOD。雙股動(dòng)脈旁路移植術(shù)(aorto-bifemoral bypass，ABF)被認(rèn)為是TASC Ⅱ D型AIOD的首選治療方案[8,9]。但TASCⅡD型AIOD作為多節(jié)段的復(fù)雜病變，對(duì)于手術(shù)耐受性差的老年患者，外科開放手術(shù)的適用性較差。腔內(nèi)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、麻醉風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為可以應(yīng)用腔內(nèi)介入治療的方法治療TASCⅡD型AIOD[10]。本研究采用腔內(nèi)介入治療處理了69例TASCⅡD型AIOD患者(79條患肢)，結(jié)果顯示，65例患者(占94.2%)75條患肢(占94.9%)成功開通閉塞的主髂動(dòng)脈，療效符合術(shù)前預(yù)期，且未見重大手術(shù)并發(fā)癥。

血管腔內(nèi)介入治療TASCⅡD型AIOD時(shí)，手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要[11]。術(shù)前完善下肢動(dòng)脈CTA了解主髂動(dòng)脈閉塞的范圍及程度，可以為手術(shù)提供重要參考。經(jīng)肱動(dòng)脈途徑進(jìn)入內(nèi)膜下腔可避免損傷重要的近端側(cè)枝循環(huán)。但經(jīng)肱動(dòng)脈入路也有局限性，主要是由于該動(dòng)脈較細(xì)小，穿刺移動(dòng)幅度大易損傷正中神經(jīng)，穿刺點(diǎn)也易形成血腫，且部分介入器材通過受限[12]。

在閉塞段的動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張時(shí)，球囊直徑應(yīng)按從小到大的順序來選擇，避免過度擴(kuò)張導(dǎo)致動(dòng)脈損傷或破裂，在擴(kuò)張時(shí)也應(yīng)避免過分追求最理想管徑。目前對(duì)球囊擴(kuò)張后支架的選擇主要有覆膜支架和裸支架。有學(xué)者提出[13]，覆膜支架可阻止增生的內(nèi)膜自裸支架網(wǎng)眼長(zhǎng)入血管腔，因此可防止支架植入后再狹窄。國外究結(jié)果表明[14]，對(duì)于TASCⅡ C/D級(jí)病變，覆膜支架植入術(shù)后一期通暢率明顯高于裸支架。仁濟(jì)醫(yī)院血管外科團(tuán)隊(duì)報(bào)道了覆膜支架腔內(nèi)介入治療主髂動(dòng)脈閉塞20例，一期通暢率為95%(19/20)，二期通暢率為100%(20/20)[15]。與裸支架相比，覆膜支架具有預(yù)防動(dòng)脈穿孔破裂、腔內(nèi)血栓脫落致遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)。

血管腔內(nèi)介入治療TASCⅡD型AIOD后再狹窄或閉塞的原因主要為支架內(nèi)再狹窄或血栓形成。通過再次的介入治療可取得較好的臨床療效，且有研究報(bào)道二次介入治療的難度較首次治療顯著降低[16]。本組有1例患者在術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)出現(xiàn)再狹窄，經(jīng)過再次的腔內(nèi)介入治療后取得滿意療效。

總之，本研究結(jié)果表明，對(duì)于TASCⅡD型AIOD患者，采用多種腔內(nèi)技術(shù)綜合運(yùn)用可取得滿意療效，安全、可行。但腔內(nèi)治療要求術(shù)者掌握熟練的介入操作技術(shù)，因而開放手術(shù)目前仍不能被完全替代，且對(duì)于腎功能不全、對(duì)比劑過敏及介入治療失敗的患者開放手術(shù)仍具有明顯優(yōu)勢(shì)[17]。