閉環(huán)管理模式在ICU病房多重耐藥菌醫(yī)院感染預防中的應用

張 倩 盧瑞杰 王新露

重癥監(jiān)護病房(ICU)是收治危急重癥的科室,由于ICU患者病情嚴重,需要進行各種插管操作,增加ICU患者醫(yī)院感染發(fā)生風險[1]。近年隨著抗菌藥物在臨床上廣泛應用,導致ICU多重耐藥菌(Multidrug Resistant Organism,MDROs)檢出率日益增加[2]。MDROs是指臨床上對3類或以上的抗生素同時產生耐藥性的病原菌,該類病原菌耐藥性嚴重,甚至出現(xiàn)無抗生素可用,給患者臨床治療帶來重大的挑戰(zhàn)[3]。積極預防ICU患者醫(yī)院感染及MDROS發(fā)生對提高醫(yī)療護理服務,保障患者醫(yī)療安全有積極的意義。閉環(huán)管理是一種既關注前瞻性控制,也注重事后分析,將結構、過程與結果有機結合的管理方法[4]。隨著醫(yī)療信息化技術的發(fā)展,利用信息化實施醫(yī)療管理已成為醫(yī)院管理的重要手段[5]。本研究探討基于網絡信息化設計閉環(huán)感控管理系統(tǒng)及閉環(huán)感控醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)對ICU患者實施院感管理,并獲得理想的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分別于閉環(huán)管理實施前(2018年1—12月)及實施后(2019年1—12月)各選取ICU患者121例及125例。納入條件： 患者為原發(fā)病3 d內,且同時合并兩種或以上內臟器官損傷,以內分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)為主；患者及其家屬知情同意,愿意配合研究。排除條件：入院后立即死亡；合并多器官功能損傷；合并肺性腦病、肝性腦病、肝腎綜合征、心腦綜合征及慢性氣管衰竭代償等疾病。實施前：男61例,女60例；年齡18～73歲,平均48.2±5.7歲；原發(fā)疾?。耗X出血28例,腦梗死22例,腦外傷20例,心肌梗死11例,農藥中毒15例,呼吸衰竭15例,重癥胰腺炎10例；實施后：男62例,女61例；年齡18～75歲,平均48.7±5.4歲；原發(fā)疾?。耗X出血27例,腦梗死23例,腦外傷22例,心肌梗死12例,農藥中毒14例,呼吸衰竭16例,重癥胰腺炎11例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

閉環(huán)管理實施前(2018年1—12月)行ICU病房常規(guī)護理管理,并對患者做好常規(guī)感染預防控制干預,定期對ICU病房護理人員進行培訓,實施質量控制檢查,定期進行培訓質量考核。2019年1—12月應用閉環(huán)管理模式對ICU患者實施管理,具體措施如下：

1.2.1 閉環(huán)院感管理系統(tǒng)的設計 閉環(huán)管理是基于閉環(huán)系統(tǒng)、信息系統(tǒng)及綜合管理控制形成的現(xiàn)代醫(yī)院管理方法。閉環(huán)院感管理系統(tǒng)的設計是基于SQL Server 2010數據庫,包括院感判別數據庫、醫(yī)囑執(zhí)行數據庫及其他記賬數據庫。閉環(huán)院感管理系統(tǒng)主要有MDROs判別標準、MDROs監(jiān)測范圍、藥品代碼庫、護理項目代碼庫、操作法代碼庫等,其操作系統(tǒng)為Window 2010 Server服務器,可與局域網連接,其系統(tǒng)客戶端由護士站臺式電腦客戶端、平板電腦移動客戶端或安卓系統(tǒng)手機客戶端組成。每個主診醫(yī)生和值班責任護士各配備1個移動客戶端,護士可通過驗證碼進行身份識別及醫(yī)囑驗證,從而確保護理操作準確,見圖1。

圖1 MDROs感染閉環(huán)院感管理系統(tǒng)

1.2.2 閉環(huán)院感管理系統(tǒng)設計及應用

(1)MDROs判別：設定MDROs監(jiān)測內容及判斷規(guī)則,由醫(yī)院感染管理部門與檢驗科共同制定ICU醫(yī)院感染及MDROs判別標準及監(jiān)測范圍,檢驗系統(tǒng)會自動識別、篩查、標記目標MDROs,同時系統(tǒng)會自動生成報告單,并在報告單上標注醒目的“MDROs”,從而減少人為操作引起的差錯。

(2)隔離醫(yī)囑錄入：ICU醫(yī)生工作站與檢驗科系統(tǒng)相連,系統(tǒng)一旦收到目標性MDROs信息時會自動將信息傳送至醫(yī)生端,醫(yī)生隨即下達隔離長期醫(yī)囑,并在該患者各種申請單上標注醒目的“MDROs”標注,若患者后續(xù)細菌檢驗中連續(xù)2次未檢出MDROs,則可取消隔離長期醫(yī)囑及各項隔離措施。

(3) MDROs上報與追蹤改善：一旦發(fā)現(xiàn)MDROs,責任護士應主動通過閉環(huán)院感管理系統(tǒng)上報病例,并要求科室在24 h內完成初步原因分析及討論,護理部接收到MDROs信息平臺短信提醒后,由護理部、感染科、ICU、檢驗科等科室護士長及主管護士組成MDROs追蹤管理小組,MDROs管理小組結合醫(yī)院感染風險評估及管理制度、預防MDROs集束化防范策略及實施細則、預防MDROs質量追蹤表、預防MDROs監(jiān)測指標等工具,并結合患者實際情況分析ICU患者MDROs發(fā)生根本原因,并分析如何改善,為ICU預防MDROs提出可行的指導意見,并在24 h內完成對該科室MDROs分析,組織科室護士學習MDROs防控知識,吸取經驗教訓,并按專家給予的指導意見落實改進措施。(4)閉環(huán)管理質量控制：MDROs追蹤管理小組結合MDROs?？铺攸c,分析ICU護士預防MDROs培訓及考核是否到位,是否落實對MDROs高風險人群督導,對于上季度上發(fā)生的院內感染,其相應改進措施是否落實到位。在質控督促結束后,將當日質控管理人員集中進行現(xiàn)場反饋,由護理部對當日ICU院感質控存在的問題進行匯總及現(xiàn)場反饋,并提出改進措施,病區(qū)根據患者指導意見落實改進措施,并將本季度存在的問題進行持續(xù)追蹤,以達到防控MDROs的目的。

1.3 觀察指標

(1)醫(yī)囑執(zhí)行情況：記錄實施前后患者隔離醫(yī)囑、床尾標識、腕帶標識、手衛(wèi)生、防護箱、健康宣教、床邊手消毒、黃垃圾袋、儀器設備消毒、環(huán)境物品消毒執(zhí)行情況。執(zhí)行率=執(zhí)行例數/總例數×100%。

(2)感染情況：記錄兩組ICU醫(yī)院感染率、MDROs發(fā)生率。

(3)醫(yī)療不良事件：包括醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、報告書寫錯誤。

(4)滿意率：記錄實施前后患者對護理服務的滿意率,包括對護理服務流程、健康教育落實率、護理環(huán)境、醫(yī)囑執(zhí)行等方面,每方面包含滿意、一般、不滿意3個選項,患者可根據自身情況選擇相應選項。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件,計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 實施前后ICU患者醫(yī)囑執(zhí)行情況比較

實施后ICU患者隔離醫(yī)囑、床尾標識、腕帶標識、手衛(wèi)生、防護箱、健康宣教、床邊手消毒、黃垃圾袋、儀器設備消毒、環(huán)境物品消毒等防控措施落實率高于實施前(P<0.05),見表1。

表1 實施前后ICU患者醫(yī)囑執(zhí)行情況比較

2.2 實施前后ICU患者感染情況及醫(yī)療不良事件情況比較

實施后ICU醫(yī)院感染率、MDROs發(fā)生率、醫(yī)療不良事件發(fā)生率低于實施前(P<0.05),見表2。

表2 實施前后ICU患者感染情況及醫(yī)療不良事件情況比較

注*為校正卡方值。表中()內數據為百分率(%)。

2.3 實施前后ICU患者對護理工作滿意率比較

實施后ICU患者對護理服務流程、健康教育落實率、護理環(huán)境、醫(yī)囑執(zhí)行滿意率高于實施前(P<0.05),見表3。

表3 實施前后ICU患者對護理工作滿意率比較

3 討 論

近年由于抗菌藥物的廣泛應用,導致MDROs的檢出率日益增高,MDROs引起的感染具有難治性、復雜性等特點,其致死率遠高于敏感性菌株[6]。ICU患者由于病情嚴重,需要進行各種侵入性操作,需要預防應用抗生素,加之患者免疫功能低下,導致患者MDROs感染率高于其他科室[7]。因此采取積極有效的方式對ICU患者實施MDROs管理將有助于降低MDROs感染率,改善患者預后。在MDROs院感管理中,明確MDROs判斷標準及監(jiān)測范圍將有助于臨床及時作出診斷,及時告知住院患者MDROs感染信息是預防控制的前提,而患者宣教、接觸隔離、手衛(wèi)生等措施將可降低MDROs傳播[8-9]。研究指出[10],對MDROs感染患者采取嚴格的隔離措施,可避免感染擴散,降低MDROs感染發(fā)生率。

研究發(fā)現(xiàn)[11],通過建立系統(tǒng)網絡信息化管理平臺對患者實施醫(yī)院感染管理,能有效提高患者院內感染及MDROs檢出率,降低MDROs遲報率,可顯著提高各項防控措施落實率。本研究基于信息化管理平臺設計閉環(huán)管理模式,包括各子系統(tǒng)間數據交互、功能劃分、提醒標注、流程協(xié)同等環(huán)節(jié),研究結果顯示,實施后ICU患者隔離醫(yī)囑、床尾標識、腕帶標識、手衛(wèi)生、防護箱、健康宣教、床邊手消毒、黃垃圾袋、儀器設備消毒、環(huán)境物品消毒等防控措施落實率高于實施前,且實施后ICU醫(yī)院感染率、MDROs發(fā)生率、醫(yī)療不良事件發(fā)生率低于實施前,表明閉環(huán)管理模式能有效提高ICU患者院感防護措施執(zhí)行率,降低MDROs發(fā)生率?？紤]可能閉環(huán)院感管理系統(tǒng)采用信息化手段及閉環(huán)管理模式,在患者入住ICU期間,系統(tǒng)能以客觀醫(yī)院目標性MDROs判別標準及監(jiān)測范圍為基礎,可動態(tài)、實時地將隔離信息傳遞至醫(yī)生工作站,有助于臨床醫(yī)生及感控人員在患者診療環(huán)節(jié)實施有效的隔離措施,從而有效預防MDROs發(fā)生[12-15]。

本研究結果顯示,實施后ICU患者對護理服務流程、健康教育落實率、護理環(huán)境、醫(yī)囑執(zhí)行滿意率高于實施前(P<0.05),表明閉環(huán)管理模式能有效提高ICU患者對護理工作的滿意度?？紤]可能由于MDROs防控由多個部門完成,采取信息化閉環(huán)管理模式能有效梳理感染過程各個節(jié)點,明確各部門職責,使業(yè)務系統(tǒng)間數據能有效、實時開展,提高了各部門間團隊協(xié)作能力,確保MORDs防控過程實施持續(xù)質量改進,從而提高了患者對護理服務的 滿意率[16-18]。

綜上所述,閉環(huán)管理模式實現(xiàn)了MDROs防控流程落實、節(jié)點監(jiān)控,結合信息化手段,確保了各部門信息互通,提高了信息傳遞有效性、實時性,規(guī)范了醫(yī)院感染控制流程,確保了醫(yī)療服務環(huán)境穩(wěn)定,提高ICU病房隔離防控措施落實效果,從而降低患者醫(yī)院感染率及MDROs發(fā)生率,提高患者對護理滿意率。