肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的風險因素與防護策略

顧穎佳 劉 燁

肝硬化為肝臟疾病的晚期階段，是由于病毒性肝炎、遺傳因素、代謝性疾病、膽汁淤積等諸多復雜病因?qū)е赂渭毎掷m(xù)反復損害，肝臟呈現(xiàn)病理性結(jié)締組織增生、組織纖維化的彌漫性肝病[1]。肝硬化是不可逆疾病，上消化道出血為肝硬化代償期最常見并發(fā)癥，其發(fā)病危急、病死率高、預后差，首次發(fā)病病死率為40%～70%[2]。研究表明[3]，上消化道出血患者1/4由肝硬化所致，若止血治療不及時徹底，易出現(xiàn)失血性休克或死亡。門靜脈血栓發(fā)生于門靜脈主干及左右分支、腸系膜靜脈、脾靜脈等門靜脈系統(tǒng)，發(fā)生率高達36%左右，隨肝功能惡化，發(fā)病率隨之增加[4]。肝硬化上消化道出血患者與門靜脈血栓相互影響，門靜脈血栓會加重門靜脈高壓并發(fā)癥發(fā)生風險及出血概率，誘發(fā)頑固性腹水及上消化道出血，進一步增加患者病死率[5]。本研究探討肝硬化上消化道出血并發(fā)門靜脈血栓的相關(guān)影響因素，并提出預防性護理策略，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年1月至2020年1月醫(yī)院收治的肝硬化上消化道出血患者為研究對象，選取其中肝硬化上消化道出血并發(fā)門靜脈血栓的25例患者為病例組，未并發(fā)門靜脈血栓的99例肝硬化上消化道出血患者為對照組。納入標準：年齡≥18歲；符合肝硬化診斷標準；嘔吐物或大便隱血實驗陽性；經(jīng)消化內(nèi)鏡診斷為上消化道出血；臨床資料完整；具有正常的認知能力；意識清醒能夠獨立完成各項問卷調(diào)查者；對本研究知情且自愿參與者。排除標準：肝癌及其他惡性腫瘤者；非肝硬化所致的上消化道出血者；合并其他嚴重系統(tǒng)疾病者；臨床資料不齊者且不配合研究者。

1.2 資料收集

采用自制一般資料調(diào)查問卷調(diào)查患者的基本資料，包括性別、年齡、肝硬化家族史、肝硬化病因、肝功能 Child-Pugh 分級、凝血功能(國際標準化比值：INR、活化部分凝血活酶時間：APTT、纖維蛋白原：FIB、血漿 D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物：FDP)、生化指標(血清肌酐：Scr、總膽紅素：TBIL、白蛋白：ALB)、血常規(guī)(白細胞計數(shù)：WBC計數(shù)、血紅蛋白濃度：Hb濃度、血小板指數(shù)：PLT指數(shù))、并發(fā)癥(食管胃底靜脈曲張、肝性腦病、腹腔積液、感染)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟長度、是否行脾臟切除術(shù)等。

1.3 門靜脈血栓診斷標準[6]

對門靜系統(tǒng)行彩色多普勒超聲檢查，測量門靜脈內(nèi)徑及門靜脈的血流情況，若門靜脈內(nèi)徑增大、存在不被壓縮的強回聲團塊、反向血流、部分無血液，初步確定有門靜脈血栓形成，行CT血管造影檢查進一步明確診斷。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多因素回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 124例肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓情況

對124例肝硬化上消化道出血患者進行調(diào)查的結(jié)果顯示：肝硬化上消化道出血患者中，出現(xiàn)門靜脈主干血栓18例(14.52%)，腸系膜上靜脈血栓6例(4.84%)，脾靜脈血栓1例(0.81%)，門靜脈系統(tǒng)血栓總例數(shù)25例(20.16%)，見表1。

表1 124例肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓情況

2.2 影響肝硬化合并上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓因素的單因素分析

對肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的相關(guān)影響因素進行單因素分析結(jié)果顯示，肝功能分級、脾切除術(shù)、門靜脈內(nèi)徑、PLT指數(shù)、D-二聚體水平、凝血功能、脾臟厚度、脾靜脈內(nèi)徑是影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的單因素分析

2.3 影響肝硬化上消化道出血并發(fā)門靜脈血栓的多因素Logistic分析

以是否并發(fā)門靜脈血栓為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量(變量賦值見表3)，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，肝功能分級、PLT指數(shù)、門靜脈內(nèi)徑均為肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的變量賦值表

3 討 論

3.1 肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓情況

門靜脈血栓是肝硬化上消化道出血常見并發(fā)癥，可誘發(fā)患者門靜脈壓力升高，入肝血流量下降，加快肝功能惡化進程，進而造成患者出現(xiàn)頑固性腹水及腸道缺血壞死，嚴重影響患者生命健康[7]。有研究認為[8]，門靜脈血栓會降低肝硬化患者移植治療效果及安全性，增加患者術(shù)后死亡風險。近年來隨著醫(yī)療診斷技術(shù)發(fā)展，肝硬化合并上消化道門靜脈血栓報道越來越多，而發(fā)病率各有差異，其范圍為3%～36%[9]。通過對124例肝硬化上消化道出血患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示：肝硬化上消化道出血患者中，出現(xiàn)門靜脈主干血栓18例(14.52%)，腸系膜上靜脈血栓6例(4.84%)，脾靜脈血栓1例(0.81%)，門靜脈系統(tǒng)血栓總例數(shù)25例(20.16%)。李志英等對156例肝硬化上消化道出血患者進行門靜脈血栓調(diào)查，其發(fā)病率為17.95%[10]。楊姣姣對364例肝硬化上消化道出血患者進行門靜脈血栓調(diào)查，其發(fā)病率為34.62%[11]。本研究調(diào)查結(jié)果與李志英、楊姣姣等調(diào)查結(jié)果存在差異，分析原因可能與患者采用的檢查方法(彩色多普勒超聲、CT檢查)、被調(diào)查患者疾病嚴重程度及手術(shù)史不同有關(guān)。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，門靜脈主干及左右分支血栓發(fā)病率較腸系膜上靜脈血栓發(fā)病率高，腸系膜上靜脈血栓發(fā)病率較脾靜脈血栓發(fā)病率高。分析原因可能為：門靜脈主干為肝臟的主要供血干道，可為其提供75%血液，肝硬化合并消化道出血肝臟組織增生及結(jié)構(gòu)改變，造成門靜脈主干回流受阻及血流減緩，導致門靜脈主干血栓形成，因此較其他門靜系統(tǒng)靜脈血栓發(fā)病率高；而腸系膜上靜脈匯集腸道諸多毛細血管血流，復雜吻合支易增加微小血栓形成風險，且該靜脈吸收的腸道靜脈血成分不同(富含營養(yǎng)物質(zhì)及促肝細胞生長因子等)，易造成凝血不穩(wěn)定，增加血栓形成概率，故腸系膜上靜脈血栓發(fā)病率高于脾靜脈發(fā)病率。門靜脈血栓起病隱匿，缺乏特異性表現(xiàn)，容易發(fā)生漏診、誤診等情況，加重肝硬化患者病情及死亡風險[12]。故早期發(fā)現(xiàn)及診斷肝硬化合并上消化道出血患者門靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀，分析其相關(guān)影響因素，并給予針對性護理措施是改善患者臨床預后的關(guān)鍵。

表4 肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

3.2 肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓影響因素分析

目前肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓發(fā)病機制尚不明確，可能與患者血流動力學變化、肝功能受損、手術(shù)因素有關(guān)[13]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝功能分級、門靜脈內(nèi)徑、PLT指數(shù)均為肝硬化合并上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的獨立危險因素(P<0.05)，此結(jié)果與既往文獻研究結(jié)果相符[14]。本研究結(jié)果顯示，肝功能分級是肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的獨立危險因素，單因素分析結(jié)果顯示，肝功能A級或B級門靜脈血栓發(fā)生率顯著低于肝功能C級患者，分析原因可能為肝功能分級與肝功能狀況呈負相關(guān)，分級越高其功能越低，肝功能低下患者肝臟中凝血、抑制、纖溶等凝血因子受到影響，肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除組織纖溶酶原激活物質(zhì)能力下降，導致抗凝功能下降，促使血液在高凝狀態(tài)下形成血栓。劉娟娟等研究表明[15]，肝硬化肝功能分級越高，血栓發(fā)生率就越高，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，門靜脈內(nèi)徑是肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓獨立危險因素。單因素分析結(jié)果顯示，門靜脈內(nèi)徑超過10 mm的患者門靜脈血栓發(fā)生率顯著高于門靜脈內(nèi)徑低于10 mm的患者。分析原因可能為肝硬化患者肝內(nèi)組織異常增生及血管形成，假小葉壓迫肝竇致肝內(nèi)靜脈血流受阻，阻礙門靜脈血液回流，增加門靜脈壓力，壓力升高會使門靜脈血管壁增厚及硬化，進而增加門靜脈內(nèi)徑，門靜脈內(nèi)徑增加使其血流速度下降，導致靜脈血流阻滯成渦流，血液淤積形成血栓。有關(guān)研究表明[16]，門靜脈內(nèi)徑越寬，血液流經(jīng)門靜脈系統(tǒng)時速度減慢，容易形成渦流，從而為血栓形成創(chuàng)造有利條件。正常成人血小板100×109/L～300×109/L，具有粘附及釋放凝血因子等主要功能，有利于維持血管壁完整性，可在炎性反應、器官移植排斥、愈合、血栓形成等諸多生理病理中起重要作用。本研究結(jié)果顯示，PLT指數(shù)是肝硬化合并上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓獨立危險因素，單因素分析結(jié)果顯示PLT指數(shù)超過300×109/L的患者出現(xiàn)門靜脈血栓幾率顯著高于PLT指數(shù)低于300×109/L的患者。分析原因可能為肝硬化肝功能受損，上消化道出血使機體凝血系統(tǒng)被激活，PLT釋放出作用于血管受損處的促凝物質(zhì)及血管收縮物質(zhì)，酶促反應將可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄郧蚁嗷ソ豢椑w維蛋白原，促進血管收縮，減緩血流速度，PLT在內(nèi)皮下組織粘附、凝結(jié)形成血栓，PLT數(shù)量增多時，反映PLT功能狀態(tài)及活化程度的CD62P糖蛋白隨之增多，更加促進血液凝固，最終形成血凝塊。有關(guān)研究表明[17]，肝硬化程度與PLT異常相關(guān)，PLT數(shù)量減少時，其止血、凝血功能減弱易引發(fā)出血，相對PLT數(shù)量增多，凝血功能增強易形成血栓。

3.3 改善肝硬化合并上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的護理策略

通過對肝硬化合并上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓情況進行調(diào)查及獨立危險因素分析，需要實施有效的解決措施改善門靜脈血栓發(fā)生情況。

有研究表明[18]，預防劑量的低分子肝素可通過抑制肝臟纖維化緩解疾病發(fā)展，降低肝硬化代償及死亡發(fā)生風險，且不增加上消化道出血，同時可有效降低肝硬化患者血栓形成的風險。又有研究發(fā)現(xiàn)[19]，低分子肝素治療肝硬化門靜脈血栓后，部分再通率可達50%，完全再通率可達33%，且不加重出血情況。近年來大量研究已證明低分子肝素抗凝的有效性及安全性。因此本研究對肝硬化合并上消化道出血患者給予預防劑量的低分子肝素進行門靜脈血栓預防，對出現(xiàn)門靜脈血栓患者給予早期低分子肝素抗凝治療。低分子肝素治療需進行長期皮下注射，而罹患肝硬化、上消化道出血、門靜脈血栓等多種疾病的患者，需綜合考慮患者病情實施治療，進而加大治療難度，而多數(shù)患者負性情緒較嚴重，且對疾病缺乏全面了解，導致其治療依從性較差，本研究需結(jié)合有效的護理措施輔助患者治療，改善患者治療效果，具體護理措施如下。

3.3.1 認知重建 醫(yī)護人員制定宣傳教育視頻及手冊并發(fā)放，主要內(nèi)容為疾病危害、治療意義、治療內(nèi)容及護理流程、異常情況識別及處理、治療配合事項等相關(guān)知識。結(jié)合講座集中宣教(每周1次，每次30～45 min)、一對一講解鞏固(查房時間及護理期間給予鞏固宣教，每周2～3次，每次10～15 min)對患者進行全方位的宣教，促進患者深入了解疾病治療及護理知識，讓其意識到疾病危害及治療護理意義，提升其治療配合度，增強其自我護理意識及能力。

3.3.2 心理護理 責任護士主動與患者交流，為其講解醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療水平，向其介紹肝硬化合并上消化道出血患者治愈成功案例，為其播放康復者的康復經(jīng)歷視頻，引導患者參照學習，堅定患者自愈信心。囑咐家屬時刻關(guān)注其情緒變化，教會家屬挑選輕快音樂，定期為其播放，指導家屬多陪患者聊天、散步等，轉(zhuǎn)移其負性情緒。

3.3.3 異常處理 治療中，責任護士密切監(jiān)視血壓、心理、呼吸等生命體征變化，觀察并記錄出血情況，遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，對急性出血患者給予心電監(jiān)護，輸注新鮮血液時加快輸血速度，避免血栓。告知患者絕對臥床休息，將頭偏向一側(cè)，及時清洗患者鼻腔/口腔的血漬、分泌物。加強肝功能C級患者凝血功能、門靜脈壓力、門靜脈內(nèi)徑檢查，定期檢查其是否有發(fā)熱、腹痛、下肢腫脹、血便、嘔血、腹水、黃疸等癥狀，出現(xiàn)異常情況立即上報給主治醫(yī)師處理。

3.3.4 飲食護理 患者出血期間給予1～2 d禁食，止血成功后給予1～3 d流質(zhì)飲食，指導患者細嚼慢咽，少食多餐，禁忌過量及過熱。6 d后給予半流食或普食，控制糖、脂肪的攝入量，增加富含維生素及膳食纖維的飲食攝入，禁忌生冷、辛辣、油膩等食物，囑咐其適當多喝水。

3.3.5 康復鍛煉 指導患者出血2 d內(nèi)絕對臥床休息，由家屬給予洗漱、排便、翻身等活動，止血穩(wěn)定后3～5 d給予患者上下肢被動活動，待并發(fā)癥穩(wěn)定后，指導患者自行床上活動，循序漸進床邊活動、室內(nèi)活動，逐步自行上廁所、上下樓等活動鍛煉，活動強度依據(jù)患者自身舒適情況調(diào)整，出現(xiàn)不良情況立即停止鍛煉。

綜上所述，患者肝功能分級、門靜脈內(nèi)徑、PLT指數(shù)均為肝硬化上消化道出血患者并發(fā)門靜脈血栓的獨立危險因素，臨床應對獨立危險因素采取針對性的護理措施，降低肝硬化合并上消化道出血患者門靜脈血栓發(fā)生風險。