維持性透析患者甲狀旁腺切除術(shù)式選擇和并發(fā)癥管理

文/潘健忠（廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院）

難治性甲狀旁腺亢進(jìn)治療上，多選擇甲狀旁腺切除術(shù)，可快速糾正患者臨床征象及表現(xiàn)，如骨痛、瘙癢等癥狀，患者高血鈣及高血磷水平降低，骨質(zhì)疏松程度改善，整體心血管鈣化進(jìn)展延緩，進(jìn)一步改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量[1-2]。為此，對(duì)手術(shù)術(shù)式選擇上與術(shù)后并發(fā)癥管理成為現(xiàn)階段研究重點(diǎn)[3-4]。為此，文章就臨床常用兩種術(shù)式進(jìn)行如下分析，為甲狀旁腺次全切除及碳酸鈣咀嚼片聯(lián)合骨化三醇治療兩種，現(xiàn)就對(duì)兩種治療方式應(yīng)用效果如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年11 月-2020 年9 月收入維持性透析患者總計(jì)168 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組112 例，觀察組56 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬知曉患者基本狀況，自愿參與并簽訂知情同意書；②本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重影響研究開展疾病，如心臟衰竭、既往開展甲狀旁腺切除復(fù)發(fā)者；②伴有精神、智力障礙及依從性差；③不愿接受本次研究參與者。對(duì)照組中男60 例，女52 例，年齡26-68 歲，平均（42.2±4.4）歲，觀察組中男28 例，女28 例，年齡26-68 歲，平均（41.7±4.5）歲，兩組一般資料無(wú)顯著差異（P ＞0.05）。

1.2 方法

所有入院患者均接受常規(guī)治療，其治療方式包括降磷、降甲狀腺素治療，治療期間維持患者電解質(zhì)平衡及酸堿平衡。常規(guī)開展血液透析，對(duì)儀器選擇上，為德國(guó)產(chǎn)Freseniud Msdical Care 4008 S 透析器，配合配套空心纖維血液透析器，治療期間透析膜大小：1.5 ㎡，透析流量設(shè)定：500ml/min，血流量維持在200-300ml/min，透析總體治療時(shí)間為4h，常規(guī)構(gòu)建血管通路并選擇低分子肝素，3000-60000IU 開展抗凝處理。對(duì)照組接受碳酸鈣咀嚼片聯(lián)合骨化三醇治療，予以青島正大海爾制藥有限公司生產(chǎn)骨化三醇軟膠囊（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491 規(guī) 格 0.25μg*10 粒）口服，甲狀旁腺激素水平＞1000pg/ml 時(shí)，予以1μg/次，6 次/周，甲狀旁腺激素水平500-1000pg/ml 時(shí)，予以1ug/次，3 次/周，甲狀旁腺激素水平300～500pg/ml 者，0.25μg/次，1 次/d。并予以浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)碳酸鈣咀嚼片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030349 規(guī)格 0.1g*60 片）口服，0.5g/次，1 次/d，咀嚼后咽下。觀察組接受甲狀腺次全切除治療，予以全身麻醉，協(xié)助仰臥位，腺瘤所在部位，不游離腺體背側(cè)開展囊內(nèi)切除術(shù)，保留正常組織，術(shù)中降低對(duì)甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)水平，包括甲狀旁腺激素、血鈣濃度、血磷濃度。（2）對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，包括二次手術(shù)、手腳麻、輕度骨痛、iPTH>500。（3）對(duì)患者鈣流失情況進(jìn)行比較，包括＜1.8mmol/L、1.8-2.0mmol/L、2.0-2.2mmol/L、＞2.2mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)水平無(wú)顯著差異（P ＞0.05），術(shù)后，觀察組甲狀旁腺激素、血鈣濃度及血磷濃度改善情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異顯著（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥率為25.00%，低于對(duì)照組48.21%，兩組差異顯著（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后鈣水平比較

表1 兩組術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)水平比較（n=56）（ ±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)水平比較（n=56）（ ±s）

甲狀旁腺激素（pg/ml） 血鈣濃度（mmol/L） 血磷濃度（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=56） 1845.65±13.65 22.65±1.26 1.81±0.45 2.54±0.15 2.59±0.48 1.21±0.32對(duì)照組（n=112） 1843.65±13.75 181.56±6.56 1.84±0.47 2.26±0.09 2.57±0.46 1.79±0.42 t 0.891 179.372 0.396 15.080 0.262 9.093 P 0.374 0.001 0.693 0.001 0.794 0.001組別

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

表3 兩組術(shù)后鈣水平比較[n(%)]

3 討論

研究指出[5]，透析患者甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常人群，與機(jī)體腎功能損傷引起鈣磷代謝異常，刺激甲狀旁腺增生、腺瘤樣變，患者以聲音沙啞、呼吸及吞咽困難為表現(xiàn)，且壓迫患者頸部交感神經(jīng)，以耳、肩以及枕部疼痛，樣變部分并分泌各種物質(zhì)，患者心悸、高血鈣等病變發(fā)生率顯著偏高。為此，針對(duì)該類人群，臨床多采取手術(shù)措施干預(yù)，以改善不適癥狀，提高后續(xù)生活質(zhì)量。

目前對(duì)手術(shù)術(shù)式選擇上，目前指南提出為以下三類：甲狀旁腺全切除術(shù)、甲狀旁腺次全切除術(shù)以及甲狀腺全切聯(lián)合自體移植術(shù)。上述術(shù)式均顯著改善患者臨床癥狀及血清學(xué)指標(biāo)，但臨床上仍需結(jié)合患者自身狀況個(gè)體化選擇治療方案，同時(shí)依據(jù)患者意愿、年齡以及未來(lái)腎移植等情況。對(duì)腎移植及年輕患者，可考慮甲狀腺全切聯(lián)合自體移植術(shù)[6]。隨著后續(xù)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，幾乎全切除甲狀旁腺全切除手術(shù)及超聲介入下甲狀旁腺微波消融技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得顯著成效[7]。文章研究指出，對(duì)收入維持性血液透析患者接受甲狀腺全切聯(lián)合自體移植術(shù)治療，結(jié)果顯示，生化指標(biāo)水平得到顯著改善，且并發(fā)癥率顯著偏低，患者術(shù)后鈣水平維持程度優(yōu)于對(duì)照組，P ＜0.05。低鈣作為甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥，本文未出現(xiàn)低鈣血癥，針對(duì)上述情況，可依據(jù)患者選擇高鈣磷飲食，口服鈣劑以及骨化三醇。對(duì)臨床維持性血液透析甲狀腺功能亢進(jìn)患者選擇甲狀旁腺次全切除術(shù)治療效果顯著，但臨床醫(yī)師仍需結(jié)合患者自身實(shí)際情況和耐受程度合理選擇治療方案[8]。

綜上所述，維持性血液透析甲狀腺功能亢進(jìn)患者選擇甲狀旁腺次全切除治療，整體療效顯著，并發(fā)癥低，值得應(yīng)用。