北京天壇醫(yī)院國家臨床重點(diǎn)?？瞥掷m(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)踐探討

■ 劉懿婕 王 碩

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院和科室的“生命線”、患者的命運(yùn)線、職工的事業(yè)線[1]。2018年8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》對新時(shí)代醫(yī)院及科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作提出了更高要求[2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科（以下簡稱“天壇神外”）是國家衛(wèi)生健康委臨床重點(diǎn)?？?、教育部重點(diǎn)學(xué)科，作者從醫(yī)改進(jìn)程中醫(yī)療質(zhì)控工作實(shí)踐角度出發(fā)，分析了天壇神外持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量方面的做法、目前存在的問題及解決對策。

1 天壇神外持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理方法

多年來，天壇神外在科室管理方面致力于精細(xì)化、規(guī)范化，在工作量逐年增加的情況下，多種措施并行，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高服務(wù)效率。

1.1 較完善的質(zhì)控體系

天壇神外有著完善的質(zhì)控體系，神經(jīng)外科大科成立醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)，由大科主任擔(dān)任委員會(huì)主任，大科副主任及科護(hù)士長擔(dān)任委員會(huì)副主任，科室經(jīng)驗(yàn)豐富的資深專家為質(zhì)控專家，各亞科主任、副主任及護(hù)士長擔(dān)任委員。科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)主要職責(zé)及任務(wù)：醫(yī)療相關(guān)制度及涉及醫(yī)療相關(guān)獎(jiǎng)懲制度的制定、修訂、完善并督促落實(shí)；把握科室醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方向及原則，尤其是在醫(yī)療改革過程中具體改革方案、措施的制定與落實(shí)；負(fù)責(zé)科室基本醫(yī)療質(zhì)量工作的檢查，如運(yùn)行及終末病歷質(zhì)量、合理用藥情況、醫(yī)療文書的書寫等；召開質(zhì)量控制專題會(huì)議，進(jìn)行培訓(xùn)、檢查及反饋；組織非計(jì)劃二次手術(shù)、疑難病例及潛在高風(fēng)險(xiǎn)糾紛病例討論；同時(shí)負(fù)責(zé)科室青年醫(yī)師各項(xiàng)臨床技能考核等。

21個(gè)亞科成立質(zhì)控小組，由亞科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，亞科副主任或高年資骨干醫(yī)師擔(dān)任質(zhì)控醫(yī)師，其余醫(yī)護(hù)人員為組員，做到人人參與質(zhì)控工作。亞科質(zhì)控小組主要負(fù)責(zé)按亞科特點(diǎn)完善亞科質(zhì)控方案及常見病種診療規(guī)范；手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后討論；亞科醫(yī)療文書如交接班記錄、病例討論記錄監(jiān)督等。

1.2 制度保障

隨著醫(yī)療改革進(jìn)程的推進(jìn)，為了更好地適應(yīng)新形勢，科室核心醫(yī)療制度需要不斷完善、修訂。除了常規(guī)醫(yī)療制度，天壇神外結(jié)合科室特色及工作實(shí)際，制定了一系列行之有效的特色制度，如顱腦創(chuàng)傷收治原則、青年醫(yī)師基本功考核方案、門診管理及支援制度、大科及亞科質(zhì)控制度、常見病種診療方案等。

1.3 意識先行、培訓(xùn)到位、科室文化支撐

天壇神外為做好醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)工作，日常開展各項(xiàng)相關(guān)培訓(xùn)例如法律法規(guī)、安全管理與風(fēng)險(xiǎn)控制、醫(yī)患溝通技巧、臨床操作技能等，在醫(yī)改前后反復(fù)動(dòng)員、宣傳，針對醫(yī)改政策等進(jìn)行相關(guān)專題培訓(xùn)，同時(shí)提高全科醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量改進(jìn)意識和服務(wù)意識，做好與患者的解釋溝通工作。

科室堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)“醫(yī)德高尚、精益求精，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、勤儉廉潔”的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院精神，形成了優(yōu)良的科室文化，全科人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，這在節(jié)假日等人力資源相對薄弱的時(shí)候顯得尤為重要。真正做到科室文化與工作實(shí)踐相輔相成，為科室質(zhì)量控制工作提供了有力保證。

1.4 日常質(zhì)控活動(dòng)有力度、有記錄

科室定期開展質(zhì)控活動(dòng)并有詳細(xì)記錄，做好病案首頁檢查反饋、低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例反饋、不合理用血反饋、及時(shí)補(bǔ)報(bào)院感漏報(bào)病例等日常工作，定期進(jìn)行醫(yī)療文書檢查與存檔。

科室每周召開病例討論會(huì)，討論非計(jì)劃二次手術(shù)及疑難病例、潛在高風(fēng)險(xiǎn)糾紛病例等，保存病例討論紀(jì)要，選擇典型病例進(jìn)行全科討論，改進(jìn)不足，盡量降低非計(jì)劃二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 科室推出多項(xiàng)精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理舉措

為了更好地完成醫(yī)改任務(wù)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，天壇神外在上級及醫(yī)院宏觀層面的管理下推出多項(xiàng)精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理舉措。

1.5.1 天壇神外嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)分級授權(quán)?？剖屹|(zhì)量控制委員會(huì)根據(jù)年資、職稱、臨床技能等因素綜合評定每位醫(yī)生的手術(shù)級別，從審核手術(shù)資質(zhì)上嚴(yán)把關(guān)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。疑難復(fù)雜手術(shù)，要求亞科主任上臺把關(guān)指導(dǎo)，保證手術(shù)質(zhì)量。

1.5.2 科室重視開展臨床路徑工作。逐步擴(kuò)大臨床路徑覆蓋范圍，從而規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，降低次均費(fèi)用，縮短平均住院日，減輕患者負(fù)擔(dān)。

1.5.3 各亞?？瓢l(fā)揮優(yōu)勢為患者提供更好服務(wù)。天壇神外有21個(gè)病區(qū)，涵蓋腦血管病、小兒神外、顱腦創(chuàng)傷、脊髓脊柱、幕上腫瘤、幕下腫瘤、顱底腦干、功能神外、神經(jīng)內(nèi)鏡、顱內(nèi)外溝通腫瘤、周圍神外、神經(jīng)腫瘤綜合治療等多個(gè)專業(yè)組。科室根據(jù)醫(yī)生年資合理安排醫(yī)生輪轉(zhuǎn)，細(xì)化醫(yī)生的專長，提高?？铺厣\療能力，同時(shí)要求專業(yè)組按疾病所屬亞專業(yè)收治患者，達(dá)到最佳診療效果。

1.5.4 科室積極開展新技術(shù)，引入新理念，夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)基礎(chǔ)。科室開展腦血管病復(fù)合手術(shù)，把動(dòng)脈造影、血管內(nèi)介入操作和傳統(tǒng)開放式手術(shù)有機(jī)結(jié)合，治療如復(fù)雜動(dòng)脈瘤、復(fù)雜動(dòng)靜脈畸形、頸動(dòng)脈狹窄等疾病，顯著提高了各種疑難復(fù)雜腦血管病的治療效果，改善患者預(yù)后，減輕患者負(fù)擔(dān)[3]；應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行開顱手術(shù)圍手術(shù)期處理，加快患者術(shù)后康復(fù)，可縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥；開展多學(xué)科合作等。

1.5.5 重視并做好門診工作。2016年，天壇神外積極響應(yīng)北京市醫(yī)管中心和醫(yī)院號召，建立了以張俊廷教授、張東教授帶領(lǐng)的知名專家團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，方便患者就醫(yī)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)門診由1名知名專家和若干名業(yè)務(wù)精湛的主治醫(yī)師以上成員組成，患者就診時(shí)掛團(tuán)隊(duì)號就診，由初診醫(yī)生判斷是否需要轉(zhuǎn)診專家，對于病情診斷不明或疑難重癥患者，門診醫(yī)師將為患者直接預(yù)約知名專家號源。2017年，為響應(yīng)北京市醫(yī)管中心的《2017年市屬醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》及相關(guān)文件精神，科室推出了多個(gè)專病專癥門診，幫助患者精準(zhǔn)就醫(yī)，開展的專病門診均為特色鮮明的優(yōu)勢病種。2019年5月起，為了解決患者掛號難問題，科室每個(gè)主任醫(yī)師級別專家在現(xiàn)有出診單元工作量的基礎(chǔ)上，增加2個(gè)現(xiàn)場號源。

1.5.6 重視年輕人基本功培養(yǎng)?？剖覐?qiáng)化年輕人規(guī)范操作意識，注重細(xì)節(jié)操作，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。組織青年骨干參加全國手術(shù)技能視頻比賽、技能比賽等。

2 現(xiàn)有管理模式下取得的成效

2.1 工作量增加、疑難復(fù)雜病例增加

天壇神外門急診量逐年增長，2016年188 740人次，2018年200 616人次，增長率為5.91%；手術(shù)量保持在高水平，近3年年均手術(shù)量超過13 000臺。同時(shí)，科室手術(shù)難度加大，2016-2018年特大型手術(shù)比例逐年提升，2018年較2016年提高了近30%，達(dá)到57.2%。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量有所提高

在工作量加大和手術(shù)難度提升的前提下，醫(yī)療質(zhì)量有所提高。非計(jì)劃二次手術(shù)率及手術(shù)死亡率是體現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，科室兩項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)保持在較低水平，2018年僅為0.7%、0.14%。

2.3 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)社會(huì)效益

降低平均住院日能減輕住院患者次均費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近3年天壇神外平均住院日持續(xù)降低，2018年較2016年降低了0.83天。且科室藥品比例近3年均達(dá)標(biāo)，均小于規(guī)定值且2018年藥品比例僅為13.79%，數(shù)值較2016年、2017年有所下降。

3 目前存在的問題

首先，醫(yī)院臨床路徑工作入組率和完成率指標(biāo)不太理想，部分臨床路徑節(jié)點(diǎn)設(shè)計(jì)略有不合理導(dǎo)致變異增多或退組率升高，增加了臨床工作負(fù)擔(dān)，降低了此項(xiàng)工作的積極性。其次，神經(jīng)外科疾病特點(diǎn)決定了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大，如何規(guī)避潛在糾紛是一直面臨的難題。再次，部分日常質(zhì)量控制工作缺乏監(jiān)督和執(zhí)行力度。第四，在服務(wù)流程方面還有很多地方有待改進(jìn)，如科室排隊(duì)等待入院的患者較多，尤其是搬到新院區(qū)后，患者數(shù)量較之前有所增加，且神經(jīng)外科患者有病情重、疑難復(fù)雜病例多等特點(diǎn)，決定了患者平均住院日較長，影響了患者滿意度。

4 改進(jìn)措施

4.1 加強(qiáng)臨床路徑管理

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020年）的通知》及《北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為2019年行動(dòng)計(jì)劃》的通知精神，要求到2019年底，三級醫(yī)院50%的出院患者按照臨床路徑管理。醫(yī)院科室積極成立工作小組，在原有病種基礎(chǔ)上，擴(kuò)充到25個(gè)病種納入臨床路徑管理。選擇病種時(shí)盡量選擇疾病診斷較明確、疾病治療方案較單一、疾病治療后的并發(fā)癥發(fā)生率相對低的病種納入臨床路徑管理，避免退組或者變異；同時(shí)使醫(yī)生能根據(jù)路徑原則靈活使用路徑，不斷改進(jìn)路徑，提高路徑的效率，在制度上將臨床路徑入組率及完成率與績效考核掛鉤，獎(jiǎng)罰分明。

4.2 做好醫(yī)患溝通，重視關(guān)鍵環(huán)節(jié)

醫(yī)療服務(wù)存在質(zhì)量與安全問題已成為全球共識[4]。為了更好地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療糾紛，要求醫(yī)護(hù)人員做好醫(yī)患溝通，術(shù)前談話耐心細(xì)致，令患者及家屬對疾病的診斷、治療、預(yù)后有充分的了解，術(shù)后交代病情要仔細(xì)，對患者及家屬提出的疑問充分解釋。同時(shí)要做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)患者的質(zhì)量控制工作?？剖屹|(zhì)量控制委員會(huì)針對于重點(diǎn)病例如低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例、糾紛投訴病例等組織討論，查找不足，落實(shí)改進(jìn)。

4.3 日常質(zhì)控工作精細(xì)化管理

日常工作從細(xì)節(jié)入手，實(shí)施精細(xì)化管理。多層面質(zhì)控人員協(xié)作，不定期抽查質(zhì)控工作，做好檢查記錄并嚴(yán)格要求相關(guān)亞科反饋。每周五各亞科主任護(hù)士長交班，匯報(bào)1周病區(qū)情況，包括工作量、非計(jì)劃二次手術(shù)、感染或其他特殊情況；監(jiān)測日常質(zhì)控指標(biāo)的過程中尤其關(guān)注反映神經(jīng)外科特色的指標(biāo)如圍手術(shù)期抗菌素使用情況、非計(jì)劃二次手術(shù)率、住院患者顱內(nèi)感染情況等。通過各種細(xì)節(jié)的嚴(yán)格要求和改進(jìn)，做到日常質(zhì)控工作精細(xì)化管理。醫(yī)改前后，發(fā)揮好質(zhì)控小組作用，針對專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行門診及病房醫(yī)囑組套維護(hù)、按上級要求進(jìn)行手術(shù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)調(diào)價(jià)等工作，在完成醫(yī)改任務(wù)的同時(shí)合理提質(zhì)增效。同時(shí)將質(zhì)控工作與績效考核、晉升掛鉤，如提高重點(diǎn)手術(shù)、疑難病例的績效系數(shù)等，以保證質(zhì)量管理持續(xù)有效、有力度開展。

4.4 積極改進(jìn)服務(wù)流程。

神經(jīng)外科重患多、疑難復(fù)雜患者多。為解決患者“住院難”問題，患者入院前先由醫(yī)生閱片預(yù)審，完善術(shù)前檢查，急、重癥患者優(yōu)先入院治療，各亞科根據(jù)患者的手術(shù)難度、腫瘤大小等，合理搭配安排住院患者，在保證醫(yī)療安全及良好就醫(yī)秩序的前提下，加快周轉(zhuǎn)，縮短平均術(shù)前等待時(shí)間及平均住院日。

綜上所述，天壇神外在積極落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生改革方案的同時(shí)，積極發(fā)揚(yáng)醫(yī)改政策的精神內(nèi)涵，轉(zhuǎn)變管理與發(fā)展理念，推出多項(xiàng)精細(xì)化管理舉措，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委的要求，國家正在全力推進(jìn)國家級臨床質(zhì)控中心建設(shè)，并逐步完善各專科標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，規(guī)范的專業(yè)質(zhì)量控制管理是科室學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的重中之重[5]。天壇神外將持續(xù)做好此項(xiàng)工作，把保障人民群眾健康放在首位，為“健康中國”貢獻(xiàn)力量，實(shí)現(xiàn)外樹品牌、內(nèi)樹形象的雙豐收。