血液灌流結(jié)合血液透析對(duì)尿毒癥并發(fā)癥治療效果的臨床體會(huì)

周春名

402560重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院，重慶

尿毒癥不僅是一個(gè)獨(dú)立疾病，它是由各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征，也是慢性腎衰竭的后期階段，尿毒癥的毒素可累積在心血管、胃腸道、血液、神經(jīng)等器官及系統(tǒng)，可使該器官與系統(tǒng)出現(xiàn)功能異?，F(xiàn)象[1]。因此尿毒癥的并發(fā)癥會(huì)有貧血、高血壓、腎性骨病以及代謝性酸中毒情況。血液透析、腎移植是治療尿毒癥的常見方法。血液分析是利用半透膜原理，將有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，從而達(dá)到凈化血液的目的。血液灌流是通過(guò)廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，對(duì)血液中內(nèi)源性或外源性致病物的清除，達(dá)到凈化血液的目的，但是不能祛除電解質(zhì)等，因此臨床上常采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者[2]。本次將針對(duì)血液灌流結(jié)合血液透析對(duì)尿毒癥并發(fā)癥的治療效果進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年7月收治尿毒癥并發(fā)癥患者40例，隨機(jī)分為兩組，各20例。對(duì)照組男15 例，女5 例；年齡30～72 歲，平均(45.6±19.5)歲；治療時(shí)間17～132個(gè)月，平均(76.1±24.3)個(gè)月；其中并發(fā)皮膚瘙癢4 例，低血壓12 例，電解質(zhì)紊亂2例，高血壓2例。觀察組男13例，女7 例；年齡34～71 歲，平均(44.1±18.3)歲；治療時(shí)間15～149 個(gè)月，平均(74.2±27.3)個(gè)月；其中并發(fā)皮膚瘙癢3例，低血壓15例，電解質(zhì)紊亂1例，高血壓1 例。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均出現(xiàn)尿毒癥并發(fā)癥；②患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心血管疾??；②顱內(nèi)出血及顱內(nèi)高壓；③惡性腫瘤所導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭；④對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏。

治療方法：在進(jìn)行血液灌流結(jié)合血液透析治療之前，給予所有患者飲食、糾酸、血壓控制及應(yīng)用骨化三醇等基礎(chǔ)性治療。①對(duì)照組將血液透析作為治療方案：2次1周，每次透析時(shí)間為4～4.5 h，采用NaHCO3作為透析液，對(duì)透析液要進(jìn)行控制，無(wú)尿患者一般規(guī)定入液量約為1 000 mL/d，血流量為200～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min，需使用普通肝素或低分子肝素進(jìn)行抗凝。在進(jìn)行透析時(shí)應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無(wú)血液分層、血液及透析液顏色。②觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療：2周1次，血液透析聯(lián)合血液灌流時(shí)血流量為200 mL/min，在聯(lián)合治療2～2.5 h 后將灌流器取下，繼續(xù)血液透析1.5～2 h，其中抗凝劑的用量不變。兩組治療時(shí)間均為6個(gè)月。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)所制定標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定：①顯效：不適癥狀呈基本消失顯示；②有效：不適癥狀有所改善；③無(wú)效：不適癥狀無(wú)變化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者并發(fā)癥情況比較：兩組治療前尿毒癥并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組治療后，高血壓3 例，貧血2 例，腎性骨病2 例，代謝性酸中毒1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。觀察組高血壓2例，貧血1例，腎性骨病1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：對(duì)照組治療后出現(xiàn)低血壓2 例，血壓97/61 mmHg、101/59 mmHg；觀察組治療后未出現(xiàn)低血壓情況。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者臨床療效比較：對(duì)照組治療總有效率60.00%，其中顯效5 例，有效7例，無(wú)效8例。觀察組治療總有效率80%，其中顯效12例，有效4例，無(wú)效4例。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討論

尿毒癥主要是由于毒素在體內(nèi)蓄積，不能有效排出，其中包括人體代謝的毒素、各種電解質(zhì)以及人體體內(nèi)不能夠分泌、不能夠降解的一些毒性物質(zhì)。尿毒癥的發(fā)病可作用于全身，其中最常見的就是消化性系統(tǒng)損害，會(huì)出現(xiàn)多種尿毒癥并發(fā)癥，其中尿毒癥并發(fā)癥與中分子物質(zhì)潴留有關(guān)，其中尿毒癥的典型癥狀具有食欲下降、嘔吐、水腫、貧血、意識(shí)障礙等，對(duì)患者體內(nèi)中分子物質(zhì)的清除可有效改善患者尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生[3]。該病診斷主要依據(jù)病史(高血壓、腎臟病)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血生化等)和腎臟影像學(xué)檢查。機(jī)體代謝物大多是由腎臟排出，因此當(dāng)腎功能降低或衰竭時(shí)，機(jī)體代謝物將無(wú)法進(jìn)行正常排除，導(dǎo)致堆積，變成尿素蓄積溶質(zhì)，該類物質(zhì)非人體所需物，還會(huì)擾亂體內(nèi)各項(xiàng)器官及系統(tǒng)的正常工作。因此該病主要是通過(guò)腎臟代替治療方法，比如血液透析、腹膜透析、腎移植。而血液透析是尿毒癥最廣泛的治療方案。進(jìn)行透析后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控腎功能(建議2 個(gè)月檢查1 次血肌酐、尿素氮等)、血壓(降血壓控制在合理范圍，若超過(guò)或者低于正常值，應(yīng)立即去醫(yī)院就診)、患者的呼吸狀況。該類患者如果進(jìn)行積極治療和飲食控制，尿毒癥患者生存期將會(huì)延長(zhǎng)。

本次研究觀察中的血液透析(通俗的說(shuō)法也稱之為人工腎、洗腎)是血液凈化技術(shù)的一種，是治療尿毒癥的最廣泛治療方案。利用半透膜原理，讓透析器將患者血液與透析液相連接，在透析器內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，以清除血液中無(wú)法分泌和降解的毒性物質(zhì)以及體內(nèi)多余的水分、維持電解質(zhì)以及酸堿平衡，最后將進(jìn)化好的血液回輸?shù)綑C(jī)體內(nèi)。根據(jù)治療方法的不同，分為連續(xù)性血液透析治療(又稱連續(xù)性腎臟替代治療)、間歇性血液透析(常規(guī)血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò))[4]。該治療手段對(duì)減輕患者癥狀，延長(zhǎng)生存期有一定意義。透析時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)：記錄患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓(普通患者30～60 min/次，病?；颊?5～30 min/次)；透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無(wú)血液分層、血液及透析液顏色。透析后要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，防止患者出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)。血液透析患者用藥很多，而藥物大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)避免使用腎毒性藥物，以免加重患者腎臟的衰竭。血液透析雖然能排出大部分毒素，但是無(wú)法清除血液中的分子毒素。所以需要聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療。

血液灌流又稱血液吸附，其作用原理是在體外利用廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)，例如對(duì)蛋白結(jié)合毒素、中大分子毒素的清除作用，從而達(dá)到血液凈化目的，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的治療方法。研究表明，血液灌流的速度與治療效果之間有顯著關(guān)聯(lián)，速度過(guò)快則所需治療時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，速度過(guò)慢則需要治療的時(shí)間就會(huì)變短，但過(guò)慢容易出現(xiàn)凝血狀況，因此應(yīng)以100～200 mL/min為宜。每次灌流時(shí)間不超過(guò)6 h[5]。

血液灌流不能對(duì)體內(nèi)酸堿進(jìn)行調(diào)節(jié)以及維持電解質(zhì)平衡，與血液透析結(jié)合，可達(dá)到互補(bǔ)作用，能使患者的治療效果達(dá)到最佳。在本文血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥并發(fā)癥的研究觀察中發(fā)現(xiàn)，兩組治療后患者并發(fā)癥均有所減少，但是患者并發(fā)癥情況中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(20%)明顯低于對(duì)照組(40%)；對(duì)照組中有1 例患者出現(xiàn)治療后低血壓情況，而觀察組中治療后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；治療后，對(duì)照組治療總有效率低于觀察組。從以上數(shù)據(jù)可以得出，血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥并發(fā)癥患者的效果，要比單獨(dú)使用血液透析的治療效果佳，不良反應(yīng)更少。

最后，提醒各位醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬，在進(jìn)行尿毒癥患者的治療后，要對(duì)患者進(jìn)行心理和生活兩方面的護(hù)理。在患者進(jìn)行治療后，病情較穩(wěn)定的情況下，鼓勵(lì)患者多參加社會(huì)活動(dòng)和輕體力勞動(dòng)，幫助患者重新樹立信心，正確認(rèn)識(shí)該疾病，保持心情愉悅，才能夠有效提高患者生存質(zhì)量及生存時(shí)間。在生活飲食上，每天要有優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)的補(bǔ)充0.6 g/(kg·d)，選擇雞蛋、魚肉、牛奶等這些動(dòng)物類的蛋白，切勿使用植物蛋白如豆制品；尿量少的情況下要嚴(yán)格控制飲水量，如尿量正常不少且水腫不明顯，一般不控制飲水量，要使腎臟功能盡量在低負(fù)荷的狀態(tài)下運(yùn)行。另外飲食上要清淡，避免燒菜的時(shí)候放入鹽分過(guò)多；避免進(jìn)食高鉀食物，例如橘子、核桃等堅(jiān)果類的食物；食用含鈣較多的食物；可以適當(dāng)進(jìn)食含堿食物。

綜上所述，對(duì)尿毒癥患者出現(xiàn)的并發(fā)癥采用血液灌流與血液透析進(jìn)行治療，可以有效改善并發(fā)癥率，提高治療總有效率，提高患者生存質(zhì)量以及生存率，是值得臨床推廣的聯(lián)合方案。