三階段療法治療女陰尖銳濕疣的臨床研究

牛妍艷 王飛

223800宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇宿遷

尖銳濕疣(CA)在臨床醫(yī)學(xué)上又稱為生殖器疣、尖銳疣、性病疣，是感染人類乳頭瘤病毒(HPV)引起的一種表皮瘤樣增生。它作為一種常見的性傳播疾病，主要由人乳頭瘤病毒(HPV)感染所引起，其發(fā)病率占性病第2 位，盡管該病一般通過自身接種，但也能通過其他接觸途徑擴大感染，絕大多數(shù)為性傳播所致，尤其是好發(fā)于性活躍的中青年群體。2016年全國105 個國家級性病監(jiān)測點報告顯示，發(fā)病率為24.65/10萬[1]。人作為HPV 感染的唯一宿主，主要影響皮膚和黏膜組織，形成凸起的贅生物。由于尖銳濕疣潛伏期長、傳染性強且易復(fù)發(fā)，高危型HPV 病毒感染是宮頸癌的重要發(fā)病因素，長期治療會給女性患者帶來身體和心理的雙重壓力，使得他們不僅危害身體健康，而且容易導(dǎo)致其產(chǎn)生多種不良心理，如自暴自棄、自甘墮落、報復(fù)社會等，也會嚴(yán)重破壞家庭關(guān)系的穩(wěn)定。隨著治療方式的不斷進步，如何快速治愈并降低其復(fù)發(fā)成為治療尖銳濕疣的重要問題。本研究主要通過對患者采用電離子聯(lián)合5-氨基酮戊酸、咪喹莫特的三階段治療方法，不僅取得了較為滿意的治療效果，而且治療后患者復(fù)發(fā)率較低，現(xiàn)將相關(guān)研究內(nèi)容報告如下。

資料與方法

選取2017年1月-2019年10月女陰尖銳濕疣患者52 例；年齡18～56歲，平均(32.3±8.12)歲；病程2周～12個月，平均2.23 個月；疣體直徑0.1～3 cm，數(shù)目1～33個；皮損發(fā)生在女性外陰或尿道。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②符合第8 版《皮膚性病學(xué)》及2014年中華醫(yī)學(xué)會性病學(xué)組專家共識；③病灶位于外生殖器；④能夠按要求時間完成隨訪；⑤治療及隨訪期間禁止性生活。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛管、陰道、宮頸部位尖銳濕疣；②長期使用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑；③有肝腎功能異?；蛑匾K器功能衰竭或惡性腫瘤等危重原發(fā)疾病；④合并光敏性疾病或卟啉類藥物過敏者；⑤合并梅毒或HIV感染[2]。

治療方法：全部采用三階段治療法。第1階段：祛除肉眼可見疣體，高頻電離子清除疣體。常規(guī)消毒后1%利多卡因局麻疣體基底，沿疣體及其周圍2 mm處高溫汽化，直至疣體完全祛除，電凝止血。第2 階段：5-氨基酮戊酸光動力治療[3]。疣體祛除后隨即用滅菌脫脂棉片將皮損創(chuàng)面及其周圍1 cm 范圍內(nèi)均勻濕敷新鮮配制的30% 5-氨基酮戊酸溶液，保鮮膜避光封包3 h 待藥物充分滲透吸收。采用LED-IB 型光動力治療儀波長635 nm，能量密度80～100 J/cm2，距皮損10 cm 垂直照射20 min，1 次/周，連續(xù)4 次。第3 階段：局部使用免疫調(diào)節(jié)劑咪喹莫特乳膏。光動力治療后待創(chuàng)面損傷修復(fù)3 d，原疣體及周圍1 cm 范圍內(nèi)咪喹莫特乳膏外用，3 次/周，薄層涂擦，連續(xù)外用8 周，并告知相關(guān)注意事項。

3階段治療中患者每周復(fù)診1次，首次治療采用1階段和2階段同時進行，如患者光動力治療后紅腫糜爛不明顯，之后的3 次采用2 階段和3 階段同時進行，在完成4次光動力治療后采用3階段即免疫調(diào)節(jié)劑咪喹莫特外用2 個月。治療結(jié)束后3個月內(nèi)每2周復(fù)診1次，3～6個月期間每月復(fù)診1 次，以未見皮損復(fù)發(fā)及醋酸白試驗陰性為治愈。

療效判定判斷：患者于3 階段治療后1～6 個月隨訪，期間發(fā)現(xiàn)新生病灶隨時復(fù)診。①痊愈：疣體完全消退，治療結(jié)束后6個月內(nèi)無新發(fā)皮損；②復(fù)發(fā)：治療結(jié)束后6個月內(nèi)無再次接觸史，在原發(fā)皮損部位或其他部位出現(xiàn)新發(fā)疣體，醋酸白試驗陽性或HPV檢測陽性[4-5]。

結(jié)果

治療結(jié)果：52 例患者中治愈49 例，治愈率為94.23%。復(fù)發(fā)3 例，復(fù)發(fā)率為5.77%。

不良反應(yīng)：高頻電離子治療時，患者局部形成較大潰瘍面1例，在第3次光動力治療前潰瘍面完全愈合，留有瘢痕，發(fā)生在大陰唇處。在光動力治療敷藥照光過程中因受局麻藥物利多卡因影響，患者自覺首次治療時明顯較之后的3次光動力治療疼痛感輕，患者采用兩部照光法和局部風(fēng)扇吹風(fēng)減輕疼痛12 例，治療后1～2 d 內(nèi)有不同程度的水腫、糜爛、滲液，難以忍受者采用口服非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，外用長效抗菌材料和夫西地酸對癥處理。嚴(yán)重腫脹患者2 例，潑尼松10 mg 早晨頓服2 d 后好轉(zhuǎn)。局部外用咪喹莫特乳膏患者中，出現(xiàn)紅腫、瘙癢8 例，減少用量后紅腫消退?；颊叱霈F(xiàn)糜爛2 例，停藥后糜爛好轉(zhuǎn)，之后繼續(xù)用藥。

討論

HPV 入侵人體后不引起明顯癥狀，感染基底層角質(zhì)形成細(xì)胞并進行基因組復(fù)制，表達低水平的病毒蛋白，在顆粒層和棘細(xì)胞上層進行結(jié)構(gòu)基因的表達和HPV 顆粒的組裝形成新病毒顆粒，只有在免疫豁免的終末細(xì)胞層才有病毒顆粒的大量表達，因此引起的免疫應(yīng)答較弱，容易形成亞臨床感染和潛伏感染。尖銳濕疣傳統(tǒng)的治療方法在祛除肉眼疣體后還存在HPV 的亞臨床感染或者潛伏感染，因此導(dǎo)致復(fù)發(fā)率很高，反復(fù)復(fù)發(fā)將給患者帶來巨大的身體和精神壓力。抑郁、緊張、焦慮等將導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下使得抗病毒能力下降，尖銳濕疣反復(fù)發(fā)作形成惡性循環(huán)[6-8]。

2017年尖銳濕疣治療專家共識指出，目前沒有確切證據(jù)表明任何一種治療方案優(yōu)于其他方案，要選擇個體化治療方案。高頻電離子通過產(chǎn)生高頻等離子火焰，使病變組織氣化炭化凝固，并可以止血，能夠迅速祛除肉眼可見疣體，做到“點清除”緩解患者心理壓力。光動力療法是一種有高度選擇性的藥械連用腫瘤消融技術(shù)，選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞或生長旺盛的細(xì)胞。國內(nèi)王秀麗等最先將其應(yīng)用于治療皮膚的惡性腫瘤和男性尿道的尖銳濕疣，證實ALA-PDT 可以通過選擇性殺傷作用使增生的表皮細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞壞死和凋亡[9]。有研究顯示，尖銳濕疣治療中ALA-PDT試驗組治療后的總復(fù)發(fā)率為10.77%，CO2激光對照組為33.33%，且ALA-PDT治療中不良反應(yīng)發(fā)生率較低，以輕微糜爛為主，而對照組主要為潰瘍、疼痛、瘢痕等。咪喹莫特是非核苷類異環(huán)胺類藥物，誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生干擾素α、β、γ，TNFα和IL-12，可以刺激機體免疫系統(tǒng)發(fā)生針對HPV 細(xì)胞的免疫應(yīng)答從而清除病毒，具有使用方便，耐受性、安全性好的特點，單獨應(yīng)用時效果明顯優(yōu)于安慰劑[10-12]。

本研究中通過電離子迅速清除肉眼皮損，在“點清除”的同時，通過ALA-PDT。咪喹莫特乳膏“面清除”的方法進一步降低復(fù)發(fā)率至5.77%，相較于傳統(tǒng)的治療方法常引起結(jié)構(gòu)和功能等不同程度的損傷，本治療方案將三階段治療方法交叉或同時進行，在降低疣體復(fù)發(fā)率的情況下可最大程度做到局部微創(chuàng)治療，減少尖銳濕疣患者在院治療時間，明顯縮短病程，提高患者治療信心，因此建議在尖銳濕疣治療過程中應(yīng)當(dāng)推廣使用。