國內(nèi)外護(hù)士處方權(quán)發(fā)展現(xiàn)狀與建議

萬子彧，何雨晴

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144

護(hù)士處方權(quán)是指護(hù)理人員在護(hù)理工作中被授予的檢查、開具處方藥物和操作的權(quán)力[1]。 近年來，這一被醫(yī)生完全壟斷的權(quán)利逐漸開始向護(hù)士過渡。由于老齡化導(dǎo)致的慢性病患者增加、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)生短缺、團(tuán)隊醫(yī)療模式的推廣以及高等教育機(jī)構(gòu)護(hù)理教育普及[2-3]，社會對開放護(hù)士處方權(quán)的呼聲水漲船高。

護(hù)士處方權(quán)的開放在一定程度上彌補(bǔ)了醫(yī)生的工作，滿足了偏遠(yuǎn)地區(qū)患者用藥需求[4]。同時還縮短了開具藥物的流程，提高了工作效率[5]：這在止痛藥開具上尤為明顯， 止痛時間的顯著縮減提高了患者滿意度[6]，Gielen等人[7]的研究發(fā)現(xiàn)，患者對于護(hù)士處方的評價甚至高于醫(yī)生開出的處方。 護(hù)士處方權(quán)提高了護(hù)士的靈活性、自主性和社會地位[8]對于護(hù)士本人，開出獨立處方增加了護(hù)士的成就感和工作滿意度。

護(hù)士處方最早出現(xiàn)在20 世紀(jì)60 年代，并于20 世紀(jì)90 年代被英、美立法保護(hù)[8]，而我國大陸卻始終未完全開放。該文通過對近5 年國內(nèi)外護(hù)士處方權(quán)發(fā)展資料的回顧，對國內(nèi)外護(hù)士處方權(quán)的分類、發(fā)展現(xiàn)狀和護(hù)士能力要求進(jìn)行綜述，以期為護(hù)士處方權(quán)在我國的發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 國外護(hù)士處方權(quán)

1.1 處方權(quán)的分類與實施

美國、加拿大、英國、澳大利亞的護(hù)士處方權(quán)分為三類：獨立處方、補(bǔ)充處方和患者群組方案[7]。 獨立處方是指在限定的范圍內(nèi)，護(hù)士負(fù)責(zé)全部診斷和治療工作。 補(bǔ)充處方是指護(hù)士在獨立處方者（醫(yī)生）了解患者病情的基礎(chǔ)上，對患者開具處方，并經(jīng)由醫(yī)生簽字認(rèn)可?；颊呷航M方案則是一種專業(yè)科學(xué)團(tuán)隊制定的參考模板，護(hù)士根據(jù)患者病情參考，開具的處方必須在規(guī)定之內(nèi)[9]。

護(hù)士處方權(quán)的范圍有較大的限定，通常為慢病管理或是?？漆t(yī)療服務(wù)[10]。 擁有獨立處方權(quán)的護(hù)士一般為開業(yè)護(hù)士，開業(yè)護(hù)士能在法律規(guī)定范圍內(nèi)對患者進(jìn)行診斷、治療和轉(zhuǎn)診。其執(zhí)業(yè)領(lǐng)域大致包括評估、診斷、治療、提供咨詢、開具處方、全面護(hù)理、醫(yī)療轉(zhuǎn)介及進(jìn)行護(hù)理研究等幾個方面，其具體內(nèi)容、權(quán)限及作用形式根據(jù)不同國家或地區(qū)的護(hù)士執(zhí)業(yè)法律法規(guī)會有所不同[11]。 如加拿大的開業(yè)護(hù)士能與其他專業(yè)人員合作，在法律規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)獨立地對患者進(jìn)行診斷、解釋診斷報告、開具處方和實施特殊操作[12]。 而澳大利亞開業(yè)護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍是在注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的基礎(chǔ)上，并符合專業(yè)能力和職業(yè)道德的要求下，能熟練地獨立承擔(dān)高級臨床實踐活動[13]。開業(yè)護(hù)士能夠獨立診治的疾病較少，難以解決的癥狀仍然需要匯報醫(yī)生或建議轉(zhuǎn)診。補(bǔ)充處方護(hù)士則是醫(yī)生的合作者， 利用自己的處方權(quán)對醫(yī)生工作進(jìn)行完善和補(bǔ)充，并在突發(fā)狀況下采取緊急措施。

按照處方內(nèi)容，護(hù)士處方也可分為藥物處方和非藥物處方兩類。 藥物處方主要有疼痛管理藥物、精神病治療藥物、心血管治療藥物等，非藥物處方主要有營養(yǎng)處方、護(hù)理措施處方、運(yùn)動處方等[9]。 護(hù)士處方必須合乎各地方規(guī)定的處方內(nèi)容范圍，并且與自己所在的職業(yè)領(lǐng)域相符合。

1.2 學(xué)歷與教育要求

在美國、澳大利亞和加拿大，碩士及以上學(xué)歷的高級實踐護(hù)士才有資格申請?zhí)幏綑?quán)，而在波蘭要求本科學(xué)位，英國則為大專[14]。 在滿足學(xué)歷的基礎(chǔ)上，還需要足夠的臨床實踐經(jīng)驗。對此美國要求開業(yè)護(hù)士的申請者為至少有1 年臨床實踐經(jīng)歷； 英國要求臨床經(jīng)驗達(dá)3 年以上[15]；日本則要求至少具備5 年的臨床實踐經(jīng)驗。 受理申請的負(fù)責(zé)單位也各不相同[16]，在美國、澳大利亞和加拿大需要完成和通過各州不同專業(yè)的課程培訓(xùn)和測驗，英國則需要國家機(jī)構(gòu)統(tǒng)一考核[17]。 培訓(xùn)與考核內(nèi)容中，體格檢查、病理生理和高級藥理必不可少。

2 國內(nèi)護(hù)士處方權(quán)

我國已經(jīng)開始進(jìn)行護(hù)士處方權(quán)的試點和教育工作。2017 年7 月，安徽省在不違背《處方管理辦法》的前提下，率先試點高年資護(hù)士“下沉”基層[18]，給予執(zhí)業(yè)護(hù)士在醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方的權(quán)力[19-20]。 2017 年9 月，北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院開設(shè)“高級職業(yè)護(hù)士”的護(hù)士研究生方向[1]，對標(biāo)國際開業(yè)護(hù)士（NP）。 2019 年，北京大學(xué)-美國中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）合作進(jìn)行在職開業(yè)護(hù)士培養(yǎng)項目，我國開業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)逐漸與國際接軌[21]。 雖然試點和教育已經(jīng)踏上正軌，然而至今沒有任何政策或法律承認(rèn)我國護(hù)士的處方權(quán)。

我國對于護(hù)士處方權(quán)的限制同樣阻礙了護(hù)理門診的發(fā)展[22]。 坐診護(hù)士缺乏獨立處方權(quán)，也就無法獨立完成工作。雖然目前某些醫(yī)院護(hù)理門診能夠提供免費咨詢和收費的傷口換藥等服務(wù)，卻由于相關(guān)法律的缺乏而不受保護(hù)，藥物治療更是需要轉(zhuǎn)至醫(yī)療門診才能完成，這對護(hù)理門診的運(yùn)行與推廣起到了負(fù)面影響[23]。 而在更加缺乏醫(yī)護(hù)資源的社區(qū)，這種影響則更大。

3 對我國開放護(hù)士處方權(quán)的建議

3.1 建立教育與考核體系

護(hù)士處方權(quán)的開放，對護(hù)士的學(xué)歷、職稱和工作經(jīng)歷提出了相當(dāng)?shù)囊?，汪苗等人[24]的研究顯示，在護(hù)士處方權(quán)的開放對象中，擁有本科學(xué)歷、具有中級職稱和5 年以上工作經(jīng)歷的護(hù)士受支持率最高。

護(hù)士的處方權(quán)需要額外的藥理學(xué)和治療學(xué)和診斷知識作為知識儲備。 然而國內(nèi)“重理論、輕實踐”的藥理學(xué)教育無法滿足處方權(quán)對護(hù)士知識的要求[25]。 生物科學(xué)知識的差距和本科階段藥理學(xué)教育的缺乏會嚴(yán)重影響護(hù)士執(zhí)行處方權(quán)[26]。 出于對此的彌補(bǔ)，美國和澳大利亞等國家先后在學(xué)歷教育的基礎(chǔ)上增加了與處方權(quán)相關(guān)的課程與考核[27]，如病理生理學(xué)、體格檢查、藥理學(xué)等[10]。也可以對已有的課程進(jìn)行調(diào)整或增設(shè)相關(guān)的課程，使其適應(yīng)護(hù)士處方權(quán)的需要，并增加相關(guān)的資格考試，以保證高級執(zhí)業(yè)護(hù)士的質(zhì)量。

3.2 分門別類，逐步開放

3.2.1 在處方權(quán)開放的內(nèi)容上 調(diào)查顯示[24]，醫(yī)護(hù)人員更傾向于在導(dǎo)尿、鼻飼、灌腸、輸液、測血糖及相關(guān)用具等方面向護(hù)士開放處方權(quán)，而在處方藥物上，支持率不足65%。 處方權(quán)的開放可以結(jié)合對醫(yī)護(hù)人員和行業(yè)專家的調(diào)查與訪談結(jié)果，從護(hù)理操作開始，再慢慢擴(kuò)充與過渡到處方藥物。

3.2.2 在處方權(quán)開放的領(lǐng)域上 在同一醫(yī)院的不同科室，需要開放的處方權(quán)內(nèi)容有所不同[1]，需要根據(jù)科室的需求和能力進(jìn)行調(diào)整，采取試點科室的方法并最終擴(kuò)散到其他科室。在發(fā)展大型醫(yī)院護(hù)士處方權(quán)的同時，還要兼顧社區(qū)醫(yī)療[22]，通過社區(qū)開業(yè)護(hù)士對慢病患者提供指導(dǎo)，緩解我國“看病難，看病貴”的難題。結(jié)合我國國情，可以在目前進(jìn)行的試點開放的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者反饋和醫(yī)護(hù)人員報告進(jìn)行調(diào)整和進(jìn)一步擴(kuò)大范圍。

3.3 操作準(zhǔn)則與法律支持

護(hù)士處方權(quán)的開放離不開政策和法律的支持。發(fā)達(dá)國家擁有與護(hù)士處方權(quán)相匹配的法律體系，美國和加拿大還根據(jù)不同的地區(qū)做出了修改[28]。 我國也應(yīng)建立與完善相關(guān)法律，明確規(guī)定處方權(quán)對護(hù)士資質(zhì)的要求、培訓(xùn)與考核內(nèi)容、擁有處方權(quán)護(hù)士的權(quán)利與義務(wù)和處方內(nèi)容等，還可以根據(jù)不同地區(qū)的人口、發(fā)達(dá)程度和醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)量做出進(jìn)一步的調(diào)整。

即使獲得了處方權(quán)，有些護(hù)士常常因為無法承受開處方帶來的工作負(fù)擔(dān)和風(fēng)險，或感到開處方獲得的收益太少而放棄使用[9]。調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為明確護(hù)士處方權(quán)涵蓋的具體操作和藥物非常重要[24]。 根據(jù)護(hù)士能力規(guī)定處方權(quán)范圍、制定處方綱要，能夠有效減少工作負(fù)擔(dān)、降低風(fēng)險，這需要醫(yī)療和護(hù)理專家的通力合作。 同時，護(hù)士待遇也應(yīng)隨著使用處方權(quán)的獲得而做出調(diào)整，以此消除護(hù)士的抵觸心理，調(diào)動其工作積極性[29]。

3.4 取得社會的理解和支持

即使在已經(jīng)授予護(hù)士處方權(quán)的國家中，社區(qū)居民對于護(hù)士的處方權(quán)和相關(guān)法律也并不了解。加拿大Jane Alnutt[30]等人的調(diào)查結(jié)果顯示，接受開業(yè)護(hù)士治療的患者中有64%并不知道開業(yè)護(hù)士具有處方權(quán)。 患者的低知曉率會導(dǎo)致低配合率，甚至對開業(yè)護(hù)士的工作和能力產(chǎn)生懷疑。我國社會對于護(hù)理人員的工作缺乏認(rèn)識和理解，認(rèn)為護(hù)士只能打針輸液，這一觀念勢必會阻礙護(hù)士處方權(quán)在我國的發(fā)展[31]，需要通過適當(dāng)?shù)男麄骷右愿淖儭?/p>

4 小結(jié)與展望

護(hù)士處方權(quán)的開放對護(hù)理工作人員地位的提升和護(hù)理工作的進(jìn)行都有著舉足輕重的作用。我國護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展需要穩(wěn)步慢行，逐步推進(jìn)和鞏固試點成果，兼顧大型醫(yī)院與社區(qū)，建立完善的處方權(quán)教育與考核體系，并取得法律和政策層面的支持。