應(yīng)用綜合管理措施降低醫(yī)院感染病例漏報率

林金蘭，王娟，王梅青，張文硯

1.清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院（清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）醫(yī)務(wù)管理部疾控感控辦，北京 102218；2.清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院（清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）醫(yī)務(wù)管理部，北京 102218

醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告是醫(yī)院感染防控的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的前提條件。醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象普遍存在[1-4]，文獻報道醫(yī)院感染漏報率在4.18%～60.09%之間。臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染病例診斷標(biāo)準掌握不足、擔(dān)心上報影響醫(yī)療質(zhì)量或引起醫(yī)療糾紛、監(jiān)測方法不合理、管理機制不健全[1-3]是導(dǎo)致醫(yī)院感染病例漏報的主要原因。 采取信息化系統(tǒng)提示管制、 院感專職人員督導(dǎo)、短信提示，可降低醫(yī)院感染漏報率[1-4]。某新建的三級綜合醫(yī)院，2016 年1 月—2018 年12 月在日常監(jiān)測醫(yī)院感染病例基礎(chǔ)上，增加醫(yī)院感染病例漏報監(jiān)測，共監(jiān)測醫(yī)院感染1 061 例次，其中漏報97 例次；2017 年及2018年共采取9 項降低醫(yī)院感染病例漏報的管理措施，取得一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某三級綜合醫(yī)院所有住院患者的病例資料。

1.2 監(jiān)測方法

1.2.1 日常監(jiān)測 由受過專門培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理專職人員，每日監(jiān)測檢驗系統(tǒng)中住院患者病原學(xué)培養(yǎng)陽性病例，查閱電子病歷，對疑似院感病例通過電話、微信或至臨床科室當(dāng)面溝通的方式，提示醫(yī)師診斷報告；另通過手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測、ICU 目標(biāo)監(jiān)測、新生兒室目標(biāo)監(jiān)測，搜集高風(fēng)險病例、高風(fēng)險科室的院感疑似病例，及時通知醫(yī)師報告；醫(yī)師如診斷醫(yī)院感染病例，通過電子醫(yī)生工作站填寫醫(yī)院感染病例報告卡，專職人員通過系統(tǒng)管理端收集報卡并審核確認。

1.2.2 漏報監(jiān)測 由受過專門培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理專職人員， 對2016—2018 年出院患者中高感染風(fēng)險病歷進行查核（高感染風(fēng)險病歷是指病案首頁有感染診斷且入院病情為臨床未確定、情況不明、無以及所有死亡病例），依據(jù)衛(wèi)生部2001 版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準（試行）》判定是否發(fā)生醫(yī)院感染，如判定為醫(yī)院感染病例，需與醫(yī)師溝通確認；后與醫(yī)師主動報告病例比對，如醫(yī)師未報告，則判定為漏報病例，同一患者同一感染部位記為1 例次。

1.3 干預(yù)措施

2017 年1 月起開展漏報病例干預(yù)措施（干預(yù)1）：明確感控管理各級組織人員在漏報病例管理中的職責(zé)；開展新入院住院醫(yī)師培訓(xùn)；加強各科室感控醫(yī)師管理，每年開展2 次專項培訓(xùn)，建立微信工作群，及時反饋院感病例相關(guān)要求；對查核的每一例漏報病例發(fā)送紙質(zhì)版反饋通知單給科室；醫(yī)院感染漏報例數(shù)納入醫(yī)品績效指標(biāo)關(guān)聯(lián)科室季度績效。2018 年1 月起，在2017 年基礎(chǔ)上同時開展以下干預(yù)措施（干預(yù)2）：深入各臨床?？婆嘤?xùn)；漏報病例除發(fā)送紙質(zhì)反饋單給科室外，還要求寫明漏報原因及改進措施，主管醫(yī)生，主治醫(yī)生、感控醫(yī)師及科主任均需簽字確認；每月在院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布漏報病例公告，含漏報的科室、病例情況；醫(yī)院感染漏報例數(shù)納入醫(yī)品績效指標(biāo)，除關(guān)聯(lián)科室季度績效外，還關(guān)聯(lián)醫(yī)師晉升、總住院醫(yī)師考核。

1.4 統(tǒng)計指標(biāo)

醫(yī)院感染漏報率=醫(yī)院感染漏報例次數(shù)/（漏報例次數(shù)+主動報告例次數(shù)）×100.00%。

1.5 統(tǒng)計方法

調(diào)查結(jié)果錄入Excel 表，使用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗、趨勢性χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染病例漏報情況

實施干預(yù)措施后，漏報率逐年下降，3 年漏報率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 醫(yī)院感染病例漏報情況

2.2 干預(yù)前后漏報情況的趨勢分析

在干預(yù)措施采取前（2016 年1—12 月），醫(yī)院感染漏報率無顯著上升趨勢，見圖1，趨勢χ2檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.617，P=0.204）。

圖1 干預(yù)前（2016 年）醫(yī)院感染漏報率（%）

采取干預(yù)措施后（2017 年1 月—2018 年12 月），醫(yī)院感染漏報率呈下降趨勢，見圖2，趨勢χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.767，P<0.001）。

圖2 干預(yù)后（2017—2018 年）醫(yī)院感染漏報率（%）

3 討論

該研究中漏報調(diào)查采取的是基于住院病案首頁中高風(fēng)險病例的抽樣方法，能客觀反映醫(yī)院感染漏報真實情況，又省時省力[5]。 該研究的漏報率在5.95%～14.64%之間，與其他報道相比大致相同[1-4]。研究表明，醫(yī)院感染信息化管理方式可有效降低醫(yī)院感染漏報率。該院感染病例信息化為階段式開發(fā)，在全面信息化預(yù)警未完善的時期，就必須探索其他有效管理措施，以降低臨床醫(yī)師漏報，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。該研究表明，在感控專職人員日常監(jiān)測、溝通前提下，強化各級組織職能、全面及重點培訓(xùn)、反饋個人及全院公示、作為主要指標(biāo)關(guān)聯(lián)科室績效、關(guān)聯(lián)醫(yī)師晉升及考核，能有效降低醫(yī)院感染漏報率。

充分發(fā)揮三級組織架構(gòu)職能。委員會在院感病例漏報指標(biāo)制定、罰則制定方面起到?jīng)Q策作用，并定期分析醫(yī)院漏報指標(biāo)、漏報原因，做出下一步改善指示。委員會將院感病例漏報例數(shù)作為各科室績效的指標(biāo)之一，并作為主管醫(yī)師晉升參考指標(biāo)，引起科室、醫(yī)師重視。感控辦主要負責(zé)日常漏報指標(biāo)監(jiān)控、反饋及改善措施推進。臨床感控小組，尤其是感控醫(yī)師，負責(zé)該科室的漏報指標(biāo)宣導(dǎo)、督促該科室醫(yī)師準確上報。強化各級組織在病例漏報管理上的作用，各司其職，多層次地對漏報指標(biāo)進行管控，對漏報率的降低起到積極作用[5]。

新建醫(yī)院具有人員來源廣、新畢業(yè)人員多的特點，需要不斷的培訓(xùn)，才能統(tǒng)一上報標(biāo)準，并消除醫(yī)師上報的顧慮、積極主動上報。該院采取各種形式的培訓(xùn)，每年舉辦1 次新入職醫(yī)師培訓(xùn)，針對新入職的醫(yī)師，講解標(biāo)準定義、上報流程、指標(biāo)要求。每年舉辦2 期感控醫(yī)師培訓(xùn)，針對各科室的感控醫(yī)師，講解院感病例指標(biāo)、閾值、各科室實際值、獎懲措施、上報要求。感控專職人員深入臨床?？?，利用晨交班、查房、討論會等時機對全科醫(yī)師進行宣導(dǎo)或培訓(xùn)，主要針對該科室的感染特點、指標(biāo)情況、改進措施進行講解[6]。

漏報病例的反饋含兩層面，一是個人及科室的反饋，二是全院性的反饋公示。感控專職人員漏報監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)疑似漏報病例，及時與主管醫(yī)師溝通，并發(fā)放“疑似院感病例漏報反饋通知單”，請醫(yī)師及時確認是否為院感病例，如是，則補報并在通知單上寫明漏報原因及下一步改善措施，如不是，則寫明非院感病例的原因。該反饋通知單需要該病例的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科室感控醫(yī)師及科主任均簽字確認，在一定程度上能起到對科室人員的警示作用。 另外，對漏報病例科室、診斷、漏報原因及改善措施在全院內(nèi)網(wǎng)進行公示，對全院醫(yī)師也起到警示作用。

該研究是在院感預(yù)警信息系統(tǒng)未完善基礎(chǔ)上，只針對管理方面的措施展開研究及討論，存在一定局限性。今后將在院感信息系統(tǒng)預(yù)警完善對院感漏報的管理方面進一步深入研究。