精神科臨床教學(xué)查房實踐體會

權(quán)英麗

吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院抑郁專病療區(qū)，吉林四平 136000

臨床為了提高醫(yī)學(xué)生的臨床素質(zhì)以及工作經(jīng)驗，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)，精神科患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，行為以及心理活動上與常人存在一定的差異性，其有多種發(fā)病原因，為了臨床治療工作進(jìn)行得更加順利，臨床教學(xué)主要目標(biāo)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，提供高品質(zhì)的醫(yī)療評估，臨床教學(xué)醫(yī)師在研究教學(xué)工作的同時也在照顧患者，為臨床教學(xué)增加了工作難度。教學(xué)查房是臨床實踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師臨床能力的有效途徑。 在組織臨床教學(xué)查房時要根據(jù)教學(xué)大綱、實習(xí)大綱要求，明確教學(xué)目標(biāo)，應(yīng)充分體現(xiàn)教學(xué)查房的教學(xué)特點和提高臨床教學(xué)質(zhì)量的功能。經(jīng)過臨床教學(xué)查房實踐，研究發(fā)現(xiàn)有效地提高了臨床醫(yī)師的綜合素質(zhì)，使實習(xí)生具備了精神病學(xué)臨床綜合能力，并對臨床查房發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行了及時的處理，因此精神科臨床教學(xué)查房實踐效果顯著。

1 精神科臨床教學(xué)查房的目的

精神科臨床教學(xué)是醫(yī)院的重要教學(xué)工作，查房屬于教學(xué)實踐的一部分，主要鍛煉醫(yī)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，帶教老師將真實病例作為教學(xué)內(nèi)容，在實踐中傳授理論知識，使學(xué)生掌握查房的主要流程，在過程中提出問題，觀察實習(xí)生知識的熟悉程度以及掌握情況，在查房的過程中通過鼓勵學(xué)生實踐鍛煉其操作技能的應(yīng)用，對其不正確的操作進(jìn)行糾正，提高老師的教學(xué)水平以及工作能力，通過師生之間的交流[1]，達(dá)到相互促進(jìn)的目的。

2 精神科臨床教學(xué)查房的意義

臨床教學(xué)職能有多種實現(xiàn)方式，教學(xué)查房是其中之一，主要面對實習(xí)醫(yī)生開展。由于學(xué)生沒有臨床經(jīng)驗，因此教學(xué)查房能夠使學(xué)生熟練掌握臨床工作的基本流程，以及診治疾病的基本技能[2]，將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐的過程中，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，診治疾病的學(xué)習(xí)主要在于實踐，掌握理論知識的基礎(chǔ)上試著去實踐才是學(xué)習(xí)的正確方法，教學(xué)查房既能夠提高人文教育水平，又能夠鍛煉學(xué)生的基本功，同時加強了醫(yī)院的師資力量，以及使綜合教學(xué)能力提高，學(xué)生在教學(xué)查房實踐中，鍛煉了自己的口頭表達(dá)能力、綜合分析能力以及創(chuàng)新能力，明顯地體現(xiàn)了查房的重要意義，以及促進(jìn)了學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，更好地掌握臨床知識。

3 精神科教學(xué)特點

精神科的教學(xué)內(nèi)容比較復(fù)雜，精神病有多種發(fā)病原因，同時表現(xiàn)癥狀也各不相同，相同疾病也會因為體質(zhì)不同發(fā)生不同的表現(xiàn)癥狀。精神科患者的主要癥狀為精神系統(tǒng)功能紊亂[3]，部分患者早期沒有明顯的癥狀以及生命體征變化不明顯，因此對實習(xí)醫(yī)生提出了較高的要求?；颊叩陌Y狀表現(xiàn)比較復(fù)雜時，可能存在其他疾病的可能，因此主要進(jìn)一步進(jìn)行檢查，由于患者行為以及心理可能不配合臨床工作，醫(yī)生的工作變得更加困難，體檢質(zhì)量不符合理想結(jié)果，因此需要多次檢查，體檢的時間要根據(jù)患者的實際病情確定，通過觀察也能夠?qū)颊叩牟∏榇竽懖孪?，通過進(jìn)一步檢查確定患者的病情，精神疾病的癥狀大多數(shù)為非特異性表現(xiàn)，診斷需要多種輔助檢查，部分疾病容易被誤診，因此應(yīng)該協(xié)助患者進(jìn)行腦電圖以及腦脊液等生化檢查，充分利用實驗室檢查為診斷提供準(zhǔn)確的依據(jù)[4]。

4 精神科臨床教學(xué)查房

4.1 病例選擇

查房教學(xué)應(yīng)該選擇比較典型的病例，能夠提高學(xué)生的綜合能力，典型的病例內(nèi)容包含著多種醫(yī)學(xué)知識，患者可能同時合并多種疾病，由于癥狀在早期不明顯，需要很強的知識理論[5]，并進(jìn)行判斷，有效地考察學(xué)生對于理論知識的掌握情況，并且使學(xué)生重點掌握科室的典型疾病，以及疾病的特點。病史的表述以及病歷的書寫都能夠得到提高，帶教教師要重點向?qū)W生指導(dǎo)體檢手法，使學(xué)生了解精神科術(shù)語，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。

4.2 查房準(zhǔn)備

在查房之前應(yīng)該做好準(zhǔn)備工作，制定相應(yīng)的查房方案，定期進(jìn)行查房，在查房前明確目標(biāo)，教師要找到教學(xué)重點，準(zhǔn)備好教學(xué)需要的課件。教師的教案中要包含重點內(nèi)容，在查房之前，與患者以及家屬進(jìn)行溝通交流，取得患者的配合，并簡單說明查房的疾病類型，促進(jìn)學(xué)生做好自己的準(zhǔn)備工作，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，在查房之前加強自身理論知識，并了解治療方法。

4.3 查房帶教

教師多讓學(xué)生自己思考，自主地與患者以及家屬溝通交流，匯報患者的病史、查體、治療等情況，最后教師進(jìn)行補充，并且抓住大學(xué)病例的特點，進(jìn)行講解，并提出問題，根據(jù)學(xué)生的回答補充治療方法以及不良情況，最后，教師向?qū)W生示范正確的查房流程[6]，使學(xué)生的查房步驟變得規(guī)范，最后進(jìn)行總結(jié)。 教師回去之后對查房流程進(jìn)行回顧性分析，使用課件對學(xué)生進(jìn)一步講解查房的注意事項，對學(xué)生的體檢手法進(jìn)行糾正，并且查房教學(xué)方式有多種，也可以采取集體病例討論的方法。

4.4 病例分析討論

主持教學(xué)查房醫(yī)師組織引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師圍繞該病例的診斷、鑒別診斷、病因、病理機制，進(jìn)一步明確診斷的檢查方法、治療原則、預(yù)后、相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理、心理問題、預(yù)防與行為指導(dǎo)等問題進(jìn)行互動式討論，以理解掌握相關(guān)的臨床基本理論、基本知識、基本技能為主。查房教師應(yīng)運用啟發(fā)式教學(xué)方法，通過互動，引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行科學(xué)的臨床思維，培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師獨立思考和獨立診治疾病的臨床思維能力；在提問與討論的基礎(chǔ)上，對患者的病情進(jìn)行較系統(tǒng)的分析，分析的重點要放在結(jié)合該病例特點，運用國內(nèi)外新進(jìn)展、新觀點來分析患者的病史特點、病因、發(fā)病機理、診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，鑒別診斷要點、重要輔助檢查的意義（充分利用影像學(xué)、實驗室檢查資料）、治療原則與方案的選擇等進(jìn)行分析、討論。主持查房醫(yī)師還要善于以問題為引導(dǎo)，運用適當(dāng)?shù)闹赶蛐蕴釂?、提示、探究等技巧充分誘導(dǎo)、調(diào)動實習(xí)醫(yī)師的思維與興趣，整個過程應(yīng)圍繞該病例的特點進(jìn)行。

4.5 歸納總結(jié)

主持教學(xué)查房醫(yī)師總結(jié)歸納該病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對實習(xí)醫(yī)師在查體、討論中出現(xiàn)的問題進(jìn)行評講，綜合查房全過程，結(jié)合實習(xí)醫(yī)師在專業(yè)知識、操作技能等方面存在的問題，進(jìn)行系統(tǒng)的歸納總結(jié)：①總結(jié)該次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)；②點評實習(xí)醫(yī)師及其他醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見；③根據(jù)需要，提出問題、布置作業(yè)如思考題和指定閱讀參考資料。

5 查房帶教注意事項

5.1 選擇正確的帶教方法

精神疾病的癥狀很復(fù)雜，部分患者的癥狀表現(xiàn)很明顯，與常人存在一定的差異，但是部分患者癥狀不明顯，發(fā)病時可見癥狀比較抽象，因此對于患者的臨床特點，描述應(yīng)該全面，教師應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生對于精神科的知識進(jìn)行歸納總結(jié)，使學(xué)生熟練掌握基礎(chǔ)知識，進(jìn)而將知識轉(zhuǎn)化為實踐，帶教方法對于學(xué)生的實踐能力有很大的影響。部分學(xué)生在沒有熟練掌握知識的情況下，進(jìn)行查房實踐，學(xué)生無法口述患者的診斷、檢查以及治療情況[7]，影響教學(xué)氛圍，并且沒有教學(xué)效果，理論知識不能應(yīng)用于臨床，可能會發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。 因此要選擇適當(dāng)?shù)膸Ы谭椒?，學(xué)生的理論知識基礎(chǔ)不好，可以先觀察，加強基礎(chǔ)知識的掌握，進(jìn)而將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。

5.2 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力

查房不僅能夠使學(xué)生掌握科室流程，還能促進(jìn)學(xué)生的溝通能力以及臨床思維的培養(yǎng)。通過觀察教師與患者的交流，以及涉及到的精神檢查和體格檢查等操作，反思自身的操作技能，教師給學(xué)生機會，學(xué)生自己與患者交流，對照教師的做法表述病史、查體以及各種檢查與治療情況，并對患者目前的治療情況進(jìn)行講解，詢問患者的身體變化情況[8]，及時地調(diào)整康復(fù)措施，等到學(xué)生將自己思考到的講完之后，教師通過課件授課使學(xué)生反思自己的查房流程，促進(jìn)其規(guī)范化，教師最后將主動權(quán)交到學(xué)生的手中，有效提高學(xué)生的理論知識，激發(fā)他們的求知欲望，培養(yǎng)臨床思維能力。 最后教師繼續(xù)引導(dǎo)學(xué)生思考相關(guān)問題，促進(jìn)學(xué)生加強基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，并熟練地運用于實踐中。教師要強調(diào)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)，因此教師要親自指導(dǎo)臨床操作技能，說明理論知識的重要性，使學(xué)生多學(xué)多練，提高溝通能力，并與學(xué)生交流臨床新的理論，引導(dǎo)學(xué)生一起理解新理論，并討論研究進(jìn)展，使學(xué)生的思維能力得到提升，加深學(xué)生對于經(jīng)核實疾病的理解以及記憶，并圍繞精神科疾病的重點，對某一精神疾病出現(xiàn)的癥狀、體征和相關(guān)病情的演變進(jìn)行系統(tǒng)性分析和歸納。培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維要注意多讓學(xué)生思考，使他們對精神病知識能舉一反三融會貫通，最終具備較強的臨床思維能力。

5.3 提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

精神科大部分患者的配合度比較差，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，部分患者具有精神障礙，患者的主訴不準(zhǔn)確，需要家屬的描述以及醫(yī)生的觀察，對臨床治療工作帶來了一定的困難，部分學(xué)生因此覺得困難，對精神科存在偏見，缺乏積極性，導(dǎo)致教學(xué)查房實踐效果降低，教師要簡單說明查房的疾病類型，促進(jìn)學(xué)生做好自己的準(zhǔn)備工作，引導(dǎo)學(xué)生帶著問題參加查房，在查房之前使學(xué)生思考問題，利用學(xué)生的好奇心，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，活躍學(xué)習(xí)氣氛，促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的完成。 問診以及口述患者的主要情況工作可以讓學(xué)生自主進(jìn)行，查房之后教師對于不正確的地方進(jìn)行糾正，并且學(xué)生能夠提出診療方案，告知患者相關(guān)注意事項，教師可以隨機提問，了解學(xué)生的掌握情況，討論式、啟發(fā)式查房教學(xué)能夠有效地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而提高臨床教學(xué)效果和質(zhì)量[9-10]。

5.4 教學(xué)查房規(guī)范化

教學(xué)查房規(guī)范化是教學(xué)的基礎(chǔ)內(nèi)容，教師在查房之前需要整理重要的知識內(nèi)容，以及實踐中的重點，在學(xué)生實踐的過程中了解學(xué)生不足的地方，最后對學(xué)生進(jìn)行糾正，并多次練習(xí)，教學(xué)病例的選擇也有著很大的關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，鼓勵學(xué)生多思考，規(guī)范操作規(guī)程，培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力、臨床思維能力分析能力及歸納總結(jié)能力[11-12]。

6 結(jié)語

醫(yī)學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐主要在于查房，精神科臨床教學(xué)查房能夠有效地提高醫(yī)學(xué)生的臨床素質(zhì)，了解精神科患者的行為以及心理活動上與常人存在一定的差異性，促進(jìn)臨床治療工作進(jìn)行得更加順利，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，提供高品質(zhì)的醫(yī)療評估，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度的養(yǎng)成，臨床教學(xué)查房實踐有效地提高了臨床醫(yī)師的綜合素質(zhì)，使實習(xí)生具備精神病學(xué)臨床綜合能力。