3D ASL聯(lián)合MRI、MRA對(duì)后循環(huán)缺血的診斷價(jià)值

程艷華 雷杰

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）占老年人缺血性卒中的20%，但因其癥狀不典型、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，影響臨床疾病診斷的準(zhǔn)確性。隨著各種影像技術(shù)的發(fā)展，MRI已成為PCI的主要影像學(xué)檢查方法，三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記（three dimensional arterial spin-labeling，3D ASL）序列是以血液中的水分子作為內(nèi)源性標(biāo)記物的MR腦灌注成像技術(shù)，圖像信噪比高，不易受顱底結(jié)構(gòu)影響，可以在活體定量測量腦血流（cerebral blood flow，CBF）值[1-3]。本文旨在探討MRI、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）及3D ASL聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PCI的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文搜集2018年5月—2019年1月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的PCI患者100例，男44例，女56例，年齡52～86歲，平均（70.15±5.26）歲。主表現(xiàn)為“頭暈、頭痛、復(fù)視、視覺障礙、面部麻木、走路不穩(wěn)”等PCI癥狀，并符合《中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)》PCI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在既往腦組織責(zé)任病灶；（2）前循環(huán)血管明確狹窄；（3）明確的糖尿病、腎病及嚴(yán)重的癡呆；（4）不能配合者。

1.2 檢查方法

100例患者均行MRA、MRI及3D ASL檢查。

MRI檢查：采用GE 1.5T Creator MR掃描儀進(jìn)行成像，采用8通道顱腦線圈。掃描序列包括橫軸位T1WI、T2WI、FLAIR及DWI、MRA、3D ASL。陽性標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈病變：狹窄、閉塞、未顯影，存在新鮮缺血病灶、陳舊性梗死病灶。

MRA采 用 3D-TOF法，TR 25 ms， TE 2.7 ms，F(xiàn)OV 22 cm，翻轉(zhuǎn)角20°，層厚1.6 mm，矩陣320×224，帶寬21 kHz。陽性標(biāo)準(zhǔn)：后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化、血管壓迫周圍組織。

3D ASL序列的標(biāo)記延遲時(shí)間（post labeling delay time，PLD）選擇1.5 s和2.5 s，采集參數(shù)如下：TR 4 442 ms（PLD=1.5 s）和 5 137 ms（PLD=2.5 s），TE 9.7 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣512×8（3D螺旋采集），層厚6.0 mm，掃描層數(shù)32層，掃描時(shí)間4 min 18 s（PLD=1.5 s）和4 min 58 s（PLD=2.5 s）。陽性標(biāo)準(zhǔn)：腦實(shí)質(zhì)血流信號(hào)的局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）值低于正常值，顯示腦組織灌注異常。

MRI+MRA聯(lián)合檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)：存在病變動(dòng)脈、血管壓迫周圍組織。

MRI+MRA+3D ASL聯(lián)合檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)：存在病變動(dòng)脈、血管壓迫周圍組織、腦組織灌注異常。

1.3 數(shù)據(jù)處理

3D-ASL原始數(shù)據(jù)信息經(jīng)GE ADW4.6工作站，應(yīng)用Functool軟件處理后自動(dòng)生成腦血流量（CBF）偽彩圖，并將其與3D DWI結(jié)構(gòu)像進(jìn)行配準(zhǔn)。在CBF偽彩圖提示的后循環(huán)供血區(qū)（小腦、枕葉）血液灌注異常區(qū)域選擇感興趣區(qū)（region of interest，ROI）（由于顳葉部分由前循環(huán)供血，部分由后循環(huán)供血，因此為避免誤差予以排除），ROI=（40±5）mm2，測量時(shí)盡量避開腦室、腦溝及顱底，對(duì)每處感興趣區(qū)行3次測量，求其平均值，獲取平均CBF值，與同層面鏡像區(qū)CBF值作對(duì)比，得出相對(duì)腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）。依據(jù)rCBF值，將＞1.1定義為高灌注，0.9～1.1為正常灌注，＜0.9為低灌注[5]。用上述同樣方法測量前循環(huán)腦區(qū)（額葉、頂葉）的平均CBF值，圖像分別由2名影像診斷醫(yī)師進(jìn)行分析,當(dāng)意見不一致時(shí)申請(qǐng)第3名影像診斷醫(yī)師加入并判定最終結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄MRA、MRI及3D ASL檢查對(duì)PCI的陽性率及影像學(xué)檢查情況。同時(shí)記錄MRI+MRA聯(lián)合檢查、MRI+MRA+3D ASL聯(lián)合檢查對(duì)PCI的陽性情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種影像單獨(dú)檢查對(duì)PCI的診斷價(jià)值

100例患者M(jìn)RI陽性者54例（54%），共發(fā)現(xiàn)病灶261個(gè)，其中延髓病灶5個(gè)，橋腦病灶55個(gè)，小腦半球病灶85個(gè)，丘腦病灶78個(gè)，枕葉病灶35個(gè)，大腦腳病灶3個(gè)。

MRA陽性者32例（32%），其中動(dòng)脈硬化者13例，血管畸形者6例，單支血管重度狹窄或閉塞者9例，單支血管限局性狹窄者16例，其中12例患者同時(shí)存在上述兩種或三種情況。當(dāng)PLD為1.5 s和2.5 s時(shí)，前循環(huán) CBF值（41.580±6.253）、（30.550±7.276）mL/（100 g·min），均低于后循環(huán)的（45.920±5.495）、（40.250±7.785）mL/（100 g·min），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.498、5.950，P＜0.05）。

3D ASL陽性者70例（70%），均為后循環(huán)供血區(qū)低灌注。

2.2 三種影像聯(lián)合檢查PCI的陽性率比較

后循環(huán)缺血的陽性率比較，MRI檢查為54%（54/100），MRA為32%（32/100），MRI+MRA聯(lián)合檢查為75%（75/100），MRI+MRA+3D ASL聯(lián)合檢查為89%（89/100）。三項(xiàng)聯(lián)合檢查的陽性率高于MRI檢查、MRA檢查、MRI+MRA聯(lián)合檢查結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.058、67.977、6.639，P＜0.05）。

3 討論

ASL技術(shù)是利用反轉(zhuǎn)脈沖標(biāo)記上游區(qū)的動(dòng)脈血質(zhì)子，經(jīng)過一定的通過時(shí)間，被標(biāo)記的血質(zhì)子到達(dá)成像層，并在成像層毛細(xì)血管區(qū)與組織水質(zhì)子發(fā)生交換，引起該處組織磁共振信號(hào)強(qiáng)度變化[6-8]，此時(shí)采集圖像得到標(biāo)記像；然后在相同參數(shù)條件下，相同層面采集沒有標(biāo)記血質(zhì)子流入時(shí)的圖像，得到對(duì)照像，2次圖像相減就得到了僅有標(biāo)記血質(zhì)子信號(hào)的、含有局部組織灌注信息的灌注圖[9-10]。PLD就是指標(biāo)記后到采集圖像的這段時(shí)間。本研究中的3D ASL序列是一種準(zhǔn)連續(xù)式動(dòng)脈自旋標(biāo)記序列（pCASL），采用準(zhǔn)連續(xù)式標(biāo)記和螺旋K空間采集技術(shù)，基于快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）的信號(hào)進(jìn)行讀取，行全腦三維容積采集，得到高分辨率的灌注圖像，可以有效克服傳統(tǒng)ASL技術(shù)中EPI采集受磁敏感偽影干擾的缺點(diǎn)。

由于椎動(dòng)脈的流速較頸內(nèi)動(dòng)脈略慢，與前循環(huán)相比，后循環(huán)供血血管更加纖細(xì)解剖變異更多，特別是隨著患者年齡增加，腦血管病危險(xiǎn)因素也逐漸增多，后循環(huán)血流更加緩慢，同時(shí)對(duì)腦組織的血液灌注能力也更差[11-12]。本研究顯示，雖然在短PLD（PLD=1.5 s）時(shí)前循環(huán)平均CBF值低于后循環(huán)CBF值，但是隨著時(shí)間的延長，部分患者最終前后循環(huán)的CBF會(huì)達(dá)到相似水平。相對(duì)較短PLD的ASL對(duì)較早期腦組織缺血敏感性很高,但也會(huì)出現(xiàn)低灌注程度放大的現(xiàn)象，延長PLD更能準(zhǔn)確反映腦血流灌注的真實(shí)情況，所以3D ASL技術(shù)需要多個(gè)PLD時(shí)間才能對(duì)PCI做出精準(zhǔn)診斷。

綜上所述，后循環(huán)缺血臨床癥狀不典型，早期缺乏特異性。DWI、MRI及MRA聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)PCI的病因有一定的診斷價(jià)值。3D ASL技術(shù)在診斷腦缺血性疾病時(shí)具有較好的可靠性及可重復(fù)性，與常規(guī)腦血流灌注檢查方法（PWI及PET）具有較高的一致性，不僅能較為全面反映缺血性腦血管病的腦血流灌注狀態(tài)，更早反映病灶情況。3D ASL聯(lián)合常規(guī)DWI、MRI及MRA大大提高了PCI的檢出率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。