腰椎間盤突出癥的鑒別診斷

鄭澤陸

腰痛是世界上最常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題之一。在人的一生中，至少有80%的成年人曾經(jīng)或正在忍受腰痛的困擾。

腰痛的原因可以分為機(jī)械性、器質(zhì)性和特發(fā)性三種。機(jī)械性腰痛通常由脊柱運(yùn)動(dòng)觸發(fā)，涉及脊柱結(jié)構(gòu)，包括小關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體（椎骨）、韌帶、肌肉或軟組織等等，其中韌帶扭傷和肌肉或肌腱拉傷是引起腰痛最常見(jiàn)的原因，通常與過(guò)度使用有關(guān)。器質(zhì)性腰痛可歸因于疾病，例如脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核。特發(fā)性是指未知原因。

我們今天要探討的，就是一種常見(jiàn)的可以引起腰痛的疾病，也是我們經(jīng)常在電視廣告中聽(tīng)到的“腰椎間盤突出癥”。了解關(guān)于本疾病的知識(shí)，不但可以幫助您消除對(duì)腰痛的恐懼感，也能讓您簡(jiǎn)單地區(qū)分腰椎間盤突出癥與其他可能引起腰痛的疾病。

什么是腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的病理基礎(chǔ)上，突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導(dǎo)致的臨床綜合征，以腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無(wú)力、大小便功能障礙等為主要表現(xiàn)。

腰椎間盤突出癥最基本的病理基礎(chǔ)就是椎間盤的退行性改變。我們的脊椎椎體之間有椎間盤的存在，它由外層的纖維環(huán)和里面的髓核組織構(gòu)成，其作用就是維持脊柱的穩(wěn)定以及分擔(dān)脊柱承受的壓力。如果由于一些原因使得椎間盤的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，里面的髓核組織可能會(huì)通過(guò)撕裂的纖維環(huán)流出，椎間盤就會(huì)突出到椎管之中，壓迫脊髓，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。

引起腰椎間盤突出最常見(jiàn)的原因是外傷，大約占到57%～70%。此外還有很多原因會(huì)導(dǎo)致椎間盤突出：腰部過(guò)度負(fù)荷，如長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)、舉重運(yùn)動(dòng);腹內(nèi)壓力突然增加，如劇烈咳嗽、打噴嚏、屏氣、便秘等;脊柱畸形或者脊柱生理曲度改變;在日常的學(xué)習(xí)、工作生活中長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng);其他還有過(guò)度肥胖、妊娠、吸煙、糖尿病、遺傳等因素。

突出的椎間盤如果壓迫神經(jīng)根，發(fā)生炎癥反應(yīng)，刺激周圍肌肉和神經(jīng)，就會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)腰腿痛等癥狀。這也是給了我們一個(gè)提醒，椎間盤需要休息和治療了。腰椎間盤突出癥常見(jiàn)的癥狀多種多樣，并不一定表現(xiàn)為腰腿痛。有研究證據(jù)證明，大約19.6%～36.3%的腰椎間盤突出者沒(méi)有腰腿痛等癥狀。其他常見(jiàn)的癥狀有腰部脹痛、下肢放射樣痛（坐骨神經(jīng)痛），久走小腿痛、休息后疼痛緩解或消失（間歇性跛行），也有的人出現(xiàn)下肢麻木、發(fā)涼，甚至出現(xiàn)性功能障礙等。

有椎間盤退行性改變，并伴有腰腿痛等癥狀的叫腰椎間盤突出癥，而僅有病理改變不出現(xiàn)具體癥狀的我們稱為腰椎間盤突出。

腰椎間盤突出癥要與哪些疾病相區(qū)分

除了腰椎間盤突出癥，還有很多疾病可以引起腰痛等癥狀。當(dāng)出現(xiàn)腰部不適的感覺(jué)時(shí)，應(yīng)注意與以下幾種疾病相區(qū)分。

腰肌勞損? 由于急慢性損傷導(dǎo)致腰部肌肉及其附著點(diǎn)筋膜或骨膜的無(wú)菌性炎癥，是腰痛的常見(jiàn)原因之一。主要癥狀是腰或腰骶部脹痛、酸痛，反復(fù)發(fā)作，疼痛可隨氣候變化或勞累程度而變化，如日間勞累加重，休息后可減輕，時(shí)輕時(shí)重;其日積月累，可使肌纖維變性，甚至少量撕裂，形成瘢痕、纖維索條或粘連，遺留長(zhǎng)期慢性腰背痛。腰肌勞損以炎癥為主要表現(xiàn)，影像檢查可無(wú)明顯異常。

梨狀肌綜合征? 由梨狀肌損傷引起，主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)區(qū)、坐骨切跡和梨狀?。ㄍ尾炕蜓尾浚┨弁矗弁囱刂巧窠?jīng)放射（大腿后外方），并出現(xiàn)行走困難、跛行等;彎腰、舉重導(dǎo)致疼痛加重，牽引可有不同程度緩解。此類疼痛的部位、范圍與腰椎間盤突出癥并不相同。

腰椎管狹窄癥? 由于后天退行性病變（如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、韌帶增厚、椎間盤突出等）造成椎管、神經(jīng)根管狹窄，刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)以腰腿痛、間歇性跛行為主要特征的臨床綜合征。其特點(diǎn)是進(jìn)行行走等直立體位會(huì)誘發(fā)神經(jīng)源性跛行，而前屈彎腰、坐臥休息上述癥狀會(huì)緩解。其中神經(jīng)根型椎管狹窄與腰椎間盤突出癥極為相似。但根性痛癥狀一般沒(méi)有腰椎間盤突出癥發(fā)作的突然和劇烈，而且病史較長(zhǎng)，發(fā)病年齡較大，腰后伸可誘發(fā)癥狀加重，直腿抬高受限較輕。鑒別時(shí)需要結(jié)合癥狀、體征、病史及影像學(xué)檢查等。

腰椎滑脫? 主要表現(xiàn)為椎體向前滑出，偏離正常位置，打亂脊椎的排列，有時(shí)會(huì)壓迫神經(jīng)根。它可以發(fā)生在脊柱的任何地方，但在腰椎區(qū)域最為常見(jiàn)。這種滑脫通常是由于椎間盤退變或椎骨骨折（椎體滑脫）引起的。本病的影像學(xué)特征明顯，較易鑒別。

強(qiáng)直性脊柱炎? 是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。本病最常見(jiàn)和特征性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛。骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為早期的陽(yáng)性體征。隨病情進(jìn)展，可見(jiàn)腰椎前突變平，脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范圍縮小，頸椎后突。影像學(xué)對(duì)于本病有確診意義。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。

馬尾神經(jīng)損傷? “馬尾”指的是在腰椎脊髓下方形成的神經(jīng)束。因?yàn)樯窠?jīng)束呈扇形散開(kāi)，類似于馬尾巴的根部，所以稱為馬尾神經(jīng)。馬尾神經(jīng)損害大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對(duì)或相對(duì)狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙。例如，肛門會(huì)陰部及下肢出現(xiàn)異感、燒灼樣痛，重者可發(fā)生大小便障礙。馬尾神經(jīng)根損害時(shí)，可以表現(xiàn)為腰2以下各種神經(jīng)損害癥狀。全馬尾損害時(shí)，感覺(jué)障礙分界清楚，上界前為腹股溝，后為髂骨上端的水平線，在此以下，臀部、會(huì)陰及下肢全部出現(xiàn)感覺(jué)障礙，伴有自發(fā)痛（電擊痛）、會(huì)陰有異常感覺(jué)并向下肢放射，常有痛性感覺(jué)遲鈍。馬尾損害的高度、程度不同，其上、下界可有不同。

脊柱腫瘤? 無(wú)論良性和惡性的腫瘤，都可能引起腰痛。它們可能是起源于脊椎或是由其他部位轉(zhuǎn)移而來(lái)。腫瘤可在脊柱中生長(zhǎng)，引起各種癥狀。

脊柱結(jié)核? 是由于機(jī)體被結(jié)核桿菌感染后造成脊柱骨質(zhì)、椎間盤的破壞，并可進(jìn)一步累及周圍附件及椎旁肌肉，引起病變組織的變性、壞死，壞死組織液化后可形成結(jié)核性膿腫。若病灶進(jìn)一步加重，局部形成的巨大膿腫，常常向后壓迫脊髓。同時(shí)，骨質(zhì)的破壞引起脊柱后凸畸形，導(dǎo)致椎管容積變小，使椎管內(nèi)壓力進(jìn)一步增大。再加上病灶自身所引起的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的損傷，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截癱、大小便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。膿腫可因重力作用沿椎旁間隙蔓延，在遠(yuǎn)隔部位形成寒性膿腫。

以上幾種疾病可分別從病史、癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)等方面與腰椎間盤突出癥進(jìn)行區(qū)分。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，我們應(yīng)盡快就醫(yī)，找到疾病的根源，及早對(duì)證治療。■