區(qū)域居民健康的慢病管理模式探索：以醫(yī)聯(lián)體糖尿病管理為例*

——周 瑩 馬志敏 陳志航 王 誠(chéng) 吳雪良 熊 文 孫曉鳴 茅國(guó)芳 薛 鵬 曹海紅 連 斌*

2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.14億，位居世界第一，預(yù)計(jì)到2045年將增至1.2億[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率約10%[2]。因此，亟需采取措施加強(qiáng)對(duì)基層糖尿病患者的管理。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)治療組相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療組患者的空腹血糖低、服藥依從性高、低血糖發(fā)生率低[3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展，慢病管理逐步向居家管理方式轉(zhuǎn)變，蘇州科技城醫(yī)院在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建并實(shí)施糖尿病患者遠(yuǎn)程血糖管理模式，旨在提高社區(qū)糖尿病患者管理效率。

1 構(gòu)建糖尿病遠(yuǎn)程管理模式

1.1 構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體

醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)是患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)便可享受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)域醫(yī)療中心之間的雙向轉(zhuǎn)診、化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、專(zhuān)家社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)[4]。該院于2016年4月12日與蘇州市高新區(qū)4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽署合作協(xié)議，成功構(gòu)建高新區(qū)醫(yī)聯(lián)體，并選擇與通安衛(wèi)生服務(wù)中心合作，構(gòu)建區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體。在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，將糖尿病作為重點(diǎn)疾病，對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行分層管理，建立“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)聯(lián)體模式。

1.2 構(gòu)建統(tǒng)一HIS 系統(tǒng)

該院將HIS(Hospital Information System)系統(tǒng)與通安衛(wèi)生服務(wù)中心成功對(duì)接，采用統(tǒng)一HIS系統(tǒng)診治患者，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享。統(tǒng)一HIS系統(tǒng)主要功能包括：(1)血糖管理。患者監(jiān)測(cè)后，末梢血糖值會(huì)自動(dòng)上傳到HIS系統(tǒng)，系統(tǒng)設(shè)置了警戒值，血糖值達(dá)到或超過(guò)警戒值后會(huì)自動(dòng)報(bào)警。(2)內(nèi)分泌科醫(yī)生管理。三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生能夠在HIS系統(tǒng)中實(shí)時(shí)查看非內(nèi)分泌科糖尿病患者的血糖值并獲得詳細(xì)治療方案，且醫(yī)生具有獨(dú)立開(kāi)具醫(yī)囑的權(quán)限。(3)長(zhǎng)期醫(yī)囑。通過(guò)HIS系統(tǒng)長(zhǎng)期醫(yī)囑界面，可查看當(dāng)前患者的詳細(xì)治療方案。該系統(tǒng)有全面的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)和完備的信息平臺(tái)，具有血糖、血壓等健康數(shù)據(jù)采集分析、醫(yī)患雙向互動(dòng)以及反饋環(huán)路的特點(diǎn)，將三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員和糖尿病患者緊密聯(lián)系在一起。

1.3 建立團(tuán)隊(duì)

該院將內(nèi)分泌科副主任及以上職稱(chēng)醫(yī)師、藥學(xué)部藥師作為三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科管理人員，將通安分院醫(yī)生、護(hù)士、藥師作為社區(qū)管理人員，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)成員包括1名三級(jí)醫(yī)院糖尿病專(zhuān)家、1名分院醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名藥師、1名輔助人員，團(tuán)隊(duì)成員在糖尿病管理平臺(tái)上共同管理患者。三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科專(zhuān)業(yè)人員及藥師定期到醫(yī)聯(lián)體單位工作，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。

1.4 遠(yuǎn)程管理

1.4.1 簽約 確診糖尿病且自愿加入管理的患者進(jìn)行簽約。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲～80歲；(2)符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并由內(nèi)分泌科醫(yī)生診斷；(3)愿意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4.2 建立健康管理檔案 每個(gè)患者均應(yīng)在入組管理前建立健康管理檔案，包括血壓、心率、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)、C肽/胰島素及糖尿病并發(fā)癥等。

1.4.3 分層管理 根據(jù)患者血糖水平、糖尿病并發(fā)癥及合并癥等情況將患者分為高危層、中危層、平穩(wěn)層三級(jí)，對(duì)不同層級(jí)的患者采取不同程度干預(yù)措施[5]。高危層：通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化治療和管理，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至社區(qū)進(jìn)行聯(lián)合管理。中危層：轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化管理，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至社區(qū)進(jìn)行聯(lián)合管理。平穩(wěn)層：在社區(qū)進(jìn)行聯(lián)合管理。

1.4.4 管理流程 患者監(jiān)測(cè)的血糖值自動(dòng)上傳到HIS中，如果血糖值超過(guò)警戒值，則彈出報(bào)警框，三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)分泌專(zhuān)家或有治療經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者血糖情況調(diào)整治療方案并由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)告知患者最新治療方案，患者于第2天開(kāi)始每天監(jiān)測(cè)血糖，循環(huán)進(jìn)行，直至血糖達(dá)標(biāo)。

1.4.5 制定降糖方案 以三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生制定的降糖方案為主，主要分為5種情況：(1)HbA1C<9%，患者采用二甲雙胍單藥治療；(2)HbA1C≥9%,患者采用二甲雙胍聯(lián)合其他降糖藥物兩藥治療；(3)藥物治療最大耐受劑量3個(gè)月后HbA1C未達(dá)到治療目標(biāo)的患者，應(yīng)增加一種其他類(lèi)型的降糖藥物；(4)三種藥物聯(lián)合治療3個(gè)月后HbA1C未達(dá)到治療目標(biāo)的患者，應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)下每日注射多個(gè)劑量胰島素；(5)Ⅰ型糖尿病患者直接采用胰島素注射治療。

1.4.6 血糖管理目標(biāo) 糖尿病患者的血糖管理目標(biāo)以HbA1C水平作為標(biāo)準(zhǔn)。未合并臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者,HbA1C<7%；合并臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者,HbA1C<7.5%。

1.4.7 隨訪管理 已簽約的糖尿病患者隨訪分4個(gè)時(shí)期：每周檢測(cè)空腹血糖、早餐后2小時(shí)血糖、血壓、體重；每3個(gè)月、6個(gè)月檢測(cè)HbA1C、血脂、腰圍、臀圍、尿微量白蛋白/肌酐數(shù)值；每年檢測(cè)C肽、胰島素水平，進(jìn)行眼底鏡和頸動(dòng)脈彩超檢查，調(diào)查患者吸煙、飲酒、活動(dòng)、生活質(zhì)量、治療費(fèi)用等情況及降糖、降壓、他汀類(lèi)藥物服用依從性現(xiàn)狀。管理措施包括：(1)血糖控制滿意(空腹血糖<7.0mmol/L或餐后血糖<11.1mmol/L)、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者預(yù)約下次隨訪。(2)第一次出現(xiàn)高血糖(空腹血糖值≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L)的患者，1周內(nèi)復(fù)查血糖，若血糖仍高則調(diào)整藥物劑量或更改治療方案，兩周內(nèi)再次測(cè)空腹血糖和/或餐后血糖，若血糖控制滿意，則預(yù)約下次隨訪，若仍高則繼續(xù)調(diào)整方案。(3)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖或餐后血糖控制不滿意(空腹血糖≥11.1mmol/L或餐后血糖≥16.7mmol/L)、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，相關(guān)人員于兩周內(nèi)主動(dòng)隨訪患者轉(zhuǎn)診情況。(4)發(fā)生藥物不良反應(yīng)的患者應(yīng)減少藥物劑量或調(diào)整治療方案，1周內(nèi)再次進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪。

2 效果

通安衛(wèi)生服務(wù)中心共簽約205名Ⅱ型糖尿病患者，有192例患者完成6個(gè)月隨訪。研究對(duì)象中，男性75例，女性130例，平均年齡為(64.8±9.3)歲，平均病程為(121±71)月。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

(1)HbA1C平均水平。192名患者基線HbA1C平均水平為(7.59±1.58)%，血糖管理6個(gè)月后HbA1C平均水平為(7.35±1.24)%，較干預(yù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

(2)血糖控制達(dá)標(biāo)率。2017年中國(guó)Ⅱ型糖尿病防治指南中大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者合理HbA1C控制目標(biāo)為<7%，本研究以HbAC<7.0%為血糖控制目標(biāo)。干預(yù)后，87名(44.6%)患者血糖控制達(dá)標(biāo)。

3 討論

糖尿病一直是我國(guó)慢性病防治的重要疾病之一。當(dāng)前，糖尿病管理模式主要有3種[6]：醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式，社區(qū)、疾控、醫(yī)院三位一體模式，以患者為中心的團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。但是，由于管理內(nèi)容不全面，管理制度不完善，業(yè)務(wù)流程不清晰，上述管理模式在具體推動(dòng)過(guò)程中遇到了阻礙。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不斷推進(jìn)以及信息化技術(shù)的發(fā)展為糖尿病管理模式注入了新活力。信息化技術(shù)是醫(yī)聯(lián)體有效落地、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)保障之一，在保證信息安全的基礎(chǔ)上，搭建患者數(shù)據(jù)集成共享平臺(tái)，能夠幫助醫(yī)院打破舊傳統(tǒng)，延長(zhǎng)服務(wù)半徑，拓展新型服務(wù)模式，特別是在各醫(yī)聯(lián)體成員單位之間、上下級(jí)醫(yī)院之間。本研究根據(jù)所在地區(qū)的特點(diǎn)構(gòu)建基于醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的糖尿病一體化管理模式，它以緊密型醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)為軸線，借助信息化手段構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的統(tǒng)一HIS，搭建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院間互聯(lián)、互通的信息化管理平臺(tái)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行分級(jí)、實(shí)時(shí)健康管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源共享，使三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、糖尿病患者三者間通過(guò)醫(yī)囑構(gòu)成緊密的綜合體。利用信息化技術(shù)與糖尿病的管理結(jié)合，構(gòu)建遠(yuǎn)程移動(dòng)糖尿病管理是緩解我國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)缺乏以及地域醫(yī)療資源嚴(yán)重不平衡的重要途徑，也是未來(lái)慢病管理的重要方向。

本研究采用的信息化糖尿病管理系統(tǒng)由智能血糖儀和網(wǎng)絡(luò)終端組成，患者血糖監(jiān)測(cè)值實(shí)時(shí)同步至電腦終端，使醫(yī)護(hù)人員通過(guò)傳輸數(shù)據(jù)即可掌握患者血糖變化情況，必要時(shí)主動(dòng)進(jìn)行隨訪，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全病程跟蹤管理。相比傳統(tǒng)形式，信息化管理系統(tǒng)更利于血糖控制。一體化管理模式形成了一個(gè)以疾病管理流程為導(dǎo)向的閉環(huán)管理系統(tǒng)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督、指導(dǎo)和管理，打破了醫(yī)患之間的溝通障礙，使患者與醫(yī)生溝通不受空間、時(shí)間限制，加快了醫(yī)療信息的傳遞，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，提高了基層患者醫(yī)療資源可及性。

然而，糖尿病一體化管理模式在實(shí)施過(guò)程中仍需要改進(jìn)。(1)人員方面。當(dāng)前管理團(tuán)隊(duì)中的人員主要為內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)相關(guān)人員，若邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師加入并給予專(zhuān)業(yè)的飲食指導(dǎo)，更有利于糖尿病患者疾病管理；(2)資源配置。糖尿病一體化管理模式終端所采用的血糖儀為統(tǒng)一的智能血糖儀，參與該管理模式的糖尿病患者在血糖儀的選擇方面有一定的限制；(3)人員績(jī)效考核。尚未制定相關(guān)考核制度及考核指標(biāo)來(lái)評(píng)估糖尿病一體化管理模式團(tuán)隊(duì)成員的工作效能。夏述旭等[7]關(guān)于緊密型醫(yī)聯(lián)體績(jī)效影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，最終影響績(jī)效的指標(biāo)在宏觀上分為政府、醫(yī)聯(lián)體和社會(huì)因素，因此，我們可以借鑒上述結(jié)果評(píng)估當(dāng)前團(tuán)隊(duì)成員績(jī)效；(4)血糖指標(biāo)。未能搜集到隨訪患者的全部空腹血糖和餐后血糖數(shù)據(jù)，以及低血糖、高血糖等安全性指標(biāo)數(shù)據(jù)。下一步將邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師加入管理團(tuán)隊(duì)，制定相關(guān)考核制度與指標(biāo)評(píng)估團(tuán)隊(duì)成員績(jī)效以提高團(tuán)隊(duì)成員積極性，此外，盡可能獲取患者空腹血糖、餐后血糖以及低血糖等安全性數(shù)據(jù)。