“和諧使命-2018”任務(wù)中藥品保障工作的體會(huì)

李曉光，張潘潘，徐晶鴻，王云霞，陸松偉，劉 敏，高 申（海軍軍醫(yī)大學(xué)：. 教務(wù)處, . 第二附屬醫(yī)院藥材科, . 特色醫(yī)學(xué)中心藥材科, . 航海醫(yī)學(xué)心理系, . 第一附屬醫(yī)院藥材科, 上海 200433）

1 基本情況

2018年6月28日至2019年1月18日，我海軍“和平方舟”號(hào)醫(yī)院船執(zhí)行“和諧使命-2018”任務(wù)，歷時(shí)205天，總航程31800海里。醫(yī)療服務(wù)南太四國(guó)（巴布亞新幾內(nèi)亞、瓦努阿圖、湯加、斐濟(jì)）和加勒比海六國(guó)（厄瓜多爾、委內(nèi)瑞拉、多米尼加、格林納達(dá)、多米尼克、安提瓜和巴布達(dá)）共10個(gè)國(guó)家，診療人數(shù)5萬(wàn)余人次，手術(shù)288臺(tái)，藥品消耗16大類，300多個(gè)品種，近百萬(wàn)余元。本次任務(wù)是“和平方舟”號(hào)醫(yī)院船服役10余年來(lái)，抽調(diào)人員最少、航行時(shí)間最長(zhǎng)、到訪國(guó)家最多的一次。筆者作為醫(yī)院船的醫(yī)務(wù)助理全程參與了此次任務(wù)，任務(wù)期間分管臨床醫(yī)療和藥品保障工作?，F(xiàn)就任務(wù)期間的藥品消耗情況和藥品供應(yīng)保障流程進(jìn)行詳細(xì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后執(zhí)行類似任務(wù)提供參考。

2 行前準(zhǔn)備情況

本次任務(wù)是海軍軍醫(yī)大學(xué)（原第二軍醫(yī)大學(xué)）轉(zhuǎn)隸海軍后第一次領(lǐng)受的重大軍事任務(wù)。醫(yī)務(wù)人員共120人，全部從海軍軍醫(yī)大學(xué)校部和各附屬醫(yī)院中抽調(diào)組成，參加任務(wù)的單位做了大量的前期準(zhǔn)備工作。其中，藥品的籌措準(zhǔn)備工作有：第一次備藥337種，分為16大類、51小類?？偨痤~170多萬(wàn)元，隨著任務(wù)調(diào)整變化，后期陸續(xù)補(bǔ)充少量藥品的品種和數(shù)量，總品種數(shù)為365種，本次任務(wù)備藥總金額約200萬(wàn)元，藥品裝箱近500箱。

藥品上船后，醫(yī)療任務(wù)開(kāi)始前，還有進(jìn)一步的準(zhǔn)備工作需要具體細(xì)化，包括：①制定《海上醫(yī)院藥品管理規(guī)定》。醫(yī)院船是流動(dòng)的國(guó)土，所有的醫(yī)療行為都必須符合國(guó)內(nèi)的相關(guān)法律法規(guī)，藥品管理也一樣。根據(jù)《藥品管理法》[1]制定的《海上醫(yī)院藥品管理規(guī)定》應(yīng)符合對(duì)外醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，注重科學(xué)性、有效性和可操作性。門診用藥均為3～7 d用量。毒麻藥、精神藥品的管理首先要符合《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，同時(shí)還要便于在海外醫(yī)療服務(wù)中操作落實(shí)。②整理藥品。首先做好全部藥品在藥庫(kù)的定位表，便于后期查找；然后，根據(jù)門診科室用藥需求將7 d的藥品用量在藥房擺放到位；再次，協(xié)助門診和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)備好藥品基數(shù)，登記做賬；最后，準(zhǔn)備第一站的使領(lǐng)館贈(zèng)藥。③跑通藥品信息流通渠道。本次任務(wù)采用的是由信息科工程師快速搭建的海上醫(yī)院發(fā)藥系統(tǒng)，基本能滿足主平臺(tái)醫(yī)療服務(wù)的大部分需求。

3 任務(wù)期間診療數(shù)量和藥品消耗情況

本次醫(yī)療任務(wù)服務(wù)10個(gè)國(guó)家，每個(gè)國(guó)家?？? d，具體診療人數(shù)和發(fā)藥情況見(jiàn)表1。任務(wù)中的藥品消耗有4種途徑：一是10站醫(yī)療服務(wù)的主平臺(tái)用藥，全部由藥品信息管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)消耗，另外3種途徑為：巡診用藥、使領(lǐng)館贈(zèng)藥、醫(yī)療組成員自身的藥品消耗。這3種消耗途徑在任務(wù)前半段（2018年5月10日至8月18日）均為手寫(xiě)處方，其消耗數(shù)量只能手工清點(diǎn)，而海外醫(yī)療任務(wù)繁重，無(wú)法逐一統(tǒng)計(jì)。在任務(wù)后半段（即2018年8月19日到達(dá)委內(nèi)瑞拉后），在信息科工程師的努力下，藥品管理信息系統(tǒng)將這三部分消耗也納入藥品消耗庫(kù)存管理程序中。從系統(tǒng)中導(dǎo)出以上4種途徑的藥品消耗，結(jié)合2018年8月20日的盤(pán)庫(kù)結(jié)果，作為本文的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。本次醫(yī)療服務(wù)任務(wù)中，共消耗藥品249個(gè)品種，金額近100萬(wàn)元；藥品的消耗在任務(wù)初期較少，中期平穩(wěn)均衡，后期略有增加。

各大類藥品使用情況按消耗金額與攜帶金額比例從大到小排序見(jiàn)表2。

表1 “和諧使命-2018”任務(wù)到訪國(guó)發(fā)藥量和診療人數(shù)

藥品根據(jù)藥理作用，按照《新編藥物學(xué)》（第17版）[2]分類，除?？朴盟幫猓话锤鞔箢惙诸?，不再細(xì)分。?？朴盟幹饕紤]到各?？贫加姓归_(kāi)，為了分析各自的用藥情況，細(xì)分到骨科、兒科、口腔科、皮膚科、眼科等。另外，把中成藥單獨(dú)列為一類，其他類藥品分為生物制品和診斷用藥兩類。

實(shí)際使用藥品品種數(shù)占攜帶藥品總品種數(shù)的68.21%，消耗藥品金額占攜帶藥品總金額的40.61%，消耗藥品總盒數(shù)（最小包裝數(shù)）占攜帶藥品總盒數(shù)的21.72%。消耗藥品金額與攜帶藥品金額比例從大到小的科室依次為骨科、五官科、眼科、呼吸科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、消化科、兒科用藥。

任務(wù)期間，筆者從3個(gè)方面開(kāi)展藥品的供應(yīng)保障工作：①醫(yī)療服務(wù)中藥品的品種和數(shù)量供應(yīng)：本次任務(wù)醫(yī)療服務(wù)10個(gè)國(guó)家，將所帶出藥品的數(shù)量平均分成11份，計(jì)劃在每一站均勻使用，留一份機(jī)動(dòng)。醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始后，藥品消耗為每日清、每站結(jié)。每天跟蹤藥品消耗情況，一是為分析病種分布提供參考，二是把控藥品的消耗進(jìn)度，既不能用藥過(guò)度，也不能無(wú)藥可用。每站醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后核對(duì)每種藥品的消耗與庫(kù)存，調(diào)整下一站的藥品供應(yīng)計(jì)劃。②藥品效期管理：本次任務(wù)時(shí)間跨度大，有些院內(nèi)制劑在任務(wù)結(jié)束前已接近效期，在制訂藥品供應(yīng)計(jì)劃時(shí)，需及時(shí)提醒臨床正在使用臨近效期的藥品，同時(shí)提供替代藥品和替代治療方案，為臨床做好用藥參謀。③藥品庫(kù)存管理：本次任務(wù)的藥品庫(kù)存共盤(pán)點(diǎn)了3次，分別是出國(guó)離岸前、任務(wù)中期和任務(wù)結(jié)束時(shí)。最后一次盤(pán)點(diǎn)是回國(guó)前1周，和剩余藥品的打包工作一起完成。

表2 “和諧使命-2018”海外醫(yī)療服務(wù)中各類藥品使用情況統(tǒng)計(jì)

最后，任務(wù)結(jié)束時(shí)的藥品撤收工作需做到賬物相符。①毒藥、麻藥、精神藥的使用必須嚴(yán)格按照《海上醫(yī)院藥品管理規(guī)定》執(zhí)行，賬本、處方、簽字、實(shí)物、空安瓿都要吻合，如有特殊情況，應(yīng)有一份情況說(shuō)明，由藥房負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人簽字；②藥品撤收時(shí)，門診、手術(shù)室、病房的藥品基數(shù)也要收回，同時(shí)統(tǒng)計(jì)消耗，列出各醫(yī)療單元的單站藥品基數(shù)，為以后的任務(wù)中各部門請(qǐng)領(lǐng)基數(shù)提供依據(jù)；③撤收過(guò)程中工作量最大的部分是剩余藥品打包，打包過(guò)程中最煩瑣的工作是清點(diǎn)每個(gè)藥箱中的藥品數(shù)量，并且給藥箱編號(hào)。最后統(tǒng)計(jì)藥箱數(shù)量，估算剩余藥品體積，便于裝車帶回。醫(yī)療服務(wù)中的處方、請(qǐng)領(lǐng)單、領(lǐng)導(dǎo)批示等相關(guān)文書(shū)一并帶回，按照規(guī)定保存或銷毀。

4 存在的主要問(wèn)題和相關(guān)對(duì)策建議

此次任務(wù)下達(dá)時(shí)間緊，任務(wù)過(guò)程變數(shù)多，使得前期的艦隊(duì)編組、人員抽調(diào)、物資準(zhǔn)備工作非常繁重；同時(shí)，短時(shí)間內(nèi)藥品準(zhǔn)備不能一次到位，致藥品的部分信息收集不全。備藥部門重要的備藥依據(jù)是醫(yī)院船每天的最大診療量為800人次，據(jù)此測(cè)算攜行藥品的品種和數(shù)量。實(shí)際工作中參考“和諧使命-2017”的藥品消耗情況，以及任務(wù)醫(yī)生提出的藥物需求還有各到訪國(guó)使、領(lǐng)館的藥品需求。據(jù)此備藥的最大優(yōu)點(diǎn)是：種類齊全。除了內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)各科室的常用藥、特色藥外，還有急救藥、特需藥，比如白蛋白、防艾滋病暴露藥等。

此次任務(wù)中遇到的主要問(wèn)題包括但不限于以下方面：①不熟悉新建交國(guó)家的疾病譜，部分品種備藥數(shù)量不夠，比如骨科用的狗皮膏藥、消痛貼膏、英太青、扶他林、甲鈷胺片劑等，在每一站醫(yī)療服務(wù)的最后一兩天用藥十分緊張。同時(shí)，有些藥物數(shù)量偏多，尤其是風(fēng)油精、清涼油等贈(zèng)送藥品，數(shù)量按照“和諧使命-2017”環(huán)非任務(wù)攜帶，在南太國(guó)家和加勒比海國(guó)家基本沒(méi)有使用。此外，海外醫(yī)療服務(wù)中，藥品發(fā)放和統(tǒng)計(jì)大多以最小包裝“盒”、“支”為單位，主要是因?yàn)樗幤沸畔⒐芾硐到y(tǒng)尚不完善，不能覆蓋全部藥品消耗渠道，只能按最小包裝以手工計(jì)數(shù)。②此次任務(wù)到訪的前4個(gè)國(guó)家，直到靠港才了解到中成藥在這些國(guó)家不能使用，造成了中成藥積壓較多，導(dǎo)致部分藥品過(guò)期浪費(fèi)了。在今后執(zhí)行此類任務(wù)時(shí)，應(yīng)充分了解到訪國(guó)民情社情，酌情添減相關(guān)藥品的品種和數(shù)量。③藥品的信息收集除了中文說(shuō)明書(shū)中常見(jiàn)的品名、規(guī)格、廠家、批號(hào)、效期等內(nèi)容外，還要考慮對(duì)外醫(yī)療服務(wù)時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門對(duì)藥品信息的需求，比如活性成分、藥理作用、使用方法等，同時(shí)，準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)的英文、法文和西班牙文。每次任務(wù)后，滾動(dòng)積累并更新藥品信息，建立藥品信息庫(kù)。④醫(yī)院的部分自制制劑效期只有半年，比如五官科、口腔科和皮膚科用藥。而本次任務(wù)時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)8個(gè)多月，這些品種在任務(wù)結(jié)束前就已過(guò)期。若是醫(yī)院船需要服務(wù)戰(zhàn)時(shí)，或有類似較長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)療任務(wù)，建議船上預(yù)留一個(gè)50 m2的空間，設(shè)立制劑室，用以配置沖洗創(chuàng)面的大液體和一些療效確切、臨床需要且質(zhì)量可控的外用制劑。⑤在任務(wù)初期，雖然信息科工程師迅速搭建好藥品信息管理平臺(tái)，但仍有許多藥品工作內(nèi)容沒(méi)有覆蓋到，比如：使領(lǐng)館贈(zèng)藥、前出巡診用藥、醫(yī)療組成員自身藥品消耗、各醫(yī)療單元基數(shù)請(qǐng)領(lǐng)消耗仍需手工統(tǒng)計(jì)做賬，大大影響工作效率。并且，任務(wù)過(guò)程中藥品的庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)全部由人工點(diǎn)數(shù)完成，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力且容易出錯(cuò)。岸上醫(yī)院的庫(kù)存已實(shí)現(xiàn)掃碼管理，建議可將該管理模式根據(jù)任務(wù)特點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)化改進(jìn)后應(yīng)用到船上。⑥為提供更加高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，建議醫(yī)院船藥房應(yīng)在信息系統(tǒng)中安裝“臨床藥物信息咨詢系統(tǒng)”與“合理用藥支持信息系統(tǒng)”[3-4]，既能保證醫(yī)生和藥師隨時(shí)測(cè)評(píng)用藥方案，還能在醫(yī)院船上及時(shí)學(xué)習(xí)和補(bǔ)充醫(yī)藥知識(shí)，處理一些專科的疑難患者。多樣化軍事任務(wù)條件下醫(yī)療服務(wù)的特殊性和復(fù)雜性對(duì)藥品保障的管理和使用提出了更新、更高的要求，需加強(qiáng)醫(yī)院船信息系統(tǒng)藥品管理模塊的升級(jí)改造，充分發(fā)揮醫(yī)療信息系統(tǒng)的功效，通過(guò)信息化管理手段提高藥品的管理使用效率。此外，改革開(kāi)放40年來(lái)，各行各業(yè)都發(fā)生了巨大變化，“和平方舟”作為海軍的明星船，是我軍對(duì)外交流的“閃亮名片”，而船上的藥品管理硬件條件還不盡如人意，尚需不斷改進(jìn)提高。首先，沒(méi)有專門的藥庫(kù)，藥品擺放無(wú)法按照內(nèi)服外用、藥理作用區(qū)分定位，藥品安全存在隱患，難以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的庫(kù)存管理；其次，藥品所在空間沒(méi)有溫、濕度記錄裝置，雖然船上管理部門給藥房和藥庫(kù)提供了充足的空調(diào)供給，但實(shí)際的溫、濕度情況缺乏數(shù)據(jù)支撐；再次，藥品轉(zhuǎn)運(yùn)仍停留在小車推拉、肩背手抱的原始水平。對(duì)外靜態(tài)展示中，這樣的工作現(xiàn)狀難以匹配“大國(guó)形象”。我國(guó)海軍艦船藥品保障體系建設(shè)“從無(wú)到有、從小到大、從原始到現(xiàn)代、從粗放到精準(zhǔn)”還有很多工作要做，需要同志們共同努力。