肺部超聲檢查在新生兒呼吸窘迫綜合征早期診斷中的應(yīng)用

楊蓮芳 陳艷 龔向英 季堅衛(wèi) 王曉倩 賈瓊瑋

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生不足以及肺結(jié)構(gòu)不成熟導(dǎo)致肺泡萎陷引起的，臨床表現(xiàn)為生后很快出現(xiàn)氣促、鼻煽、呻吟、吸凹征、高碳酸血癥和（或）需氧，是新生兒的急性危重癥。早產(chǎn)兒的NRDS 發(fā)病率更高，病情發(fā)展更快，病死率更高。因此，早期診斷NRDS 具有重要意義。胸部X 線檢查是傳統(tǒng)的檢查方法，根據(jù)X 線片表現(xiàn)可將NRDS 分為4 級，具有一定的特征性[1]。但是它也存在一定的局限性，目前關(guān)于放射性損傷對處于快速發(fā)育階段新生兒的潛在危害仍無法預(yù)估[2]。超聲具有操作簡便、無輻射等特點(diǎn)，但目前關(guān)于肺部超聲診斷NRDS 的報道較少。本研究通過比較早期NRDS 患兒肺部超聲與X 線表現(xiàn)的差異，以探討肺部超聲檢查在早期NRDS 診斷中的價值，為臨床NRDS 超聲檢查的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2017 年12 月1 日至2018 年11月30 日住院且日齡＜6h 的NRDS 患兒54 例為研究對象，20 例同期住院的無呼吸窘迫癥狀的早產(chǎn)兒為對照組。NRDS 組男34 例，女20 例；胎齡27～38（31.9±2.6）周；剖腹產(chǎn)28 例，陰道分娩26 例；雙胎10 例，單胎44 例。糖尿病母親嬰兒3 例，前置胎盤3 例，胎盤早剝2 例，圍生期窒息2 例，帆狀胎盤1 例。對照組男13 例，女7 例；胎齡30～36（34.2±1.7）周。排除患有先天性心臟病、先天性肺部疾病、染色體疾病的患兒。NRDS 的診斷參照文獻(xiàn)[3]：生后6h 內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，表現(xiàn)為氣促、呻吟及吸凹征，呼吸音減低；動脈血?dú)夥治鎏崾綪aO2降低、PaCO2升高，為混合型酸中毒；典型X 線表現(xiàn)為彌漫性細(xì)顆粒狀影和支氣管充氣征。

1.2 檢查方法所有受檢者于生后6h 同時完成床旁肺部超聲檢查和X 線檢查，生后24～48h 再檢查一次。使用索諾聲便攜式超聲診斷儀（型號EDGE），線陣探頭頻率為8～12MHz。受檢者接受檢查時維持俯臥位、側(cè)臥位和仰臥位，從前后腋線、胸骨旁線、后正中線與雙乳頭線將肺分為12 區(qū)，分別為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下，從上到下、從左向右，沿肋間隙垂直胸壁掃查，全方位掃描全肺，詳細(xì)觀察雙肺12 區(qū)超聲圖像。NRDS 肺部超聲檢查的診斷依據(jù)參照文獻(xiàn)[4]，包括：（1）胸膜線異常；（2）A-線消失；（3）3 條以上垂直于胸膜線呈瀑布狀的B 線（肺間質(zhì)綜合征），見圖1a；（4）白肺（嚴(yán)重肺間質(zhì)綜合征），見圖1b；（5）肺實(shí)變（肝臟樣表現(xiàn)）伴支氣管充氣征；（6）胸腔積液。

圖1 NRDS 肺部超聲表現(xiàn)[a：肺間質(zhì)綜合征（3 條以上B 線）；b：嚴(yán)重肺間質(zhì)綜合征（白肺）]

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用R（version 3.6.1）統(tǒng)計軟件。以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，計算肺部超聲與X 線診斷的靈敏度和特異度；2 種檢查方法的靈敏度和特異度比較采用Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

NRDS 組患兒生后6h 肺部超聲表現(xiàn)為垂直于肋骨呈瀑布狀的B 線50 例，同時A-線消失，胸膜線表現(xiàn)為增厚、不光滑及消失，其中表現(xiàn)為白肺9 例，肺實(shí)變伴支氣管充氣征3 例，胸部X 線診斷47 例；對照組早產(chǎn)兒肺部超聲表現(xiàn)為垂直于肋骨呈瀑布狀的B 線3 例，胸部X 線診斷3 例；均未發(fā)現(xiàn)胸腔積液。

NRDS 組患兒生后24～48h 肺部超聲表現(xiàn)為垂直于肋骨呈瀑布狀的B 線52 例，同時A-線消失，胸膜線消失或不光滑、增厚，其中表現(xiàn)為白肺10 例，肺實(shí)變伴支氣管充氣征6 例，胸部X 線診斷51 例；對照組早產(chǎn)兒肺部超聲表現(xiàn)為垂直于肋骨呈瀑布狀的B 線2 例，胸部X 線診斷3 例；均未發(fā)現(xiàn)胸腔積液。

生后6h 超聲檢查的靈敏度為0.926（50/54），特異度為0.850（17/20）；X 線檢查靈敏度為0.870（47/54），特異度為0.850（17/20）；2 種檢查方法的靈敏度和特異度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。生后24～48h 超聲檢查的靈敏度為0.963（52/54），特異度為0.900（18/20）；X 線檢查的靈敏度為0.944（51/54），特異度為0.850（17/20）；2 種檢查方法的靈敏度和特異度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表1 NRDS 患兒生后6h 肺部超聲與X 線診斷結(jié)果比較（例）

表2 NRDS 患兒生后24～48h 肺部超聲與X 線診斷結(jié)果比較（例）

3 討論

NRDS 是早產(chǎn)兒的重要疾病，由于氣道發(fā)育未成熟和表面活性物質(zhì)產(chǎn)生不足致使早產(chǎn)兒肺不能建立足夠的功能殘氣量，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡不張、低通氣、通氣/灌注失調(diào)。據(jù)2019 年歐洲指南統(tǒng)計，出生28 周早產(chǎn)兒NRDS 發(fā)生率為80%[5]。2014 年國內(nèi)13 家醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，出生28～29 周早產(chǎn)兒NRDS 發(fā)生率為81.0%[6]。NRDS若不及時救治，可導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良或死亡。因此，早期診斷NRDS 并給予針對性的治療，對患兒的生命安全、預(yù)后改善具有重要意義。長期以來，對NRDS 的診斷主要依靠典型臨床表現(xiàn)、動脈血?dú)夥治?、胸部X 線檢查、胸部CT 檢查等。X 線、CT 檢查具有特征性，但也存在明顯的局限性：（1）新生兒重癥肺部疾病患兒不能搬動，無法完成CT 檢查；（2）重復(fù)性差，不便于動態(tài)觀察；（3）存在輻射損傷，尤其是CT 射線損害更大[7]。

由于超聲波遇到肺泡內(nèi)的氣體會發(fā)生全反射，且受骨性胸廓的影響，既往認(rèn)為肺部超聲用途有限，一直未作為NRDS 的常規(guī)輔助檢查方法。然而在病理狀態(tài)下，肺組織內(nèi)的氣-液比例會發(fā)生改變，且隨著超聲診斷技術(shù)的日益發(fā)展，肺部超聲檢查的靈敏度和特異度會逐步提高。因此，可通過超聲影像學(xué)特點(diǎn)來區(qū)分正常肺組織與病態(tài)肺組織[8]。近年來，肺部超聲檢查在新生兒及兒童中得到廣泛應(yīng)用，如床旁超聲檢查用于NRDS 與新生兒濕肺的診斷及鑒別診斷[9-10]，肺部超聲評分用于評估危重新生兒是否需要氧氣和肺表面活性物質(zhì)治療[11]。意大利San Antonio Abate 醫(yī)院已用肺部超聲替代X 線檢查，成為新生兒肺部疾病的首選診斷方法[12]。

本研究進(jìn)行肺部超聲檢查時選擇了2 個時間節(jié)點(diǎn)，分別為生后6h 和生后24～48h；前者為NRDS 起病時間，后者為NRDS 癥狀高峰時間。結(jié)果提示NRDS 肺部超聲表現(xiàn)為垂直于肋骨呈瀑布狀的B 線；超聲檢查診斷NRDS 的靈敏度為0.926～0.963，特異度為0.850～0.900；X 線檢查診斷NRDS 的靈敏度為0.870～0.944，特異度為0.850。本研究超聲檢查的靈敏度和特異度均優(yōu)于國外文獻(xiàn)報道[13]，與國內(nèi)安曉玲等[14]研究結(jié)果基本一致。生后6h、24～48h 肺部超聲與X 線檢查診斷NRDS的靈敏度和特異度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但是肺部超聲檢查有助于床旁動態(tài)觀察病情，避免輻射損傷，較X 線檢查更安全、直觀。