超聲下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)在肝膿腫中的應(yīng)用價(jià)值

吳婷，陳旭東

肝膿腫是比較常見的一種肝臟疾病，是因膿性物聚集于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)所致，包括阿米巴、細(xì)菌性、真菌性3種類型，以細(xì)菌性肝膿腫居多，預(yù)后欠佳［1］。研究表明在肝膿腫患者中，約50%是因經(jīng)膽道逆行感染所致。既往采用常規(guī)保守治療，雖然能短暫控制病情，但總體效果欠佳［2］。目前，超聲下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）在肝膿腫治療中被應(yīng)用，體現(xiàn)出較多優(yōu)勢。有研究指出這種治療方式安全、創(chuàng)面小、價(jià)格適中，容易被患者接受［3］。超聲能對病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，重復(fù)性好，其對病灶形態(tài)、位置、大小等信息顯示良好，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，可確保精準(zhǔn)穿刺，改善療效［4］。本研究旨在分析PCD術(shù)與常規(guī)保守治療肝膿腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年3月至2019年3月收治的92例肝膿腫患者的臨床資料，根據(jù)其治療方式不同分成對照組（n＝44）、觀察組（n＝48）。對照組男24例，女20例，年齡32～79歲，平均（53.82±9.68）歲；體質(zhì)指數(shù)18.5～23.9 kg/m2，平均（20.46±0.79）kg/m2；臨床癥狀：右上腹疼痛23例、黃疸1例、乏力16例、畏寒/寒戰(zhàn)18例、發(fā)熱34例；發(fā)病部位：肝左葉26例，肝右葉18例；肝膿腫直徑3.02～14.81 cm，平均（8.32±3.24）cm。觀察組男27例，女21例，年齡30～79歲，平均（52.05±9.24）歲；體質(zhì)指數(shù)18.5～23.9 kg/m2，平均（20.61±0.73）kg/m2；臨床癥狀：右上腹疼痛25例、黃疸2例、乏力18例、畏寒/寒戰(zhàn)16例、發(fā)熱33例；發(fā)病部位：肝左葉26例，肝右葉22例；肝膿腫直徑3.07～14.95 cm，平均（8.26±3.19）cm。研究方案獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書，兩組基線資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考謝渭芬［5］編撰的《臨床肝臟病學(xué)》中關(guān)于肝膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確診；②膿腫直徑≥3 cm；③單發(fā)性膿腫；④病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎、心、腦、肺等臟器損害；②感染性休克未能糾正；③凝血障礙；④全身狀況差；⑤惡性腫瘤。

1.3 治療方法

對照組采用常規(guī)保守治療，常規(guī)給予抗感染治療，并取50 mL血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字Z20040033）＋100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜滴，每日1次，持續(xù)用藥1周。觀察組行PCD術(shù)治療，儀器包括超聲診斷儀（邁瑞，DP20）、凸陣探頭（威爾德醫(yī)療，C1-11）、引流管（Cook公司，8F）、PTC針（Cook，DLPN）。在術(shù)前給予對癥處理，包括糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡、營養(yǎng)支持、補(bǔ)充維生素、保肝等。在超聲引導(dǎo)下明確進(jìn)針途徑，常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)利多卡因（2%）行局麻，在定位處行切口，長度約3 mm，于超聲引導(dǎo)下對膿腔液化處進(jìn)行穿刺，將針芯拔出，抽取膿液，找到引流管固定線并拉緊，接引流袋，將外固定裝置粘貼于體外，行無菌包扎。術(shù)畢后密切觀察患者的引流物性質(zhì)，確保引流管處于通暢狀態(tài)，直到膿腔消失，無膿液引流出，則將引流管撤除。術(shù)后第1～3天與第7天取甲硝唑注射液（潛江制藥，國藥準(zhǔn)字H42022737）100 mL，對引流管進(jìn)行沖洗，2次/d，之后每隔1周取甲硝唑注射液100 mL，經(jīng)200 mL生理鹽水稀釋后，沖洗引流管1次，直至引流管撤除。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：比較兩組治療效果，在治療1周后參考《臨床肝臟病學(xué)》［5］評估。治愈：癥狀體征消失，經(jīng)超聲檢查提示膿腔消失；顯效：癥狀體征顯著改善，膿腔直徑較治療前縮小超過50%；有效：癥狀體征好轉(zhuǎn)，膿腔直徑縮小未達(dá)50%；無效：癥狀體征、膿腔直徑較治療前無明顯變化?？傆行剩剑ㄖ斡@效＋有效）/n×100%。

（2）血清指標(biāo)：分別在治療前、治療后1周采集3 mL空腹靜脈血，離心15 min（2 000 r/min），分離血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購自恒遠(yuǎn)生物）測定應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與炎癥指標(biāo)，包括血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、超氧化 物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）、白介素-12（interleukin-12，IL-12）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein 1，MCP-1）、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1β（macrophage inflammatory protein 1β，MIP-1β）水平。

（3）并發(fā)癥：記錄并發(fā)癥情況，包括局部感染、氣胸、膽漏。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組總有效率為95.83%（46/48），顯著高于對照組的79.55%（35/44），差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.785，P＝0.016）。

2.2 兩組治療前、后應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組治療前血清SOD、Cor、MDA水平比較無差異（P＞0.05），兩組治療后血清SOD較治療前增高，血清Cor、MDA較治療前下降，且觀察組血清SOD高于對照組，血清Cor、MDA低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組治療前、后血清指標(biāo)比較

兩組治療前血清IL-6、IL-8、IL-12、MCP-1、MIP-1β水平比較無顯著差異（P＞0.05），兩組治療后各指標(biāo)水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組治療前、后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前、后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，＃P＜0.05

表2 兩組治療前、后血清指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前、后血清指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，＃P＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥情況分析

兩組局部感染、氣胸、膽漏發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況分析［n（%）］

2.5 治療前后彩色多普勒超聲分析

患者李某，男，45歲，因右上腹疼痛、發(fā)熱入院就診。治療前，經(jīng)彩色多普勒超聲提示肝右后葉見80 mm×58 mm的混合性回聲區(qū)，內(nèi)見43 mm×38 mm的無回聲區(qū)，邊界尚清晰，內(nèi)充滿絮點(diǎn)狀回聲，彩色多普勒（CDFI）周邊見血流信號。治療1周后：肝右后葉見69 mm×39 mm的混合性回聲區(qū)，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見散在少許無回聲區(qū)，CDFI周邊見血流信號。治療1個(gè)月后：肝右后葉可見17 mm×11 mm的偏低回聲，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，CDFI未見明顯血流信號。圖1為治療前，圖2為治療后。

圖1 肝膿腫患者治療前彩色多普勒超聲圖

圖2 肝膿腫患者治療后彩色多普勒超聲圖

3 討論

肝膿腫的感染途徑比較復(fù)雜，常見感染途徑為膽道感染、血行感染［6］。既往研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)生可能與糖尿病存在關(guān)聯(lián)，且證實(shí)糖尿病為這類肝膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素［7］?；颊吲R床表現(xiàn)包括發(fā)熱、惡心/嘔吐、寒戰(zhàn)等，伴或不伴肝大、乏力等表現(xiàn)［8］。肝膿腫發(fā)病急，病情嚴(yán)重，現(xiàn)階段，臨床主張采用手術(shù)治療，緩解病情。目前，穿刺置管引流技術(shù)在肝膿腫治療中應(yīng)用廣泛，與其他引流手段相比，穿刺置管引流操作更簡單［9］。有研究認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下行穿刺置管，可減少并發(fā)癥發(fā)生［10］。另有研究提示在腔壁較厚的情況下，采用穿刺抽吸術(shù)無法完全吸凈膿液，而穿刺置管引流能彌補(bǔ)該缺陷，提高療效［11］。

本研究針對肝膿腫患者制定了兩種治療方案，其中對照組給予保守治療，觀察組行PCD術(shù)，結(jié)果提示與保守治療相比，PCD術(shù)的應(yīng)用能提高臨床療效，且能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。肝膿腫因存在炎癥反應(yīng)，可引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血清SOD下降，血清Cor、MDA增高［12］。既往傳統(tǒng)治療僅為對癥處理，藥物作用時(shí)間短，對應(yīng)激反應(yīng)的改善效果欠佳［13］。而PCD術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，能準(zhǔn)確對病灶定位，將肋骨、胸骨等重要器官避開，合理控制進(jìn)針深度，調(diào)整進(jìn)針位置，且可觀察膿液引流狀態(tài)［14-15］。通過置管引流的方式，能達(dá)到抑菌、殺菌的目的，對感染進(jìn)行控制，可促進(jìn)膿腔愈合［16］。因此，與保守治療相比，PCD術(shù)的應(yīng)用能進(jìn)一步緩解應(yīng)激反應(yīng)。

研究表明肝膿腫患者機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，IL-6、IL-8、IL-12是典型的炎癥指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體存在炎癥時(shí)，其在血清中表達(dá)增高［17-18］。MCP-1、MIP-1β屬于趨化因子的重要組成部分，既往研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的血清MCP-1、MIP-1β水平高于正常人［19］。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前血清IL-6、IL-8、IL-12、MCP-1、MIP-1β水平均處于較高水平，提示機(jī)體存在炎癥，經(jīng)治療后各指標(biāo)水平均下調(diào)，表明兩種方案均可減輕炎癥。其中觀察組各指標(biāo)水平顯著低于對照組，表明PCD術(shù)的應(yīng)用能進(jìn)一步緩解機(jī)體炎癥，筆者推測這可能是PCD術(shù)提高肝膿腫療效的重要機(jī)制。PCD術(shù)通過置管引流，可清除膿液，抑制或減輕炎癥。有研究認(rèn)為這種治療方式對肝功能存在保護(hù)作用，且便于盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，降低不良事件發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)PCD術(shù)的可靠性［20］。在本研究中，兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥病例，且組間并發(fā)癥率比較無顯著差異，提示PCD術(shù)的應(yīng)用安全性高，但臨床醫(yī)師仍需密切觀察患者病情，控制并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，與常規(guī)保守治療相比，PCD術(shù)在肝膿腫治療中應(yīng)用價(jià)值更高，可進(jìn)一步減輕應(yīng)激反應(yīng)，下調(diào)血清IL-6、IL-8、IL-12、MCP-1、MIP-1β水平，從而提高臨床療效，治療安全性高。此外，本研究也有不足，如僅選取98例病例，樣本量少，未來需增加樣本量對此予以更深入探討。