2014～2018年臨床患者送檢樣本腸球菌的菌種分布及耐藥性分析

談 昀，馬勇智，雷 方，劉 晶，王 文

（武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院a.檢驗(yàn)科；b.衛(wèi)勤處；c.疾控科；d.護(hù)理部，西安 710054）

腸球菌屬常棲居在人或動(dòng)物的消化道，是引發(fā)醫(yī)院感染的重要病原菌之一，腸球菌具有多種致病因子（表面黏附素、炎癥調(diào)節(jié)因子和毒素），可增強(qiáng)腸球菌離開腸道的侵襲力，常引起泌尿系統(tǒng)、腹腔、盆腔感染等[1]。據(jù)2018年CARES數(shù)據(jù)顯示，由于大量的侵入性操作及抗生素廣泛使用，使腸球菌成為醫(yī)院感染的重要病原菌，并且由于腸球菌固有耐藥和獲得性耐藥，給治療帶來一定困難，為了臨床有效提高控制腸球菌感染，幫助臨床合理用藥，本研究主要回溯性對(duì)223株腸球菌的耐藥性進(jìn)行探討，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 菌株來源于2014年1月1日～2018年12月31日臨床送檢的各種標(biāo)本，共計(jì)223株腸球菌屬細(xì)菌（同一病人同類標(biāo)本重復(fù)檢出，取耐藥嚴(yán)重的菌株），其中糞腸球菌123株、屎腸球菌90株、雞腸球菌4株、鳥腸球菌 3株、堅(jiān)韌球菌2株、惡臭腸球菌1株。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)和糞腸球菌(ATCC 29212)購(gòu)自溫州康泰公司。

1.2 試劑及儀器 DL-96II微生物鑒定系統(tǒng)(珠海迪爾生物有限公司)及藥敏紙片分配器，配套GP鑒定卡,M-H平板，藥敏紙片。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本接種培養(yǎng)及菌株分離鑒定：按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》及全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)分析結(jié)果。

1.3.2 藥敏試驗(yàn)：223株腸球菌屬菌株對(duì)常規(guī)藥物的敏感性，藥敏監(jiān)測(cè)方法為微量稀釋法，結(jié)果判讀參照2017版CLSI的標(biāo)準(zhǔn)。藥物的敏感性采用K-B法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)或百分比描述，對(duì)于不同年份耐藥性比較采用χ2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸球菌分布 223株腸球菌標(biāo)本多來源于患者的尿液、體液、血液，其他的也偶見膽汁、引流液、分泌物、胸腹腔積液及穿刺液標(biāo)本等；標(biāo)本來自不同科室，其中主要分布科室為泌尿外科68株(30.5%)、ICU 33株(14.8%)、胃腸燒傷科21株(9.4%)和腎臟科19株(8.5%) 。

2.2 腸球菌菌種構(gòu)成 見表1。2014～2018年共檢出腸球菌屬223株，其中糞腸球菌123株（55.16%）、屎腸球菌90株（40.36%）、雞腸球菌4株(1.79%)、鳥腸球菌 3株(1.34%)、堅(jiān)韌球菌2株(0.90%)、惡臭腸球菌1株(0.45%)。每年感染的腸球菌構(gòu)成比中，糞腸球菌高于屎腸球菌。

表1 2014～2018年臨床分離病原菌分布及構(gòu)成比[n（%）]

2.3 糞腸球菌與屎腸球菌的耐藥性比較 見表2。糞腸球菌和屎腸球菌呈多重耐藥趨勢(shì)，對(duì)利奈唑胺耐藥、萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感。屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗生素的耐藥率都高于糞腸球菌（P＜0.05），而對(duì)四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌(P＜0.05)；兩者對(duì)高濃度慶大霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而對(duì)氨芐西林尿腸球菌耐藥率（81.1%）與糞腸球菌耐藥率（1.6%）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=93.217，P＜0.01）。

2.4 糞腸球菌與屎腸球菌耐藥率變化 見表3，4。5年來糞腸球菌與屎腸球菌對(duì)紅霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素耐藥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），糞腸球菌對(duì)青霉素G、四環(huán)素耐藥率逐年上升；兩者對(duì)氨芐西林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧仍保持高敏感性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腸球菌是腸道中的正常菌群，可從腹部及盆腔中分離出混合菌。在人類糞便中的數(shù)量?jī)H次于大腸菌群，每克成人的糞便中約含2×10個(gè)，腸球菌屬中對(duì)人類致病者主要為糞腸球菌、屎腸球菌，少數(shù)為堅(jiān)忍腸球菌等，該類菌可致院內(nèi)感染，也可致院外感染。糞腸球菌和屎腸球菌這兩個(gè)都是常見的條件致病菌，在某些情況下比如免疫力下降時(shí)、手衛(wèi)生或者細(xì)菌跑到了別的部位時(shí)增加了感染因素。近年來，由于廣譜抗生素，尤其是頭孢菌素類等的應(yīng)用，留置導(dǎo)尿，血液及腹膜透析等，導(dǎo)致腸球菌在院內(nèi)感染的感染率及耐藥率逐年上升，且呈現(xiàn)多重耐藥趨勢(shì)[2]，給臨床治療帶來一定的困難。

表2 糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較[n（%）]

表3 2014～2018年糞腸球菌對(duì)抗生素的耐藥率（%）

表4 2014～2018年屎腸球菌對(duì)抗生素的耐藥率（%）

本文研究2014～2018年間臨床科室送檢標(biāo)本分離223株腸球菌中，糞腸球菌123株，占55.16%，屎腸球菌90株，占40.36%，可見在腸球菌感染中糞腸球菌高于屎腸球菌[3]。223株腸球菌標(biāo)本多來源于患者的尿液、體液、血液，其他的也偶見膽汁、引流液、分泌物、胸腹腔積液及穿刺液標(biāo)本等；根據(jù)研究結(jié)果顯示，糞腸球菌與屎腸球菌主要引起尿路感染、化膿性腹部感染、心內(nèi)膜炎和敗血癥等。糞腸球菌所致尿路感染最為常見，院內(nèi)尿路感染多發(fā)生于留置導(dǎo)尿管或其他器械應(yīng)用的患者，多表現(xiàn)為下、上尿路感染，少數(shù)為前列腺炎和腎周膿腫。敗血癥和心內(nèi)膜炎，尿路、腹腔、盆腔感染，燒傷后傷口感染等均可成為敗血癥的入侵病灶。腸球菌約占感染性心內(nèi)膜炎病原菌的5%～15%，腹腔、盆腔感染常為細(xì)菌的混合感染。其他少見情況下腸球菌可致傷口感染、蜂窩織炎、腦膜炎，極少致呼吸道感染。早產(chǎn)兒敗血癥和腦膜炎由糞腸球菌、屎腸球菌引起的血流感染病例有報(bào)道[4]。糞腸球菌、屎腸球菌是兩種不同的細(xì)菌，在臨床上的意義不同，耐藥性有明顯差異,與馬媛等[5-6]研究結(jié)果相同。文中也可以看出糞腸球菌和屎腸球菌呈多重耐藥趨勢(shì)，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感。屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗生素的耐藥率都高于糞腸球菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌(P＜0.05)；兩者對(duì)高濃度慶大霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而對(duì)氨芐西林耐藥的尿腸球菌耐藥率（81.1%）與糞腸球菌耐藥率（1.6%）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=93.213，P＜0.01），屎腸球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率都高于糞腸球菌[7]，因此治療時(shí)所用的藥物不同。目前對(duì)于屎腸球菌的治療還沒有什么很好的特效藥，可以選用萬(wàn)古霉素和利奈唑胺進(jìn)行治療，但兩者都對(duì)腎功能和聽力有一定的影響，用藥時(shí)要慎重。選擇萬(wàn)古霉素治療屎腸球菌感染是可以的，另外屎腸球菌對(duì)青霉素類也有部分敏感性，四代頭孢類抗生素對(duì)屎腸球菌不敏感,一般不建議使用。嚴(yán)重感染敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎時(shí)需與氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，萬(wàn)古霉素對(duì)腸球菌有良好殺菌作用，因此根據(jù)病情，也可選用青霉素類與萬(wàn)古霉素的聯(lián)合應(yīng)用，青霉素類的劑量宜大，心內(nèi)膜炎等的療程宜長(zhǎng)，以避免復(fù)發(fā)。 研究中可以發(fā)現(xiàn)，糞腸球菌、屎腸球菌感染率逐年上升，這與腸球菌固有的耐藥性及越來越多的器械性檢查手段帶來腸球菌的感染率上升有關(guān)；其次由于細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，感染后醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥，加大了腸球菌的耐藥率逐年上升。對(duì)利奈唑胺產(chǎn)生的耐藥一般報(bào)道是基因突變及多重耐藥基因的存在[8]，本研究還未發(fā)現(xiàn)。盡管這樣，本文研究中發(fā)現(xiàn)腸球菌仍對(duì)氨芐西林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧仍保持高敏感性，可以結(jié)合糞腸球菌及屎腸球菌耐藥性的不同聯(lián)合用藥，青霉素/氨芐西林加慶大霉素聯(lián)合用藥治療糞腸球菌感染，鏈霉素加萬(wàn)古霉素/利奈唑胺聯(lián)合用藥治療屎腸球菌感染，來減少耐藥率的進(jìn)一步增長(zhǎng)。

總之，由于腸球菌感染途徑（侵入性治療，手衛(wèi)生）的增多，感染率的上升，抗生素廣度及過度使用等因素，導(dǎo)致腸球菌耐藥菌不斷增加，給臨床治療帶來一定的困難。需要強(qiáng)調(diào)，最好參照培養(yǎng)的藥敏結(jié)果，不要擅自用藥，檢驗(yàn)科與疾控科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院耐藥信息網(wǎng)及時(shí)發(fā)布耐藥菌株及耐藥趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床合理用藥，為抗生素的合理使用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，控制院感發(fā)生。