中重度新生兒缺氧缺血性腦病患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平變化及其與窒息程度、神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的相關(guān)性研究

王秋麗，呂紅艷，董志勇，李軍勤，溫志杰，霍?；ǎ瑮钪救A

新 生 兒 缺 氧 缺 血 性 腦 ?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）指圍生期窒息所致新生兒腦損傷，是造成新生兒死亡和永久性神經(jīng)缺陷（包括腦癱、驚厥、視覺(jué)缺陷、智力障礙、認(rèn)知障礙和癲癇）的主要原因［1-2］。目前，新生兒HIE 的診斷依據(jù)主要包括Apgar 評(píng)分＜5分［3］、臍動(dòng)脈血pH 值＜7.0［4-5］、神經(jīng)系統(tǒng)體征異常（如肌張力減退、吸吮反射減退或消失）［6-8］、腦電圖［9-10］和整合振幅腦電圖異常［11］等，但有學(xué)者認(rèn)為整合振幅腦電圖易受低溫影響［12-13］，也有學(xué)者認(rèn)為腦電圖可在一定程度上預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育狀況［14-15］。近年來(lái)隨著生物醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)部分生物學(xué)標(biāo)志物可用于新生兒HIE 的診斷及其預(yù)后評(píng)估［16-17］。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，缺血缺氧性腦損傷過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂并導(dǎo)致尿酸增多［18-20］。Tau 蛋白是一種微管相關(guān)結(jié)構(gòu)蛋白，主要分布于中樞神經(jīng)元軸突內(nèi)和胞體的錐體內(nèi)，是中樞神經(jīng)損傷的生物學(xué)標(biāo)志物之一。本研究旨在分析中重度新生兒HIE 患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平變化及其與窒息程度、神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡≥37 周，體質(zhì)量≥2 500 g；（2）出生時(shí)有重度窒息史，即出生5 min Apgar 評(píng)分≤5 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重顱內(nèi)出血或顱骨骨折患兒；（2）有先天畸形或先天遺傳代謝性疾病患兒；（3）合并嚴(yán)重感染性疾病患兒；（4）母親有吸毒史患兒；（5）伴有嚴(yán)重貧血（血紅蛋白＜120 g/L）患兒；（6）患兒家屬自動(dòng)放棄治療及未完成隨訪患兒。

1.2 一般資料 選取2014 年8 月—2015 年8 月邯鄲市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的中重度新生兒HIE患兒41 例作為觀察組，其中中度15 例、重度26 例，均符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［21］中的新生兒HIE 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT 或磁共振成像（MRI）檢查確診；另選取同期在本院出生的健康足月新生兒35 例作為對(duì)照組。兩組新生兒性別、胎齡及體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)邯鄲市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 新生兒HIE 嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)［22］輕度：新生兒出生72 h 內(nèi)肌張力持續(xù)減退或呈高度興奮狀態(tài)，但無(wú)驚厥發(fā)作；中度：新生兒出生72 h 內(nèi)昏睡并伴有肌張力減退，原始反射減弱或有驚厥發(fā)作；重度：新生兒出生72 h 內(nèi)驚厥發(fā)作頻繁、呼吸暫停、無(wú)活力或處于昏迷狀態(tài)。

表1 兩組新生兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.4 治療方法 新生兒HIE 患兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室后給予呼吸支持、控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、維持腦和全身血液灌注、維持血糖正常高值、亞低溫或神經(jīng)保護(hù)藥物等綜合治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血清尿酸、Tau 蛋白水平 抽取兩組新生兒出生后24 h 內(nèi)橈靜脈血2～3 ml 并置于試管中，室溫下靜置30 min，3 000 r/min 離心15 min（離心半徑9.5 cm），留取血清，裝入試管并置于-70 ℃冰箱中保存待測(cè)。采用尿酸酶法檢測(cè)血清尿酸水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法檢測(cè)血清Tau 蛋白水平，均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。為避免影響檢測(cè)結(jié)果，血液樣本采集前應(yīng)避免患兒輸血。

1.5.2 Apgar 評(píng)分 記錄兩組新生兒出生5 min Apgar 評(píng)分，Apgar 評(píng)分包括膚色、心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力和呼吸5 項(xiàng)客觀體征，每項(xiàng)體征計(jì)0～2 分，5 項(xiàng)體征評(píng)分相加即為Apgar 評(píng)分。

1.5.3 神經(jīng)發(fā)育預(yù)后 由1～2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒康復(fù)科醫(yī)生采用Gesell 發(fā)育量表評(píng)估兩組患兒出生9 個(gè)月神經(jīng)發(fā)育預(yù)后，該量表主要包括大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性、語(yǔ)言、個(gè)人社交5 個(gè)能區(qū)，分別檢測(cè)5 個(gè)能區(qū)的發(fā)育商［23-24］。1 個(gè)及以上能區(qū)發(fā)育商＜75 分判定為發(fā)育遲緩，75～85 分判定為邊緣狀態(tài)，＞85 分判定為發(fā)育良好；5 個(gè)能區(qū)發(fā)育商之和為總發(fā)育商，總發(fā)育商越高提示患兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；血清尿酸水平與中重度新生兒HIE患兒血清Tau 蛋白水平、出生5 min Apgar 評(píng)分、總發(fā)育商的相關(guān)性及血清Tau 蛋白水平與新生兒HIE 患兒出生5 min Apgar 評(píng)分、總發(fā)育商的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 隨訪9 個(gè)月，41 例新生兒HIE 患兒發(fā)育良好24 例，邊緣狀態(tài)6 例，發(fā)育遲緩11 例。

2.2 兩組新生兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評(píng)分比較 觀察組患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平高于對(duì)照組，出生5 min Apgar 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見(jiàn)表2）。

2.3 中重度患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評(píng)分比較 重度患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平高于中度患兒，出生5 min Apgar 評(píng)分低于中度患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 不同神經(jīng)發(fā)育預(yù)后患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評(píng)分 不同神經(jīng)發(fā)育預(yù)后患兒血清尿酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同神經(jīng)發(fā)育預(yù)后患兒血清Tau 蛋白水平、出生5 min Apgar 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中邊緣狀態(tài)和發(fā)育遲緩患兒血清Tau 蛋白水平高于發(fā)育良好患兒，發(fā)育遲緩患兒出生5 min Apgar評(píng)分低于發(fā)育良好患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表2 兩組新生兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評(píng)分比較（x± s）Table 2 Comparison of serum levels of uric acid and Tau protein，and Apgar score 5 minutes after birth between the two groups

表3 中重度HIE 患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評(píng)分比較（x± s）Table 3 Comparison of serum levels of uric acid and Tau protein，and Apgar score 5 minutes after birth between moderate and severe neonates with HIE

表4 不同神經(jīng)發(fā)育預(yù)后HIE 患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評(píng)分比較（x± s）Table 4 Comparison of serum levels of uric acid and Tau protein，and Apgar score 5 minutes after birth in HIE neonates with different neurodevelopmental prognosis

2.5 相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清尿酸水平與中重度新生兒HIE 患兒血清Tau 蛋白水平（r=0.299，P=0.097）、 總 發(fā) 育 商（r=-0.203，P=0.256）無(wú)直線相關(guān)關(guān)系，但與出生5 min Apgar評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.729，P＜0.01），見(jiàn)圖1；血清Tau 水平與中重度新生兒HIE 患兒出生5 min Apgar評(píng)分（r=-0.370，P=0.017）、總發(fā)育商（r=-0.617，P＜0.01）呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)圖2。

3 討論

導(dǎo)致新生兒HIE 的主要原因?yàn)樾律鷥褐舷?，其主要病理生理改變包括自由基形成、炎性因子介入、興奮性氨基酸毒性聚積、鈣離子通道異常、神經(jīng)元凋亡等［25-29］；此外，腦組織缺氧缺血過(guò)程中還存在能量代謝衰竭，三磷腺苷（ATP）合成減少，一磷酸腺苷和二磷酸腺苷不能完全氧化，進(jìn)而導(dǎo)致腺苷、肌苷和次黃嘌呤在組織內(nèi)大量聚積，且腦組織缺血再灌注時(shí)黃嘌呤氧化酶又將大量次黃嘌呤轉(zhuǎn)變成黃嘌呤，黃嘌呤通過(guò)血液循環(huán)被運(yùn)送到肝臟并再次氧化形成2，6，8-三氧嘌呤（即尿酸）。嘌呤是核酸的氧化分解代謝產(chǎn)物，而尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。PERLMAN 等［30］研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒出生后第1 天尿酸水平為（7.9±2.8）mg/dl，第2 天為（9.5±2.5）mg/dl，且尿酸水平與腦室內(nèi)出血/腦室周圍白質(zhì)軟化有關(guān)，提示出生后第1 天尿酸水平升高有助于識(shí)別早產(chǎn)兒腦出血。BANUPRIYA 等［31］研究結(jié)果顯示，窒息組患兒尿液中尿酸水平高于正常對(duì)照組，且尿液中尿酸水平與Apgar 評(píng)分及窒息性腦病有關(guān)，提示尿酸可作為評(píng)估患兒窒息嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)患兒死亡的生物學(xué)標(biāo)志物。BEKEN 等［32］研究結(jié)果顯示，血清尿酸水平預(yù)測(cè)HIE 嚴(yán)重程度的靈敏度、特異度分別為94%、87%。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒血清尿酸水平高于對(duì)照組，重度患兒血清尿酸水平高于中度患兒，提示中重度新生兒HIE 患兒血清尿酸水平升高，且血清尿酸水平與患兒嚴(yán)重程度有關(guān)，分析其原因可能為尿酸水平增高是由缺氧缺血引起嘌呤代謝障礙所致，而尿酸水平增高又可加重HIE 患兒早期腦損傷。因此，為了減輕腦損傷程度及改善新生兒HIE 患兒預(yù)后，臨床應(yīng)盡早進(jìn)行亞低溫治療或采用抑制尿酸合成的藥物（如別嘌呤醇等），以阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，減少尿酸產(chǎn)生。本研究結(jié)果還顯示，不同神經(jīng)發(fā)育預(yù)后患兒血清尿酸水平間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示出生后24 h 內(nèi)血清尿酸水平對(duì)中重度新生兒HIE 患兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后無(wú)明顯影響，但筆者在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，出院后積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是影響中重度新生兒HIE 患兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的一個(gè)因素。本研究進(jìn)一步行Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清尿酸水平與中重度新生兒HIE 患兒血清Tau 蛋白水平、總發(fā)育商無(wú)直線相關(guān)關(guān)系，但與出生5 min Apgar 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示血清尿酸水平與中重度新生兒HIE 患兒窒息程度有關(guān)，但與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后無(wú)關(guān)，分析其原因可能為：影響新生兒HIE 患兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的因素較多，如疾病嚴(yán)重程度、亞低溫治療、神經(jīng)保護(hù)劑及采取干預(yù)措施的最佳時(shí)間窗等。

圖1 血清尿酸水平與中重度新生兒HIE 患兒血清Tau 蛋白水平、出生5 min Apgar 評(píng)分、總發(fā)育商相關(guān)性的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plots for correlations of serum uric acid level with serum Tau protein level，Apgar score 5 minutes after birth and overall development quotient in neonates with moderate to severe HIE

圖2 血清Tau 水平與中重度新生兒HIE 患兒出生5 min Apgar 評(píng)分、總發(fā)育商相關(guān)性的散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plots for correlations of serum Tau protein level with Apgar score 5 minutes after birth and overall development quotient in neonates with moderate to severe HIE

Tau 蛋白是微管相關(guān)蛋白家族的主要成員，亦是腦組織神經(jīng)元的支架蛋白，可維持神經(jīng)元內(nèi)微管的穩(wěn)定性和活性，調(diào)控神經(jīng)元的生長(zhǎng)發(fā)育，參與軸突的生長(zhǎng)、神經(jīng)元極性形成及軸突的通訊［33］。既往研究表明，Tau蛋白作為神經(jīng)元的特異性標(biāo)志蛋白，在多種類型腦損傷患者血清或腦脊液中呈高表達(dá)［34-38］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒血清Tau 蛋白水平高于對(duì)照組，重度患兒血清Tau 蛋白水平高于中度患兒，提示中重度新生兒HIE患兒血清Tau 蛋白水平升高，且血清Tau 蛋白水平與患兒嚴(yán)重程度有關(guān)；進(jìn)一步行Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清Tau 蛋白水平與中重度新生兒HIE 患兒出生5 min Apgar 評(píng)分、總發(fā)育商呈負(fù)相關(guān)，提示血清Tau 水平與中重度新生兒HIE 患兒出生時(shí)窒息程度、神經(jīng)發(fā)育預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，中重度新生兒HIE 患兒出生后24 h 內(nèi)血清尿酸、Tau 蛋白水平明顯升高，二者均與患兒出生時(shí)窒息程度有關(guān)；血清Tau 蛋白水平與新生兒HIE 患兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，而血清尿酸水平與患兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后無(wú)直線相關(guān)關(guān)系；但本研究為單中心研究、樣本量較小，因此結(jié)果結(jié)論仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：王秋麗、呂紅艷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋；董志勇、李軍勤、溫志杰、霍?；?、楊志華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王秋麗、董志勇、李軍勤、溫志杰、霍海花、楊志華進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；王秋麗負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；呂紅艷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。