經(jīng)尿道棒（柱）狀水囊前列腺擴開術(shù)治療高危良性前列腺增生的體會

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科 （江蘇 徐州 221003）

內(nèi)容提要： 目的：總結(jié)13例高危良性前列腺增生患者行經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術(shù)的安全性及臨床療效。方法：回顧性分析2015年11月～2018年1月本院收治的13例高危BPH患者行經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術(shù)治療的臨床資料。年齡73～92歲，中位年齡82歲；合并有一種以上內(nèi)科疾病。對比術(shù)前術(shù)后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV)數(shù)值變化。結(jié)果：12例患者一次擴開成功，1例纖維化小前列腺一次擴張未擴裂，遂以電切鏡針狀電極于前列腺12點處切開，再次行擴張成功。13例術(shù)后留置棒狀水囊導(dǎo)管3例，普通三腔氣囊尿管10例。3例留置棒狀水囊導(dǎo)管引流患者術(shù)后均有明顯膀胱痙攣，經(jīng)過解痙、止痛效果不明顯，改為普通三腔氣囊尿管后膀胱痙攣明顯減輕。13例患者術(shù)中術(shù)后均無輸血。術(shù)后隨訪1～2年，IPSS下降5～12分、QOL下降1～3分、Qmax增高5～12mL/s、RUV減少50～130mL。結(jié)論：經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術(shù)治療BPH，安全且簡單有效，是治療高危BPH患者理想的微創(chuàng)方法，術(shù)后留置普通三腔尿管可減輕膀胱痙攣的發(fā)生率。

隨著社會人口老齡化，良性前列腺增生（BPH）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。BPH的手術(shù)方法較多，包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、前列腺剜除術(shù)等。近幾年，經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術(shù)（TUSP）用于BPH的治療取得良好療效?，F(xiàn)將本院自2015年11月～2018年1月采用TUSP治療的高危BPH患者13例總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組13例，年齡73～92歲，中位年齡82歲。均有不同程度的下尿路癥狀。IPSS10～32分，QOL4～5分。病史2～10年。合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9例，糖尿病7例，陳舊性腦梗死5例，COPD1例。發(fā)生急性尿潴留3例，膀胱殘余尿量55～220mL，前列腺體積26.96～131.32mL，術(shù)前經(jīng)直腸彩超測得前列腺部尿道長度3.2～6.0cm。血TPSA0.6～12.6ng/mL。術(shù)前排除前列腺癌，神經(jīng)源性膀胱。

1.2 方法

圍手術(shù)期控制基礎(chǔ)疾病。術(shù)前清潔灌腸，選擇合適大小的棒狀水囊導(dǎo)管。采取腰麻，截石位，膀胱尿道鏡檢查了解有無尿道狹窄，前列腺增生程度，尤其是中葉突入膀胱的長度。經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，使膀胱明顯充盈。經(jīng)尿道插入棒狀水囊導(dǎo)管，食指于直腸內(nèi)前列腺尖部觸及定位突，此時將導(dǎo)管向外牽出1～1.5cm，使導(dǎo)管內(nèi)囊恰位于前列腺尖部。向內(nèi)囊注入生理鹽水至壓力達0.3MPa，關(guān)閉內(nèi)囊注水管，維持3～5min，期間壓力降低時，補充內(nèi)囊水量。向外囊注入生理鹽水，當(dāng)壓力達0.25MPa左右，可感覺到肛門內(nèi)緣與前列腺尖部之間的囊尾向內(nèi)滑動，表明膀胱頸口已擴開，此時需牽住導(dǎo)管，防止水囊向膀胱內(nèi)滑入過多。繼續(xù)向外囊注水至壓力達0.3MPa，關(guān)閉外囊注水管，維持5min。排空內(nèi)囊，保留導(dǎo)管維持外囊壓力0.1MPa；或者排空內(nèi)外囊，拔出導(dǎo)管，按壓膀胱區(qū)被動排尿試驗示尿線粗，置入電切鏡檢查，前列腺12點處包膜擴裂，如有活動性出血，予以電凝止血，留置三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

2.結(jié)果

12例患者一次擴開成功，1例纖維化小前列腺一次擴張未擴裂，遂以電切鏡針狀電極于前列腺12點處切開，再次行擴張成功。13例患者術(shù)后保留棒狀水囊導(dǎo)管者3例，普通三腔氣囊尿管者10例。3例保留棒狀水囊導(dǎo)管者術(shù)后均有明顯膀胱痙攣發(fā)生。經(jīng)過解痙、治療效果不佳，更換為普通三腔氣囊尿管后，膀胱痙攣緩解。13例患者術(shù)后均無需輸血，術(shù)后隨訪1～2年，均排尿通暢。IPSS下降5～12分，RUV減少50～130mL，暫無需再手術(shù)患者。

3.討論

BPH是老年男性的常見病，也是引起老年男性排尿困難最常見原因[1]。對于需要手術(shù)治療的BPH患者不占少數(shù)。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，近些年激光前列腺剜切術(shù)多被采用[2]。但對于高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病、心肺功能差的患者，上述手術(shù)方式，仍存在很高的風(fēng)險性。

經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術(shù)是目前我國惟一具有知識產(chǎn)權(quán)且保留原器官的一種有效、安全、簡便治療前列腺增生的方法[3,4]。由郭應(yīng)祿院士團隊經(jīng)過多年臨床觀察結(jié)合動物實驗所研究的成果。其機制關(guān)鍵在于前列腺被膜的裂開，周圍的組織嵌入擴開的間隙阻止閉塞；括約肌擴張時間在5min之內(nèi)只造成部分裂傷，可恢復(fù)，不影響括約肌功能；尿道黏膜部分受損易于愈合；保留原器官，術(shù)后不影響性功能。關(guān)于經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術(shù)體會如下：①導(dǎo)管型號的選擇，除了參考前列腺重量外，也參考前列腺部尿道長度，可通過經(jīng)直腸彩超測得。②插入導(dǎo)管前最好行尿道膀胱鏡檢查，對于巨大前列腺，尤其是中葉增生顯著，突入膀胱1cm以上者，擴列效果可能不理想。也有學(xué)者認為可選擇大號導(dǎo)管將膀胱頸口擴開，使頸口壓力完全消失，即可解除中葉增生造成的梗阻[5]。③術(shù)中配合超聲檢查進一步確定內(nèi)外囊位置，確保擴裂效果[6]。④可使用電切鏡針狀電極將前列腺12點位置切溝后再使用棒狀水囊導(dǎo)管擴裂，起到定向爆破作用。⑤每例患者均做被動排尿試驗，觀察尿線粗細，以判斷療效。再次使用電切鏡檢查了解擴裂位置是否正確，擴裂深度是否合適，可重復(fù)擴張直至效果滿意，有活動性出血者可用電凝止血。⑥術(shù)后保留普通三腔氣囊尿管較棒狀水囊導(dǎo)管更有利于膀胱沖洗，降低膀胱痙攣發(fā)生。

總之，經(jīng)尿道棒狀水囊導(dǎo)管前列腺擴開術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、痛苦少，安全性高，操作簡單，并發(fā)癥少，適用于治療高危前列腺增生癥患者。本組樣本數(shù)較少，近期療效滿意，遠期效果有待繼續(xù)隨訪。