全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對比關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中的臨床研究

撫順市第二醫(yī)院骨外科 （遼寧 撫順 113001）

內(nèi)容提要： 目的：探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對比關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療中的近期療效。方法：選取2016年3月～2018年4月本院收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者86例，依據(jù)已完成的治療方式分為關(guān)節(jié)鏡組：44例已進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的患者；關(guān)節(jié)置換組：42例實施關(guān)節(jié)置換的患者，觀察兩組患者治療前、后患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能等指標(biāo)計算優(yōu)良率并對比分析。結(jié)果：兩組患者治療前HSS膝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后關(guān)節(jié)置換組HSS評分（90±8.28），其中優(yōu)27例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率（92.9%）顯著高于關(guān)節(jié)鏡組HSS評分（81±7.32），優(yōu)24例，良12例，可6例，差2例，優(yōu)良率（81.8%），P＜0.05。結(jié)論：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者療效確切，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、疼痛感受均優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，是一般狀況良好的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者首選治療方式。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的慢性疾病，好發(fā)于中老年患者，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)處腫痛、彈響、積液等，嚴(yán)重會造成膝關(guān)節(jié)活動受限，最終癱瘓[1]。該病是一種進(jìn)展性疾病，常規(guī)的藥物等保濕治療臨床效果差，可通過化驗、影像學(xué)、關(guān)節(jié)鏡等明確診斷，臨床目前多采用休息保護(hù)關(guān)節(jié)磨損、藥物促進(jìn)軟骨合成等治療方式，關(guān)節(jié)鏡治療與全膝關(guān)節(jié)置換是外科兩種常用治療措施，臨床效果顯著，本研究旨在探討二者的短期臨床療效。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

通過對2016年3月～2018年4月本院收治的86例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，已實施膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的44例患者為關(guān)節(jié)鏡組：男20例，女24例，年齡37～79歲，平均（50±10.1）歲，病程（16±8.7）個月，內(nèi)翻畸形31例，外翻畸形13例；實施關(guān)節(jié)置換的42例患者為置換組：男19例，女23例，年齡38～80歲，平均（51±9.9）歲，病程（16±8.6）個月，內(nèi)翻畸形30例，外翻畸形12例。兩組患者在年齡、病程等資料上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者診斷明確，均具有手術(shù)指征。②所有術(shù)后患者均隨訪大于3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有伴有疼痛性疾病患者。②排除精神疾病及先天膝關(guān)節(jié)畸形患者。

1.2 方法

對照組：患者進(jìn)入手術(shù)室，取仰臥位，行膝關(guān)節(jié)局部麻醉，膝關(guān)節(jié)屈曲90°左右，從髕骨外側(cè)、下內(nèi)側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡、操作器械及灌注吸引系統(tǒng)。關(guān)節(jié)鏡下磨削軟骨面，切除突入的滑膜，確定滑膜邊緣光滑，無碰撞周圍組織，切除范圍不宜過大，視術(shù)中情況對損傷半月板部分切除修復(fù)，最后注射玻璃酸鈉2.5mL，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔。

觀察組：聯(lián)合全麻下，上止血帶，在膝關(guān)節(jié)前依次切開皮膚各層，沿髕骨的內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊，將髕骨外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露關(guān)節(jié)腔。接著切除前后交叉韌帶、脂肪墊、磨損的半月板。依據(jù)術(shù)中的情況判斷是否將膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松解，先后修整股骨、脛骨截骨和髕骨，測量伸膝、屈膝間隙是否合適，測試位置活動良好后，安裝對應(yīng)型號的假體，最后應(yīng)用骨水泥固定，松止血帶，創(chuàng)面徹底止血。放置引流管，逐層縫合關(guān)節(jié)處切口，無菌敷料覆蓋后彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

分別觀察兩組患者治療前、后的膝關(guān)節(jié)疼痛活動度、肌力等指標(biāo)，依據(jù)采用美國HSS評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，滿分為100分，其中疼痛30分，活動范圍18分，功能22分，肌力10分，不穩(wěn)定10分，屈曲畸形10分。優(yōu)：≥85分，良：70～84分，尚可60～69分，差：＜60分，記錄HSS評分并計算優(yōu)良率。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將所有數(shù)據(jù)資料納入到SPSS20.0統(tǒng)計程序中處理，應(yīng)用EXCEL2010核對數(shù)據(jù)后分析，計量資料取t檢驗，以±s表示，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者治療前HSS膝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后關(guān)節(jié)置換組HSS評分（90±8.28），其中優(yōu)27例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率（92.9%）顯著高于關(guān)節(jié)鏡組HSS評分（81±7.32），優(yōu)24例，良12例，可6例，差2例，優(yōu)良率（81.8%），P＜0.05，詳見表1。

3.討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨損害疾病，膝關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜增生及慢性炎癥會引起臨床關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等表現(xiàn)，近年來骨性關(guān)節(jié)炎患者數(shù)量逐年上升，已成為影響老年患者重要的骨科疾病之一[3]。其病變往往從軟骨開始，伴有滑膜退變、皺襞綜合征、內(nèi)外側(cè)半月板損傷等其他膝關(guān)節(jié)疾病，臨床治療早期多采用保守治療，其效果多不確切，且無法阻止疾病進(jìn)展，近年來外科對于終末期患者多采用關(guān)節(jié)鏡術(shù)手術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換等，二者均取得不錯的臨床效果。

關(guān)節(jié)鏡節(jié)手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)，其主要是通過關(guān)節(jié)下技術(shù)對病變組織處進(jìn)行剝除與游離，雖然可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)致病的病損組織碎屑及炎性介質(zhì)，修補(bǔ)不平整的關(guān)節(jié)面，打破骨性關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)，在骨性關(guān)節(jié)炎患者治療中具有療效，但關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)面調(diào)整作用差，近年來也有對于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)造成關(guān)節(jié)處滑膜和軟骨創(chuàng)面滲血等報道[4]。創(chuàng)面滲血致關(guān)節(jié)腔壓力增高并釋放多種炎癥因子，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜和周圍軟組織反應(yīng)性水腫，使局部組織缺血，軟骨營養(yǎng)變差，患者術(shù)后會出現(xiàn)疼痛，術(shù)后恢復(fù)慢并且療效多不樂觀，另外對于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)病變，關(guān)節(jié)鏡常無法處理。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種臨床上不斷改進(jìn)并日臻完善的手術(shù)方式，對于年齡較大、膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重患者術(shù)后效果確切，是終末期膝骨性關(guān)節(jié)治療的首選方式，置換過程中會精確測量下肢的力線、重點糾正內(nèi)、外翻畸形，恢復(fù)正常的外翻角，保證了術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)。杜絕了二次損傷的可能性本研究結(jié)果表明通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中對醫(yī)療器械的選擇及術(shù)中對下肢力線的評估，患者術(shù)后多能恢復(fù)至大部分膝關(guān)節(jié)功能，并且此類手術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率低，患者術(shù)后一般生活等活動不受影響，患者多滿意，關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)盡管是一種微創(chuàng)手術(shù)但處理效果有限，受體位、操作經(jīng)驗等因素病變部位修補(bǔ)差異較大。治療后及治療后3個月患者優(yōu)良率均顯著低于全膝關(guān)節(jié)置換組。

綜上所述，對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對病灶部位切除徹底，患者術(shù)后功能恢復(fù)、疼痛癥狀均較關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)有明顯優(yōu)勢，但對于患者的長期療效未進(jìn)行隨訪，存在不足。

表1. 兩組患者治療前后HSS評分和優(yōu)良率