定義品質(zhì)醫(yī)療

文/本刊記者 劉文生

鐘海忠上海長海醫(yī)院院長

趙增仁河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院院長

任勇山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院長

許素玲寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院執(zhí)行院長

李敏鄭州市中心醫(yī)院副院長

韓建峰西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長助理

張靜大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)科副主任

許定河《中國醫(yī)院院長》雜志執(zhí)行主編

管理者從研究型隊(duì)伍建設(shè)、精致醫(yī)院打造、目標(biāo)管理、6S管理等角度出發(fā)，從不同層面勾勒品質(zhì)醫(yī)療的外延與內(nèi)核。

當(dāng)“品質(zhì)”二字進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，一場理念的變革就已開始。不是大開大合的巨變，而是細(xì)雨潤物般的滲透。

由傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)向品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)邁進(jìn)，不斷推動(dòng)醫(yī)療發(fā)展及管理理念創(chuàng)新和服務(wù)品質(zhì)升級(jí)，更好地滿足社會(huì)對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求和醫(yī)院自身可持續(xù)發(fā)展，品質(zhì)醫(yī)療在不同層面被賦予不同的意義。

如何定義品質(zhì)醫(yī)療？11月17日，第十三屆中國醫(yī)院院長年會(huì)“定義品質(zhì)醫(yī)療”論壇試圖給出答案。該論壇上，管理者從研究型隊(duì)伍建設(shè)、精致醫(yī)院打造、目標(biāo)管理、6S管理等角度出發(fā)，從不同層面勾勒品質(zhì)醫(yī)療的外延與內(nèi)核。

鐘海忠：建設(shè)研究型醫(yī)師隊(duì)伍

醫(yī)師成為臨床研究者是醫(yī)療實(shí)踐的內(nèi)在要求。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師不能僅是一個(gè)會(huì)治療疾病的“工匠”，還要具有創(chuàng)新意識(shí)與能力，反思醫(yī)療實(shí)踐，探討醫(yī)療規(guī)律，向著學(xué)者型、研究型、專家型的醫(yī)師發(fā)展。何為研究型醫(yī)師？應(yīng)該是具有明確的臨床專業(yè)特色、臨床診療能力和科研創(chuàng)新能力，善于結(jié)合臨床問題開展科學(xué)研究，專業(yè)特色診療能力與學(xué)術(shù)水平具有一定影響力的臨床醫(yī)師。

怎樣才能成為研究型醫(yī)師？要成為研究型醫(yī)師，不僅要從事臨床實(shí)踐，還要開展臨床研究……要向完善指南、引領(lǐng)指南的方向努力，要從學(xué)習(xí)新知識(shí)向創(chuàng)造新知識(shí)發(fā)展。

近幾年，上海長海醫(yī)院在研究型醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)方面進(jìn)行了一系列探索。第一，抓戰(zhàn)略定位。發(fā)揮醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，傾力打造解決疑難重大疾病的研究型醫(yī)院。第二，抓頂層設(shè)計(jì)。以研究型病種為切入點(diǎn)，培養(yǎng)研究型醫(yī)師，構(gòu)筑研究型科室，建設(shè)研究型醫(yī)院。醫(yī)院明確研究型醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的模式與路徑，對(duì)各類臨床醫(yī)師進(jìn)行分類培養(yǎng)，各有側(cè)重。第三，抓組織保障。將研究型醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)列入“十三五”規(guī)劃，定為一把手工程，成立專項(xiàng)辦公室并出臺(tái)配套制度。第四，抓舉措落實(shí)。凝聚專病方向，選拔培養(yǎng)對(duì)象，加大資源投入，擴(kuò)建公共平臺(tái)，注重科研績效。

長海醫(yī)院醫(yī)師必須明確一個(gè)專病方向，臨床工作和科研工作都必須緊緊圍繞專病方向開展。因此，在遴選和考核指標(biāo)上，重點(diǎn)關(guān)注臨床實(shí)力和影響力、科研能力和學(xué)術(shù)成果，特別是臨床研究是否能解決臨床問題，通過技術(shù)革新后的醫(yī)療水平是否“會(huì)看病或會(huì)看別的醫(yī)院看不了的病”。這并不是說其他專病方向不重要，而是因?yàn)橐粋€(gè)科室的各項(xiàng)資源有限，一個(gè)醫(yī)師的精力有限，不可能將本專科的所有疾病都進(jìn)行深入研究，必須有所取舍，根據(jù)自身的優(yōu)勢(shì)選擇專病方向進(jìn)行深入研究，才能作出特色，提高學(xué)科水平。

通過上述各項(xiàng)舉措的全面落實(shí)，上海長海醫(yī)院研究型醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，首批入選的30名研究型醫(yī)師臨床研究能力與水平得到了明顯提高，為其所在學(xué)科的發(fā)展注入了強(qiáng)大活力。

如醫(yī)院整合與胰腺疾病診治相關(guān)的內(nèi)科、外科、放射科等功能模塊，以胰腺癌的早期診斷、外科新術(shù)式和內(nèi)鏡介入治療為突破口，構(gòu)建胰腺疾病綜合診治大平臺(tái)；開展了機(jī)器人、腹腔鏡、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等創(chuàng)新技術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率均低于同期國際水平；通過首批30名研究型醫(yī)師的培養(yǎng)，扶植研究型病種30個(gè)，收治研究型病例39350例，6個(gè)科室正在向研究型科室方向邁進(jìn)。

趙增仁：四項(xiàng)工程構(gòu)建精致醫(yī)院

健康中國戰(zhàn)略指出，隨著人民生活水平從小康向富裕過渡以及健康意識(shí)的增強(qiáng)，民眾的健康需求已從看得上病、看得好病向不得病、少得病、看病更舒心、服務(wù)更體貼方向轉(zhuǎn)變。醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張帶來效率下降、服務(wù)質(zhì)量下降，醫(yī)院的發(fā)展也應(yīng)從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。

近年來，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院通過實(shí)施四項(xiàng)工程著力構(gòu)建新時(shí)代精致醫(yī)院。

第一，強(qiáng)管理。醫(yī)院通過管理體系賦能建設(shè)、領(lǐng)導(dǎo)力建設(shè)和執(zhí)行力建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)院管理能力建設(shè)。醫(yī)院安排中層干部分批到東陽、臺(tái)灣進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，結(jié)合各自具體工作進(jìn)行充分對(duì)接、交流，并舉辦科室管理論壇、青年醫(yī)護(hù)論壇等活動(dòng)，強(qiáng)化管理意識(shí)，提升領(lǐng)導(dǎo)力。

第二，提效益。醫(yī)院以工作量為基礎(chǔ)，以工作效益為導(dǎo)向，構(gòu)建質(zhì)量績效+工作量績效+效益績效的績效結(jié)構(gòu)，通過鼓勵(lì)新技術(shù)新項(xiàng)目、技術(shù)含量高項(xiàng)目、非藥物治療項(xiàng)目、短平快適宜項(xiàng)目等，增加有效收入。床位資源由醫(yī)院統(tǒng)一管理，提高床位資源利用率，調(diào)動(dòng)科室積極性。

第三，保質(zhì)量。醫(yī)院重塑質(zhì)量管理體系，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，溫暖醫(yī)者行醫(yī)感受。質(zhì)源于量，醫(yī)院關(guān)注負(fù)荷工作量及高強(qiáng)度工作，設(shè)計(jì)過程指標(biāo)、行為指標(biāo)，通過指標(biāo)引導(dǎo)醫(yī)療行為改變。此外，還重構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量績效，推行質(zhì)量安全文化管理和特色學(xué)科質(zhì)量管理。

第四，重感受。對(duì)患者開展院外公益活動(dòng)、院內(nèi)智慧服務(wù)，對(duì)職工開展一系列文化活動(dòng)和培訓(xùn)活動(dòng)，使“雙滿意”再上臺(tái)階。

任勇：6S管理提升醫(yī)院品質(zhì)

6S是生產(chǎn)現(xiàn)場（醫(yī)院診療及行政后勤）中對(duì)人員、機(jī)器、材料、方法、環(huán)境等生產(chǎn)要素進(jìn)行有效管理，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)（診療各項(xiàng)工作）井然有序的一種管理方法（工具）。6S的目的是提升人的品質(zhì)，發(fā)自內(nèi)心的認(rèn)同，無需提醒的自覺。

大型省級(jí)三甲醫(yī)院全面推行6S管理工具，并不多見，面臨諸多困難。如患者家屬出入頻繁，人員更替流動(dòng)，不易管理。醫(yī)務(wù)人員滿負(fù)何工作，再增加6S管理任務(wù)，從思想認(rèn)識(shí)到具體實(shí)施都面臨困難。

山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院攻堅(jiān)克難，于2019年開啟6S管理。醫(yī)院制定了階梯式的流程和步驟。首先，作出決策。召開全院動(dòng)員大會(huì)，讓每一個(gè)人理解、認(rèn)同，先進(jìn)的科室做成標(biāo)桿，然后推廣。每周召開領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室例會(huì)，定期召開專題會(huì)，確定了電梯革命、廁所革命、環(huán)境整治、控?zé)煹榷囗?xiàng)重點(diǎn)工作，分四條線進(jìn)行督導(dǎo)考核，每條線均有院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)。考核分?jǐn)?shù)計(jì)入季度科室考核和目標(biāo)支持系統(tǒng)團(tuán)隊(duì)。

從線路集束規(guī)范、文件柜及文件管理、庫房物品的定置與目視化管理、心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線的束扎到門診改造、急診布局與流程改造，再到理清VTE防控的三級(jí)管理體系、優(yōu)化診療工作全過程，6S管理深入醫(yī)院每一個(gè)角落和環(huán)節(jié)，一場變革就此發(fā)生。

6S管理是醫(yī)院管理的“一劑良藥”，主治各種管理疑難雜癥。

許素玲：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”革新

患者在微信端申請(qǐng)服務(wù)，護(hù)士通過服務(wù)APP端接單，上門服務(wù)。看似簡單的行為，背后卻是一整套信息系統(tǒng)和管理的支撐。寧波云醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”正在探索這樣的模式。

寧波云醫(yī)院于2014年9月開始建設(shè)和運(yùn)營，是全市統(tǒng)一的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)平臺(tái)，由全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加盟組成，向市民提供便捷、高效的醫(yī)療健康服務(wù)。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中，前期注冊(cè)階段，護(hù)士在線下申請(qǐng)成為“護(hù)+”服務(wù)護(hù)士，獲得資質(zhì)后，下載護(hù)+APP，簽署協(xié)議。居民在“熙心養(yǎng)護(hù)”小程序頁面注冊(cè)并申請(qǐng)實(shí)名認(rèn)證，而后可在“熙心養(yǎng)護(hù)”小程序下單。系統(tǒng)會(huì)將居民的訂單信息發(fā)給符合條件的護(hù)士，護(hù)士在APP上看到訂單后，可根據(jù)實(shí)際情況接單。

護(hù)士接單后與居民進(jìn)行溝通，申請(qǐng)服務(wù)所需耗材及配送地點(diǎn)，由運(yùn)營人員審核并配送。護(hù)士按照服務(wù)規(guī)范上門開展服務(wù)，并在APP上填寫服務(wù)記錄、實(shí)際使用耗材等，居民在微信上確認(rèn)服務(wù)結(jié)果，并支付耗材費(fèi)用。

一系列制度保障了“網(wǎng)約護(hù)士”的可行性，寧波云醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式得以在全國不少地方推廣。

2019年1月，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院與寧波云醫(yī)院就“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”開展合作。工作5年及以上的333名護(hù)士報(bào)名加入互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)。醫(yī)院分兩批集中培訓(xùn)、考核發(fā)證。目前已首批開設(shè)婦產(chǎn)科網(wǎng)上護(hù)理門診，20名護(hù)士入住平臺(tái)，已有20多人次就診。后續(xù)還將開設(shè)糖尿病護(hù)理門診、骨科護(hù)理門診、康復(fù)護(hù)理門診、脊柱護(hù)理門診等。

李敏：一體化救治體系賦能醫(yī)院發(fā)展

近年來，鄭州市中心醫(yī)院通過“重建、融并、托管、協(xié)作”等多種模式，構(gòu)建了由6家分院和5家標(biāo)準(zhǔn)急救站組成的醫(yī)療集團(tuán)，集團(tuán)式發(fā)展為打造急危重癥一體化救治體系提供了平臺(tái)。

公立醫(yī)院服務(wù)生產(chǎn)效率還有相當(dāng)大的提升空間，籌劃建設(shè)一體化急危重癥救治體系正是為了最大限度激發(fā)醫(yī)院各學(xué)科活力，發(fā)揮醫(yī)療資源的最大功能，滿足患者需求。通過成立高效的急危重癥救治團(tuán)隊(duì)、規(guī)劃合理的資源配置、區(qū)域協(xié)同救治打造一小時(shí)急救圈、多學(xué)科并聯(lián)作戰(zhàn)、DRG精細(xì)化管理等舉措，醫(yī)院建立起了高效的急危重癥一體化救治體系。

區(qū)域一體化急危重癥救治體系的建立意味著醫(yī)院運(yùn)行模式的更新與各學(xué)科建設(shè)的聯(lián)動(dòng)發(fā)展，對(duì)醫(yī)院的整體提升發(fā)揮了巨大的推動(dòng)作用。醫(yī)院確立了以“卒中、胸痛、創(chuàng)傷、出血、眩暈、異物、中毒、腹痛、過敏、氣促”十大癥狀為導(dǎo)向的快速一體化診療中心發(fā)展思路。醫(yī)院急診由“通道型”向“診治一體化”模式轉(zhuǎn)變，急診急救能力獲全國同行矚目。與此同時(shí)，基層急危重癥救治能力大幅提升，救治人次占比增幅明顯。

集中資源為急危重癥患者提供最快最優(yōu)服務(wù)需要深耕細(xì)作，不斷優(yōu)化指標(biāo)，各環(huán)節(jié)流程環(huán)環(huán)相扣,提供時(shí)間窗內(nèi)精準(zhǔn)診療，持續(xù)提升救治能力。同時(shí)要踐行快速恢復(fù)理念，全方位滿足患者健康需求。

韓建峰：目標(biāo)管理助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

針對(duì)醫(yī)院目標(biāo)及考核標(biāo)準(zhǔn)難以確定、指標(biāo)設(shè)計(jì)缺乏公平性和合理性、過程管理缺乏科學(xué)性和規(guī)范性及執(zhí)行中指標(biāo)不清晰、與醫(yī)院戰(zhàn)略結(jié)合不好、對(duì)具體任務(wù)不明晰、缺乏雙向溝通、目標(biāo)與考核相脫節(jié)等問題，西安交大一附院實(shí)施目標(biāo)管理，將戰(zhàn)略目標(biāo)拆解與分級(jí)，取得良好效果。

醫(yī)院通過成立目標(biāo)管理考核小組、選擇與擬定關(guān)鍵指標(biāo)、依靠信息系統(tǒng)確定目標(biāo)值、制定與目標(biāo)相結(jié)合的考核方案、制定科室目標(biāo)責(zé)任書、建立雙向溝通機(jī)制、開展督導(dǎo)落實(shí)等工作，將目標(biāo)管理落到實(shí)處。

過去很多目標(biāo)比較模糊，如對(duì)教學(xué)沒有太多目標(biāo)，因?yàn)槿狈y(tǒng)一的考評(píng)機(jī)制?，F(xiàn)在醫(yī)院要求教學(xué)也要有具體的目標(biāo)，包括年度教學(xué)任務(wù)完成情況、精品教材申報(bào)情況、國家級(jí)或省級(jí)教學(xué)名師申報(bào)情況、各類型教學(xué)比賽獲獎(jiǎng)情況等。醫(yī)院定出整體教學(xué)目標(biāo)后，各科室根據(jù)不同教學(xué)量、教學(xué)任務(wù)制定目標(biāo)。

目標(biāo)制定以后會(huì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。如2019年的目標(biāo)和2015年的相比，發(fā)生了非常大的變化。2015年床位使用率、平均住院日是非常重要的目標(biāo)，但現(xiàn)在這些目標(biāo)已經(jīng)不存在太多問題，所以醫(yī)院將重點(diǎn)目標(biāo)放到了日間診療和日間手術(shù)上。

此外，有些目標(biāo)會(huì)進(jìn)行退出和刪減。過去非常重要的目標(biāo)是三四級(jí)手術(shù)比例，考核發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于過去的水平，也高于標(biāo)準(zhǔn)，所以這個(gè)目標(biāo)已經(jīng)失去意義。因此考核中不再考慮三四級(jí)手術(shù)，而是增加了精細(xì)化管理的指標(biāo)，如安全、質(zhì)量、重返。

目標(biāo)考核與評(píng)價(jià)是目標(biāo)管理的重要一環(huán)，核心內(nèi)容包括目標(biāo)完成情況、數(shù)量、質(zhì)量和時(shí)限等。目前，目標(biāo)考核將過程管理和結(jié)果管理相結(jié)合，形成了日?？己撕湍杲K考核。

實(shí)施目標(biāo)管理后，醫(yī)療指標(biāo)逐年增長、教育教學(xué)提升明顯、科研水平穩(wěn)步提升、重大項(xiàng)目不斷涌現(xiàn)，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

張靜：ERAS助力醫(yī)療質(zhì)量提升

加速康復(fù)外科（ERAS）正日益受到醫(yī)院關(guān)注。2017年1月，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院正式啟動(dòng)ERAS管理項(xiàng)目。醫(yī)院成立ERAS專家委員會(huì)、出臺(tái)ERAS指導(dǎo)意見、制定ERAS臨床管理路徑和ERAS單病種臨床路徑、優(yōu)化落實(shí)舉措，使ERAS逐步落地。

以氣道管理為例，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后積極干預(yù)的圍手術(shù)期氣道管理措施包括：術(shù)前——戒煙、術(shù)前霧化、肺功能篩查、呼吸訓(xùn)練；術(shù)中——術(shù)中吸痰、微創(chuàng)、避免對(duì)肺的過度擠壓和鉗夾，縮短手術(shù)時(shí)間、控制輸液量和速度；術(shù)后——盡早拔管，盡早下床活動(dòng)、控制液體入量、多模式鎮(zhèn)痛，正確咳痰、術(shù)后霧化、肺功能監(jiān)測(cè)。

通過實(shí)施ERAS，全院的平均住院日、重返率、平均住院費(fèi)用不斷降低。該院醫(yī)務(wù)科副主任張靜透露，接下來將制定更加合理的績效獎(jiǎng)勵(lì)政策、更加安全規(guī)范的圍手術(shù)流程、更加真實(shí)的評(píng)價(jià)體系，著重關(guān)注ERAS文化理念的養(yǎng)成。

論壇由河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院院長趙增仁和《中國醫(yī)院院長》雜志執(zhí)行主編許定河主持。