基層醫(yī)院采用快速康復(fù)外科理念在胃癌圍手術(shù)期中的研究

張昕，丁勇興，王鶴仙，牛春申，李毅，王世杰，柏立山，張飛，李世邦

胃癌是全世界很關(guān)注的一個(gè)疾病，目前是中國腫瘤死亡率排名第二?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于一些圍手術(shù)期的相關(guān)技術(shù)措施，以此來有效控制、緩解患者的心理壓力和手術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)，可以縮短完全康復(fù)的時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)今ERAS在全世界范圍內(nèi)非常流行，尤其在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用比較廣泛，安全性、可靠性和效果是有目共睹。但是這些經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳斑€是比較有所局限性，中國、韓國、日本一些較大的醫(yī)學(xué)中心開展了相關(guān)的研究，然而在我們基層醫(yī)院由于很多條件限制，腹腔鏡胃癌手術(shù)開展較困難，開腹手術(shù)在胃癌方面并沒有相關(guān)基層醫(yī)院應(yīng)用ERAS的數(shù)據(jù)，而且我們?nèi)虢M的患者也是以進(jìn)展期胃癌為多，選擇開腹手術(shù)可以使淋巴結(jié)清掃數(shù)目有所增加。因此本次研究就是在這樣的背景條件下開展并實(shí)施。本研究描述的患者基本情況和臨床結(jié)果完全嚴(yán)格遵循、遵守多種多樣的ERAS的操作和技術(shù)協(xié)定。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2019年10月在我院收治的胃癌患者50例，將其隨機(jī)分為2組，ERAS組采用快速康復(fù)外科方案，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)方案，2組均嚴(yán)格采用固定的主刀醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì)。其中ERAS組為24，傳統(tǒng)組為26。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～80歲；(2)術(shù)前病理診斷明確；(3)術(shù)前分期為Ⅰb-Ⅲb 接受開腹胃癌根治手術(shù)者(D2)；(4)腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)ASA評(píng)分 I～I(xiàn)I級(jí)，心功能l～2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有上腹部手術(shù)史；(2)營養(yǎng)不良或某器官、系統(tǒng)有感染；(3)糖尿病患者；(4)院前已禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療；(5)腹腔鏡手術(shù)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。全組術(shù)前均簽署受試同意書并經(jīng)過?？漆t(yī)師評(píng)估，醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 傳統(tǒng)組：術(shù)前常規(guī)宣教，12 h禁飲食，清醒狀態(tài)下留置胃管、營養(yǎng)管、尿管；術(shù)中常規(guī)麻醉，鎮(zhèn)痛，不進(jìn)行控制性輸液，胃管、腹腔引流管、營養(yǎng)管等應(yīng)用；術(shù)后傳統(tǒng)方式補(bǔ)液、患者需要時(shí)再進(jìn)行鎮(zhèn)痛，胃腸道通氣后拔出胃管，營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后3 d拔出尿管。ERAS組：術(shù)前(1)告知手術(shù)的時(shí)間安排；(2)告知相關(guān)ERAS的處理途徑和相關(guān)信息；(3)幫助患者評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；(4)術(shù)前6 h禁食;(5)手術(shù)前2 h口服10%葡萄糖水500 mL。術(shù)中(1)預(yù)防性應(yīng)用抗生素(頭孢呋辛3 g);(2)手術(shù)當(dāng)天硬膜外鎮(zhèn)痛直至術(shù)后第三天;(3)復(fù)合全身麻醉；(4)術(shù)中進(jìn)行控制性液體輸入膠體500 mL，晶體1 500 mL；(5)首選血管升壓藥控制平均血壓不得減低20%；(6)預(yù)防性應(yīng)用昂丹司瓊防止術(shù)后惡心、嘔吐；(7)術(shù)中保暖；(8)不常規(guī)使用腹腔引流管、胃管、營養(yǎng)管；(9)可吸收縫線皮內(nèi)縫合。術(shù)后(1)術(shù)后第一天應(yīng)用ICU護(hù)理常規(guī)；(2)連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(3 d)和口服曲馬多100 mg每12 h。(多模式鎮(zhèn)痛)；(3)氣管插管拔出后2 h口服葡萄糖100～150 mL，然后有計(jì)劃逐步開始飲溫水、碳水化合物、腸內(nèi)營養(yǎng)然后過渡到半流質(zhì)飲水、正常飲食。(4)少食多餐；(5)進(jìn)食前均采目標(biāo)導(dǎo)向性輸液策略；(6)手術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)并配合良好的護(hù)理項(xiàng)目；(7)術(shù)后第1天清晨拔出導(dǎo)尿管；(8)門診隨訪，病理組織學(xué)討論，如果需要輔助治療制定計(jì)劃。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn) (1)體溫正常；(2)經(jīng)口進(jìn)普通飲食，無須靜脈補(bǔ)液；(3)可自由行走；(4)正常排便1次；(5)口服鎮(zhèn)痛藥物止痛效果滿意；(6)患者同意出院。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo): 肛門排氣時(shí)間、進(jìn)半流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。(2)感染性并發(fā)癥，肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染等。(3)非感染性并發(fā)癥：心、肺、肝、腎等器官功能不全、腹脹、惡心、嘔吐、吻合口瘺、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成等。(4)應(yīng)激性指標(biāo)：術(shù)晨及術(shù)后1、5 d C反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR指數(shù))。(5)營養(yǎng)性指標(biāo)：術(shù)晨、術(shù)后1、3、5 d血清前白蛋白、白蛋白。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 ERSA組患者肛門排氣時(shí)間、進(jìn)半流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 2組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 2組患者術(shù)晨、術(shù)后第1天、術(shù)后第5天C反應(yīng)蛋白水平、血皮質(zhì)醇水平、術(shù)晨胰島素抵抗指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后第1天和術(shù)后第5天胰島素抵抗指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者營養(yǎng)性指標(biāo)比較 2組患者前白蛋白術(shù)后第1天均較術(shù)晨有所下降，術(shù)后第3天仍處于下降趨勢(shì)，術(shù)后第5天前白蛋白有所增加，但仍低于術(shù)晨水平。2組白蛋白術(shù)后均有上升趨勢(shì)，但術(shù)后第5天仍較術(shù)晨低，2組患者前白蛋白和白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 2組患者并發(fā)癥比較 傳統(tǒng)組術(shù)后整體并發(fā)癥發(fā)生率為2/26，1例術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐, 考慮為術(shù)后麻醉藥物反應(yīng)，給予相關(guān)治療并停用鎮(zhèn)痛泵后緩解。術(shù)后發(fā)生切口感染1例, 給予清潔換藥后傷口愈合良好，ERAS組術(shù)后術(shù)后整體并發(fā)癥發(fā)生率為1/24，1例術(shù)后進(jìn)食營養(yǎng)液后發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐, 給予胃腸減壓，營養(yǎng)支持等傳統(tǒng)處理, 于術(shù)后5 d排氣，于術(shù)后第10 d出院；2組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.685)。

表3 2組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

表4 2組患者營養(yǎng)性指標(biāo)比較

3 討論

加速康復(fù)外科ERAS是一個(gè)多模式的在圍手術(shù)期采取一系列處理措施和技術(shù)，患者從入院后就按此臨床路徑進(jìn)行相關(guān)管理，以促進(jìn)患者快速康復(fù)。在這期間需要外科、護(hù)理、麻醉、營養(yǎng)、心理學(xué)等多學(xué)科之間協(xié)助共同管理患者。目前處理的所有措施均有一定的循證學(xué)依據(jù)，例如：對(duì)患者的健康教育、合理的麻醉和鎮(zhèn)痛應(yīng)用、目標(biāo)體液控制性輸液、術(shù)后不常規(guī)放置引流管、營養(yǎng)管，術(shù)中溫度監(jiān)測(cè)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)和早期下床活動(dòng)[1-2]。所有的這些處理技術(shù)可以幫助患者緩解心理壓力、減少手術(shù)應(yīng)激、減少身體能量損耗、改善臟器功能紊亂、促進(jìn)早期康復(fù)。

本資料是在單一中心開展，并且所有入組患者均是開腹胃癌根治術(shù)，在術(shù)后住院時(shí)間方面可以看出，ERAS組術(shù)后住院時(shí)間為(6.2±1.2)較傳統(tǒng)組明顯縮短(8.9±2.6)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是我們的術(shù)后住院時(shí)間長于一些其他學(xué)者的研究[3-4]，筆者認(rèn)為這很大程度上是因?yàn)槭中g(shù)方式的不同而導(dǎo)致的，后者主要采取腹腔鏡手術(shù)方式，這很大程度上比開腹對(duì)患者的應(yīng)激要小的很多。在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)半流質(zhì)時(shí)間、住院費(fèi)用方面ERAS組也顯現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)。尤其是術(shù)后2 h囑患者經(jīng)口飲水，然后逐步過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥、加快肛門排氣、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)均有很大幫助。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后很快進(jìn)食有可能引起腸梗阻和吻合口瘺的發(fā)生，胃腸道手術(shù)中最根深蒂固的教條之一就是早期禁食水，這意味著術(shù)后最初幾天患者完全不能經(jīng)口進(jìn)任何東西，患者的營養(yǎng)支持完全依賴腸外營養(yǎng)，其實(shí)這在很大程度上影響患者的胃腸道功能的恢復(fù)。我們的研究就是一個(gè)很好的證明，目前也有很多研究證明，胃癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是安全的，有效的，患者可以耐受的[5-6]。在研究應(yīng)激反應(yīng)方面，筆者選取了3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行描述，其中胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR指數(shù))得出有意義的結(jié)果。ERAS組C反應(yīng)蛋白在術(shù)后第1天有大幅度上升，術(shù)后第5天明顯下降，這基本符合生理應(yīng)激反應(yīng)，可以分析出ERAS組CRP術(shù)后第5天下降趨勢(shì)較傳統(tǒng)組明顯，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP是一種急性期蛋白，它是一個(gè)測(cè)量濃度的非特異性參數(shù)在血清中產(chǎn)生的特定類型的蛋白質(zhì)。它在免疫防御中起著重要作用機(jī)制和傾向于反映組織損傷后的程度手術(shù)。CRP是一個(gè)應(yīng)激性指標(biāo)，并沒有用于術(shù)后炎性活動(dòng)的預(yù)測(cè)因素，其實(shí)CRP術(shù)后有所增高有研究表明與隱匿性感染或吻合漏有關(guān)，但是我們的研究術(shù)后并沒出現(xiàn)吻合口瘺的病例，筆者分析認(rèn)為有很多復(fù)雜的原因，但CRP做為一個(gè)預(yù)測(cè)因子還是需要進(jìn)一步研究確定的[7-8]。并發(fā)癥方面?zhèn)鹘y(tǒng)組有2例，1例是術(shù)后惡心、嘔吐，1例是術(shù)后傷口感染，ERAS組僅有1例，術(shù)后給予進(jìn)食營養(yǎng)液導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐，本資料結(jié)果可以看出，沒有比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后吻合口瘺沒有發(fā)生。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)來說，術(shù)后惡心、嘔吐比疼痛更麻煩，術(shù)后患者頻繁惡心、嘔吐甚至可以導(dǎo)致手術(shù)傷口裂開，有的甚至影響吻合口的生長。

我們的研究具有單中心研究的典型局限性。首先，入組患者的數(shù)量有限。此外，ERAS協(xié)議的內(nèi)容目前是我們常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理的一部分，與手術(shù)類型和手術(shù)器官無關(guān)。值得指出的我們課題組也遇到很多困難，很多成員早期并不是很理解ERAS其中的內(nèi)容和涵義，由于遵守ERAS協(xié)議內(nèi)容和臨床結(jié)果之間的這種相關(guān)性，才使得我們提出如何最大限度地提高患者依從性的這一問題。依從性問題是實(shí)施ERAS協(xié)議是無法回避的一個(gè)問題，這就使得我們臨床上應(yīng)該認(rèn)真的建立審核制度，審核患者的遵守率，并且提出一些可能對(duì)協(xié)議的修改意見，不斷的完善、改良協(xié)議的內(nèi)容。在其他一些研究中也存在相關(guān)問題。毫無疑問，早期ERAS團(tuán)隊(duì)在一起磨合時(shí)，也是患者依從性最不好的時(shí)間。根據(jù)Pedziwiatr教授等人的說法，一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)至少需要30個(gè)患者和6個(gè)月的時(shí)間才能達(dá)到一個(gè)比較滿意的遵守ERAS協(xié)議的狀態(tài)[9]。Roulin等人超過8個(gè)月的研究時(shí)間發(fā)現(xiàn)，不愿意配合的原因通常(幾乎80%的病例)在醫(yī)學(xué)上均是合理的，并且主要在術(shù)后觀察方面[10]。在另一項(xiàng)研究中，ERAS的所有多學(xué)科成員，從護(hù)士到外科醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)均接受了訪問以便更好地理解ERAS的障礙和促成因素。當(dāng)問及ERAS成功實(shí)施的最大障礙是什么，一些人回答了制度障礙，比如由于缺乏護(hù)理人員和財(cái)務(wù)資源。另一個(gè)則是指責(zé)缺乏溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作[11]。成功的實(shí)施ERAS協(xié)議需要一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并且團(tuán)隊(duì)的成員愿意主動(dòng)去改變以往的傳統(tǒng)觀念并清楚地了解如何利用協(xié)議。而且在術(shù)前充分的和患者及其家屬充分溝通病情并告知圍手術(shù)期的每一個(gè)過程是至關(guān)重要的。一個(gè)成功的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)要使得每個(gè)人都理解在團(tuán)隊(duì)中的所扮演的角色和ERAS協(xié)議內(nèi)涵，詳細(xì)記錄每日的工作流程，從中找到適合的方案以便提高患者的依從性。尤其是外科醫(yī)生在受到傳統(tǒng)思維的影響對(duì)ERAS的協(xié)議內(nèi)容還抱有否定的態(tài)度，臨床上要真正執(zhí)行項(xiàng)目還是存在一定困難。

綜上所述，我們團(tuán)隊(duì)通過研究對(duì)ERAS相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行有依據(jù)的改良，目前得到的短期結(jié)果是令人滿意的，但是還是有不盡人意的地方，本資料主要對(duì)象是開腹手術(shù)，這也使得腹腔鏡手術(shù)的研究也要提上日程。然而，ERAS協(xié)議原則是外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須嚴(yán)格執(zhí)行ERAS的相關(guān)內(nèi)容。本資料主要是在基層醫(yī)院進(jìn)行，相比國內(nèi)較大中心實(shí)施ERAS相關(guān)措施有一定區(qū)別，但是結(jié)果是令人鼓舞的。我們認(rèn)為本研究在為同級(jí)基層醫(yī)院實(shí)行ERAS措施提供一定幫助和借鑒，同時(shí)也希望有更多著眼于ERAS細(xì)節(jié)方面的研究來修改和補(bǔ)充相關(guān)的協(xié)議內(nèi)容。