老年衰弱與慢性病的研究進展

裴麗 田昕玉 竇昊穎 王雅男 黃海超 (天津中醫(yī)藥大學，天津 301617)

衰弱是一種常見的老年綜合征，可給機體帶來嚴重損害，研究證實，衰弱可降低患者自理能力，增加患者住院、跌倒甚至死亡的風險〔1〕。據(jù)文獻報道，衰弱與多種慢性病如糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟疾病息息相關〔2〕。因此，本文對衰弱的概念、衰弱與慢性病的關系進行綜述，明晰衰弱與慢性病的相互作用，以引起醫(yī)護人員及患者對衰弱的認知與重視，促進慢性病管理，減少不良事件發(fā)生。

1 衰弱的概念

衰弱可給機體帶來嚴重損害，目前衰弱概念尚不統(tǒng)一，因此，近年來多名學者對衰弱的概念進行界定，衰弱的相關概念和理論模型不斷涌現(xiàn)和完善〔3～7〕。目前，受到較廣泛認可的模型是Fried等〔3〕提出的衰弱表型和Mitnitski等〔4〕提出的衰弱指數(shù)模型。Fried等〔3〕指出衰弱是指由于多個生理系統(tǒng)的蓄積性下降而導致的機體儲備能力和對應激源抵抗能力下降的一種生物綜合征，從而使機體對不良后果易感性增加。而Mitnitski等〔4〕認為衰弱是由于健康缺陷逐漸累積而導致的一種非健康狀態(tài)。

2 衰弱與老年慢性病的關系研究

衰弱與多種慢性病如糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、慢性腎臟疾病等關系密切，均多見于老年人，常同時發(fā)生，相互影響。雖然衰弱具體的病理生理反應尚不完全清楚，但研究表明，衰弱與糖尿病存在某些共同的病理生理基礎，如代謝紊亂、炎癥反應等〔8〕。衰弱與心血管疾病均存在如循環(huán)炎性細胞因子和肌細胞減少等〔9〕病理反應。衰弱與骨質(zhì)疏松雖然是兩個獨立的疾病，但二者之間的關系也逐漸受到關注。衰弱與骨質(zhì)疏松相互影響，二者存在某些相同的病因?qū)W基礎，如年齡、體重減輕、炎癥、營養(yǎng)缺乏、多重用藥、認知功能下降等〔10〕。衰弱與慢性腎臟疾病之間的病理生理機制尚不完全清楚，但慢性腎臟疾病在老年人中發(fā)病率逐漸升高，衰弱在慢性腎臟疾病中的發(fā)病率及其影響越來越受到重視〔11〕。目前，研究發(fā)現(xiàn)與衰弱相關的生物標記物在癌癥患者中也發(fā)生改變，說明衰弱與惡性腫瘤可能存在某些共同的病理生理基礎〔12〕。

2.1衰弱與糖尿病

2.1.1糖尿病是衰弱發(fā)生的危險因素 衰弱被認為是糖尿病患者的潛在并發(fā)癥，而與年齡無關〔13〕。糖尿病患者衰弱發(fā)生率相較于非糖尿病患者更高〔14〕，65歲以上老年人衰弱發(fā)生率為6.9%，而糖尿病患者衰弱發(fā)生率高達25%〔3〕。糖尿病本身可加速衰弱的進程，另外，糖尿病患者飲食控制導致的營養(yǎng)不良風險增加、糖尿病并發(fā)癥及高血糖狀態(tài)都使得個體更容易發(fā)生衰弱〔8,15〕。

2.1.2衰弱對糖尿病的影響 合并衰弱的老年人更容易發(fā)生糖尿病，研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患病率在無衰弱老年人中為18.8%，而衰弱人群糖尿病患病率高達32.4%〔16〕。合并衰弱的糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥、功能惡化、低血糖、死亡等的風險增加〔8〕。對于糖尿病合并衰弱的患者，降糖目標、血糖管理均與糖尿病非衰弱患者存在區(qū)別，應進行個性化治療及護理，更謹慎應用降血糖藥物，防止低血糖發(fā)生〔8〕。

2.2衰弱與心血管疾病

2.2.1心血管疾病是衰弱發(fā)生的危險因素 患有心血管疾病的老年患者衰弱的發(fā)病風險是非心血管疾病患者的3倍〔17〕。心血管疾病可以加速衰弱的發(fā)生，特別是心力衰竭患者，由于其運動能力降低及骨骼肌功能減退更容易導致衰弱發(fā)生〔17〕。另外，心血管疾病患者通常存在用藥種類繁多、年齡較大、合并肥胖等衰弱危險因素也決定了此類患者發(fā)生衰弱的風險更高〔18〕。

2.2.2衰弱對心血管疾病的影響 衰弱可使老年人心血管疾病的發(fā)病風險增加35%〔19〕。衰弱可延長冠心病患者的住院時間，可獨立預測急性冠脈綜合征患者的預后，增加冠狀動脈旁路移植術后患者死亡的風險〔20〕。李建華等〔21〕發(fā)現(xiàn)衰弱可增加老年高血壓患者跌倒的風險，且患者存在的衰弱指標越多，跌倒風險越高。由于合并衰弱的心血管疾病患者復雜的健康狀況，導致其發(fā)生重大心臟事件及心源性死亡的風險大大增加，嚴重影響其預后〔22〕。

2.3衰弱與骨質(zhì)疏松

2.3.1骨質(zhì)疏松是衰弱發(fā)生的危險因素 衰弱與骨質(zhì)疏松、髖部骨折及跌倒等有密切關系〔10〕。骨質(zhì)疏松是一種退行性變，可使機體步速減慢、肌力差、易疲勞等，從而導致患者自理能力下降、活動能力減退，使得患者容易發(fā)生衰弱〔23〕。骨質(zhì)疏松患者由于其骨量下降，發(fā)生骨折的風險也相應增加，骨質(zhì)疏松性骨折進一步加速衰弱的發(fā)生〔24〕。因此，對老年骨質(zhì)疏松患者應加強關注，積極預防，減緩其衰弱的發(fā)生。

2.3.2衰弱對骨質(zhì)疏松的影響 衰弱是骨質(zhì)疏松性骨折的預測因素，衰弱越嚴重，發(fā)生骨折的可能性越大〔24〕。Cook等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)衰弱影響骨骼健康，降低骨密度，導致患者步速減慢及骨折風險增加。對合并衰弱的老年骨質(zhì)疏松患者應密切關注其骨密度情況，預防患者發(fā)生跌倒從而預防骨折的發(fā)生。

2.4衰弱與惡性腫瘤

2.4.1惡性腫瘤是衰弱發(fā)生的危險因素 盡管衰弱與年齡息息相關，但即使不是老年個體也可能發(fā)生衰弱，特別是對于癌癥患者〔26〕。由于癌癥本身的刺激及癌癥相關治療手段如放射治療、化學治療等均可給患者生理儲備帶來額外壓力，因此，老年癌癥患者衰弱發(fā)病率特別高，超過一半的老年癌癥患者處于衰弱或衰弱前期〔26〕。

2.4.2衰弱對惡性腫瘤的影響 衰弱可增加癌癥患者術后并發(fā)癥、化療耐受不良的風險，影響疾病預后，甚至導致患者死亡〔12,26〕。Rosko等〔27〕通過衰弱評估來預測發(fā)生骨髓瘤移植患者移植毒性的風險。Corre等〔28〕對晚期非小細胞型肺癌患者的衰弱進行治療，發(fā)現(xiàn)能夠降低患者的治療毒性。越來越多研究將衰弱篩查作為老年癌癥患者風險分層的工具，來預測癌癥患者手術預后及化療毒性〔12〕。而Kanapuru等〔29〕的研究卻發(fā)現(xiàn)衰弱與癌癥發(fā)病率降低有關，認為與衰弱發(fā)生相關的某些機制具有抑制腫瘤發(fā)生的作用。因此，針對衰弱與癌癥之間的關系仍需要進一步研究。

2.5衰弱與慢性腎臟疾病

2.5.1慢性腎臟疾病是衰弱發(fā)生的危險因素 衰弱的發(fā)生風險隨腎小球濾過率的降低而增加，患者慢性腎臟疾病越嚴重，越容易發(fā)生衰弱〔11〕。Lee等〔2〕對日本9 606例社區(qū)老年人進行調(diào)查評估腎小球濾過率與衰弱的關系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有較低腎小球濾過率的受試者其衰弱發(fā)生風險大約是具有高腎小球濾過率受試者的2倍。李言洵等〔30〕選取我國1 653例老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性腎臟疾病合并衰弱患者步速降低、力量減小的發(fā)生率要高，原因考慮為腎功能的下降通常伴隨患者軀體活動能力的下降，從而導致衰弱的發(fā)生。另外，慢性腎臟疾病患者由于部分腎單位功能喪失可導致貧血的發(fā)生，從而使得老年個體自理能力和生活質(zhì)量下降，增加衰弱發(fā)生風險〔31〕。另外，慢性腎臟疾病患者C-反應蛋白、白介素-6等細胞因子的增高及營養(yǎng)不良、共病等因素也使得衰弱發(fā)生率增加〔31,32〕。

2.5.2衰弱對慢性腎臟疾病的影響 衰弱是血液透析患者死亡風險的獨立預測因素。對于血液透析患者，衰弱可嚴重增加其死亡風險，衰弱評分每增加1分，可使患者死亡風險增加1.311倍〔33〕。衰弱可導致血液透析患者活動能力下降，增加患者跌倒風險，降低其生活質(zhì)量〔34,35〕。因此，對于合并衰弱的慢性腎臟疾病患者尤其是血液透析患者，應加強其衰弱篩查，關注衰弱對生活質(zhì)量及死亡風險的影響。

綜上所述，衰弱的概念尚不完全統(tǒng)一，仍需進一步研究。衰弱與糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等多種慢性疾病息息相關。本文通過評估衰弱與慢性病的關系，分析衰弱與慢性病相互作用的后果，有助于將衰弱納入慢性病管理中，對慢性病患者不良事件的發(fā)生進行風險預測，從而為早期實施干預提供依據(jù)。