基于供需視角的中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)研究進展

景日澤，方海

作者有言:

患者-醫(yī)生是一種委托人和代理人的關(guān)系，家庭醫(yī)生簽約將這種委托-代理關(guān)系以合約的形式加以規(guī)范，也就形成了一種正式的契約關(guān)系。醫(yī)生代理（Physician Agency）理論是經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域研究醫(yī)生行為的經(jīng)典模型，重點是在醫(yī)療保險及其補償方式和藥品政策等條件下研究醫(yī)生行為、激勵機制和診療質(zhì)量等。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施對醫(yī)生的行為會造成很大的影響，并且家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施的效果與醫(yī)生行為的改變也有密不可分的聯(lián)系，家庭醫(yī)生作為簽約服務(wù)工作的團隊長，發(fā)揮著重要的作用，沒有醫(yī)生的發(fā)起和同意，處方、檢查和其他醫(yī)療服務(wù)都無從談起。所以醫(yī)生（本研究的家庭醫(yī)生）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場（家庭醫(yī)生主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）承擔(dān)著重要的角色，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場運行影響巨大。

我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實證研究通常從委托人（患者）的角度進行研究，強調(diào)如何使委托人利益最大化、如何使代理人的行為符合委托人利益、如何激勵和約束代理人為委托人利益服務(wù)，但是缺乏研究代理人效用最大化的理論分析和實證研究。所以，本研究從供（代理人）需（委托人）的角度梳理目前關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)文獻，尤其關(guān)注供方相關(guān)研究的缺乏，以利于未來實證研究的開展。

（撰寫人:方海）

2016-06-06，國務(wù)院原醫(yī)改辦、原國家衛(wèi)生計生委等六部門共同發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）（《通知》），提出實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑［1］?！锻ㄖ诽岢龅?020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。為響應(yīng)中央號召，各地紛紛出臺了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策［2］，并且形成了5種典型簽約模式，包括上海市“1+1+1”組合簽約模式、廈門市“三師共管”模式、杭州市“醫(yī)養(yǎng)護一體化”模式、鹽城市大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個性包”模式及安徽省定遠縣的“按人頭總額預(yù)付”模式［3］。同時，學(xué)術(shù)界也更加關(guān)注家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究，文獻計量學(xué)研究表明，2016年之后，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)研究數(shù)量明顯增多［4］。

家庭醫(yī)生要承擔(dān)居民“健康”和“費用”守門人的角色，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的最終目的是增強居民的獲得感，包括健康的保障和醫(yī)療費用的控制。同時，醫(yī)生行為對醫(yī)療衛(wèi)生市場運行有重要的影響，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中也是如此，家庭醫(yī)生（團隊）的行為會影響簽約服務(wù)工作的開展，在患者和家庭醫(yī)生這對委托-代理關(guān)系中，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)研究大部分是從委托人（患者）的角度進行研究，強調(diào)如何使委托人利益最大化、如何使代理人（家庭醫(yī)生）的行為符合委托人利益、如何激勵和約束代理人為委托人利益服務(wù)，而鮮有從代理人（家庭醫(yī)生）的角度和利益出發(fā)研究委托代理問題，在約束代理人（家庭醫(yī)生）的同時，不應(yīng)該忽視代理人（家庭醫(yī)生）的利益和行為。因此，本文從供需雙方的視角梳理并分析我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究現(xiàn)狀，尤其指出基于供方研究的不足，為下一步的研究及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的完善提供依據(jù)。

1 需方（居民/患者）角度的研究進展

在逐步擴大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率的同時，2018年國家衛(wèi)生健康委又出臺政策進一步規(guī)范了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容，在滿足簽約服務(wù)覆蓋率的基礎(chǔ)上要保障服務(wù)質(zhì)量［5］。文獻梳理發(fā)現(xiàn)，需方研究主要集中于居民對家庭醫(yī)生簽約的知曉率和簽約（續(xù)簽）意愿［6-11］、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀［12-20］，以及基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評估［21-40］等方面。

1.1 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率和簽約意愿仍待提高 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)越了解，基層首診意愿越高，越有利于分級診療格局的形成［6］。多項研究表明，各地居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有一定的了解，徐州城區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率為56.19%，仍有待提高［7］；北京一項針對居民的定性研究表明絕大部分簽約居民雖然對家庭醫(yī)生式服務(wù)有一定程度的了解，可以簡單說明家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)涵，但是仍有居民認為家庭醫(yī)生式服務(wù)就是上門服務(wù)［8］。影響知曉率或者認知的因素可以分為以下幾個方面：（1）年齡、教育程度、收入、醫(yī)保類型、職業(yè)等個人社會經(jīng)濟特征［7，9-10］；（2）慢性病患病種類、自評健康狀況、健康體檢經(jīng)歷、基層就診經(jīng)歷［7，9］；（3）宣傳因素等［10］。居民不愿意簽約的主要原因集中于以下幾點：（1）不了解家庭醫(yī)生服務(wù)；（2）不信任全科醫(yī)生的能力；（3）怕自己就醫(yī)受限；（4）擔(dān)心社區(qū)設(shè)備差或藥品受限；（5）不清楚簽約的好處；（6）擔(dān)心簽約費用；（7）醫(yī)生服務(wù)態(tài)度差；（8）沒有需求［11］。其中不愿意簽約家庭醫(yī)生的主要原因是知曉率不高，所以知曉率低也是簽約率或者簽約意愿不高的主要原因。

研究發(fā)現(xiàn)目前基于需方的我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率及其影響因素的研究較為充分，但研究多局限于城市地區(qū)，針對農(nóng)村居民的較少。主要結(jié)論是目前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)處在發(fā)展早期階段，雖然社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知在不斷提升，但是知曉率有待提高。知曉率的影響因素除包括自身社會經(jīng)濟特征外，還包括健康狀況、基層就診和宣傳。同時知曉率低也是制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)順利開展的主要原因。

1.2 我國各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀存在差異 一項關(guān)于我國家庭醫(yī)生簽約率的系統(tǒng)綜述表明，我國家庭醫(yī)生簽約率為46.2%；試點地區(qū)、非試點地區(qū)家庭醫(yī)生簽約率分別為47.3%和42.9%；城市、農(nóng)村地區(qū)的居民家庭醫(yī)生簽約率分別為38.6%和35.7%；使用隨機抽樣方法和非隨機抽樣方法進行統(tǒng)計的簽約率分別為42.7%和52.5%［12］。

1.2.1 我國不同省市簽約情況差異較大 對我國東部與西部地區(qū)家庭醫(yī)生的覆蓋率、簽約數(shù)等指標進行對比后發(fā)現(xiàn)，就整體而言，東部地區(qū)優(yōu)于西部地區(qū)；就個體而言，東部地區(qū)以上海（簽約率45%）、山東（簽約率為47%）較好，北京市推行該制度的年限長；西部地區(qū)以青海（簽約率49.47%）、四川（簽約率43.38%）較好［13］。從需方而言，不同經(jīng)濟發(fā)展水平東、西部地區(qū)省市的居民家庭醫(yī)生簽約情況差異較大，研究較為充分；從供方角度不同經(jīng)濟發(fā)展水平省市的家庭醫(yī)生服務(wù)提供情況研究缺乏。

1.2.2 同一省市不同區(qū)域簽約率存在差異 就城郊而言，北京市城鄉(xiāng)均已廣泛推行家庭醫(yī)生制度，城區(qū)2014—2015年的簽約率為30.0%～80.0%［14］；但是北京市郊區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況不佳［15］。就經(jīng)濟發(fā)展水平來看，一項針對廣東省4個家庭醫(yī)生簽約試點城市（包括經(jīng)濟好、中、差3個梯度的城市）16個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約意愿研究表明，簽約接受率為60.5%［16］，但是廣東省欠發(fā)達地區(qū)（包括粵東、粵西、粵北，分別隨機抽取2個城市作為樣本市）的簽約率為56.4%［17］。所以，對于需方來講，同一省市，不同經(jīng)濟發(fā)展水平之間、城鄉(xiāng)之間，其家庭醫(yī)生簽約率存在差異。

1.2.3 簽約率的影響因素 研究將簽約率的影響因素分為：（1）個人社會經(jīng)濟特征［17-18］；（2）居民的健康狀況及對社區(qū)服務(wù)的認知等［14，19］；（3）社區(qū)因素，包括候診時間長短、診療價格、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、診療效果等［20］。文獻表明除了居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知外，個人情況（包括社會經(jīng)濟特征、健康狀況、對社區(qū)服務(wù)的認知）和社區(qū)因素是主要因素。所以在不斷加強宣傳的過程中，要扎實做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作，包括提升基層衛(wèi)生人員能力、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部管理水平等。

1.3 基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評估研究

1.3.1 居民的就診行為和治療依從性有所改變 上?！?+1+1”簽約政策實施后，已簽約居民的社區(qū)首診意愿（84.5%）高于未簽約居民（24.4%），在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有固定就診醫(yī)生的居民社區(qū)首診意愿（87.0%）高于無固定就診醫(yī)生的居民（51.3%）［21］，在簽約家庭醫(yī)生處就診次數(shù)占基層總就診次數(shù)的比例（60.21%）高于組合簽約前（43.07%）［22］。居民就診行為改善，但轉(zhuǎn)診服務(wù)利用率還是較低［23-24］，2013年和2016年分別僅有7.6%、11.9%的簽約居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診。家庭醫(yī)生簽約模式相比于社區(qū)常規(guī)管理模式可以有效提高高血壓患者的治療依從性，改善其遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為的依從性［25］。研究表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以有效轉(zhuǎn)變居民的就診行為，有利于社區(qū)首診制度的進一步推進，有利于分級診療格局的形成，有利于社區(qū)居民健康行為的養(yǎng)成，但是通過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為尚沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，在未來家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的推進中需要重點關(guān)注。

1.3.2 不同人群的健康結(jié)局有所改善 基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究對象主要集中在慢性病人群，尤其是高血壓［26］、糖尿?。?7］、腦卒中后遺癥［28］、慢性阻塞性肺疾?。?9］等；傳染病人群［30］；殘疾人群［31］；貧困老年人群［32］和社區(qū)空巢老人［33］等。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這些人群的健康管理效果得到了很大程度的提升和改善，如血壓和血糖的控制、后遺癥的改善等?；谛璺蕉?，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評估數(shù)量較多，涉及的需方人群較為廣泛。但是大部分研究均為橫斷面研究，縱向研究較為缺乏，因果推斷力度較弱。

1.3.3 醫(yī)療費用的抑制成效初顯 2013年上海市長寧區(qū)簽約居民醫(yī)療費用高于未簽約居民，2016年簽約居民醫(yī)療費用較未簽約居民低593.6元［34］；2011—2015年與北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生全程簽約的2型糖尿病患者在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療費用，2011—2014年簽約患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和三級醫(yī)院人均門診醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬Ц顿M用呈逐年遞增趨勢，2015年，相應(yīng)費用較2014年呈下降趨勢［35］。但復(fù)旦大學(xué)的一項研究表明家庭醫(yī)生簽約與居民的醫(yī)療費用沒有明顯關(guān)系［36］。國際上，家庭醫(yī)生是衛(wèi)生費用的“守門人”，但我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能否控制患者醫(yī)療費用目前尚無定論，這可能與我國家庭醫(yī)生的支付方式有關(guān)，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療保險支付仍然“按項目付費”，在這種機制下，難免會出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”等現(xiàn)象，所以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能否控制醫(yī)療費用還需要在供需雙方的角度上進一步研究。

1.3.4 居民的滿意度有所提升 一項針對廣州居民的研究將簽約居民和未簽約居民傾向得分匹配后，運用中文版的初級衛(wèi)生保健評估工具（primary care assessment tool，PCAT）評價家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果，簽約居民能夠獲得更為連續(xù)（PACT得分，3.12分比2.68分）、全面（PACT得分，2.31分比2.04分）的服務(wù)，體驗更高質(zhì)量的初級衛(wèi)生保健服務(wù)［37］。采用Likert 5級量表對南京市居民進行調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的整體滿意度均值為4.20［38］，石家莊市社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度為97.09%（1 001/1 031）［39］，上海市社區(qū)簽約門診患者的滿意度為97.08%，明顯高于未簽約者（94.88%）［40］。以上研究表明，就需方而言，實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，對簽約服務(wù)的滿意度是比較高的，這有利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進一步推進。但是研究缺乏在同一地區(qū)或者同一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對供方和需方同時開展?jié)M意度的研究，在推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時，不僅需要需方的效用最大化，供方的滿意度依然需要考慮，這樣才利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可持續(xù)開展。

1.4 基于需方研究文獻的總結(jié) 基于需方的角度，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)研究較為充足，多集中在需方對簽約服務(wù)的知曉率、簽約率及知曉率和簽約率低的原因。基于需方的簽約效果評估研究也比較充足，但是存在以下不足：（1）研究多是現(xiàn)況設(shè)計，縱向研究較少，因果推斷不強；（2）研究人群多為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人群，研究對象沒有做到隨機化和匹配；農(nóng)村居民作為研究對象的實證研究較少；（3）針對家庭醫(yī)生對衛(wèi)生費用控制的效果沒有一致的結(jié)果，尚需要繼續(xù)探索；（4）在考慮需方（委托人）效用（滿意度）最大化的同時，依然要考慮供方（代理人）的效用。

2 供方（家庭醫(yī)生）角度的研究進展

在實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的過程中，供方〔家庭醫(yī)生（團隊）〕起著非常重要的作用，關(guān)于其服務(wù)主體（團隊構(gòu)成）、培訓(xùn)教育、激勵機制、支付方式、工作滿意度等方面都有相應(yīng)的研究。

2.1 團隊構(gòu)成情況不一，但是家庭醫(yī)生助理及上級醫(yī)療機構(gòu)人員參與應(yīng)成為發(fā)展趨勢 我國的家庭醫(yī)生團隊分為以下幾類：（1）全科醫(yī)生+護士+護士助理+藥師；（2）醫(yī)生（全科醫(yī)生/中醫(yī)）+護士+社區(qū)志愿者；（3）醫(yī)生（全科醫(yī)生/ 中醫(yī)）+護士+助理員+社區(qū)志愿者；（4）全科醫(yī)生+護士+輔助團隊〔公共衛(wèi)生醫(yī)師、婦幼保健醫(yī)生等+支持團隊（藥房、醫(yī)技等）〕［41］。在各地發(fā)展過程中，家庭醫(yī)生助理的重要性逐漸凸顯，北京市德勝社區(qū)的“醫(yī)-護-助”模式取得了明顯的效果［42］；上海某社區(qū)全科醫(yī)師助理員的參與明顯提高了電子健康檔案建檔率、雙線轉(zhuǎn)診率和體檢人次［43］。

在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時需要上級醫(yī)院的支持。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模、人員素質(zhì)、設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療水平等都與大醫(yī)院有較大差距，尤其是家庭醫(yī)生（團隊）在對簽約患者進行轉(zhuǎn)診服務(wù)、預(yù)約服務(wù)的時候，上級醫(yī)院的支持顯得尤為重要。因此，上級醫(yī)療機構(gòu)人員參與到家庭醫(yī)生團隊中有利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展與全面深化［43］。廈門市的“三師共管”模式中，上級醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師會參與家庭醫(yī)生團隊建設(shè)，實證研究表明三級綜合醫(yī)院全科團隊參與的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有助于提高居民對基層衛(wèi)生服務(wù)能力的認可度，提高其簽約意愿，從而有助于引導(dǎo)居民分層就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療資源利用［44］。

2.2 家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和教育情況差異較大 全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)隊伍的主體和核心力量，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國各地區(qū)的持續(xù)推進，合格的全科醫(yī)生數(shù)量已不能滿足居民日益增長的對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求。全科醫(yī)生的短缺和高質(zhì)量全科醫(yī)生的培養(yǎng)是當(dāng)前發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)鍵［44-45］。我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有強烈的異質(zhì)性，培訓(xùn)范圍從2年技術(shù)學(xué)位到博士學(xué)位，但是“5+3”〔先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)〕是重點強調(diào)的途徑［46］；全科醫(yī)生培訓(xùn)和?？漆t(yī)生培訓(xùn)的結(jié)合有利于提升我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的質(zhì)量和公平性［47］；大力開展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是盡快解決全科醫(yī)生數(shù)量不足、有效推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要方法［48］。從供方角度而言，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的主體是全科醫(yī)生，全科醫(yī)生的缺乏或者質(zhì)量不高會直接影響簽約服務(wù)的效果和該項政策的開展，未來應(yīng)加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，開展針對家庭醫(yī)生培養(yǎng)和教育等對簽約服務(wù)效果影響的相關(guān)研究。

2.3 家庭醫(yī)生（團隊）激勵機制、支付方式改革相關(guān)研究不足

2.3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費政策貫徹不徹底，激勵機制相關(guān)研究多源于理論分析 《通知》中提出家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費，由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費共同分擔(dān)。實證研究表明，額外的簽約服務(wù)費有利于家庭醫(yī)生更好地為居民提供服務(wù)［49］。但是就激勵方式而言，尤其是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費方面，各地實施情況不一，只有少數(shù)省份規(guī)定了簽約服務(wù)經(jīng)費“不納入績效工資和其他應(yīng)得的獎補經(jīng)費總額”，大多數(shù)省份簽約服務(wù)經(jīng)費仍按原有績效分配制度執(zhí)行。各地簽約服務(wù)籌資支付方式逐步建立，但各部門政策改革力度和協(xié)同性仍有較大提升空間［50］。有學(xué)者分別運用選擇性激勵理論［51］、雙因素理論［52］、波特-勞勒綜合型激勵模型［53］等分析家庭醫(yī)生的激勵模型，但在這一領(lǐng)域尚缺乏實證研究對理論結(jié)果加以驗證。

2.3.2 嘗試轉(zhuǎn)變家庭醫(yī)生支付方式，但尚無實質(zhì)進展 有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費。國際證據(jù)也顯示，按人頭付費有利于醫(yī)療費用的控制［54］。但是，目前尚未有實證研究或者相關(guān)政策來支持。我國有6種醫(yī)保支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，包括支持簽約服務(wù)費、醫(yī)保打包付費、簽約對象報銷優(yōu)惠、不簽約不報銷、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)余用于簽約服務(wù)人員獎勵、將轉(zhuǎn)診后大型醫(yī)療檢查等費用額度交給簽約團隊所在首診基層機構(gòu)［55］。但是，總體來看尚缺乏體制機制性設(shè)計，下一步有待以醫(yī)保打包付費為主要支持模式，建立實體性和程序性機制，并完善配套措施。

2.4 家庭醫(yī)生工作滿意度研究凸顯激勵機制的重要性 我國家庭醫(yī)生的工作滿意度有待提高。研究表明家庭醫(yī)生工作滿意度的重要影響因素為激勵機制、收入、工作量和個人發(fā)展等［56-57］。湖北省的一項定性研究表明，調(diào)查對象對工作興趣滿意者占61.3%，而對于工作的社會認可度和工作量滿意者僅占39.8%和35.5%；對團隊人員配備、辦公條件和醫(yī)療設(shè)備配備滿意者占比低于41.0%［58］。家庭醫(yī)生滿意度相對較低，不利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，繼續(xù)健全家庭醫(yī)生考核激勵機制，提升其收入水平，提高家庭醫(yī)生專項經(jīng)費總額，保障家庭醫(yī)生簽約工作的可持續(xù)性和價值體現(xiàn)，充分調(diào)動家庭醫(yī)生工作積極性。

3 對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)研究的建議

本文從供需視角梳理了我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的研究，并總結(jié)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要研究內(nèi)容和存在的問題，同時也反映了政策實施過程中的部分欠缺。在文獻研究方面，近年來關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究成效顯著，尤其是對需方（社區(qū)居民）的相關(guān)研究，可為政策的進一步完善提供證據(jù)。但是，該研究領(lǐng)域依然存在一些欠缺，也是未來研究的重點：（1）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果評估多基于需方，并未展示作為供方的家庭醫(yī)生（團隊）在其中發(fā)揮的作用，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施過程中供方的服務(wù)行為產(chǎn)生了何種影響不得而知，進一步阻礙了家庭醫(yī)生行為改變對患者健康結(jié)局和醫(yī)療費用影響機制的呈現(xiàn)；（2）我國目前按照國際上通行的家庭醫(yī)生“按人頭付費”模式較為困難，當(dāng)前也缺少實證研究說明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的實施是否會對家庭醫(yī)生造成影響，關(guān)于家庭醫(yī)生的激勵和支付方式等研究均集中在理論分析，缺少實證支持。

就政策而言，目前的研究給予以下啟示：（1）繼續(xù)做好做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，關(guān)注簽約率的同時應(yīng)關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，提高居民的簽約、續(xù)約意愿和信任度。（2）注重基層人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)。通過在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗、定向培養(yǎng)和人才引進緩解衛(wèi)生人力的缺口；應(yīng)利用上級醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)域醫(yī)療共同體的輻射和帶動作用，積極鼓勵和支持在崗人員進修、培訓(xùn)。（3）實證研究表明，家庭醫(yī)生助理和上級醫(yī)療機構(gòu)人員的參與有利于家庭醫(yī)生團隊的完善和工作的開展［42-44］，應(yīng)進一步推動并推廣這種經(jīng)驗，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（4）完善簽約服務(wù)激勵機制。第一，簽約服務(wù)費可以明顯增加醫(yī)生收入，課題組在上海、廈門等地調(diào)研得到相應(yīng)的結(jié)果，并且家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費要形成增量績效，有利于促進家庭醫(yī)生簽約工作；第二，在績效考核的框架下，對于年度結(jié)余和醫(yī)保費用應(yīng)給予增量激勵，并給予家庭醫(yī)生團隊績效分配的自主權(quán)；第三，在人員聘用、職稱晉升、編制、在職培訓(xùn)等方面應(yīng)有所傾斜，以提升家庭醫(yī)生的綜合能力和工作滿意度。

作者貢獻:景日澤、方海負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；景日澤進行資料的收集與整理、結(jié)果的分析和解釋，并撰寫論文；方海進行論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。