犬嗜酸性支氣管肺病病例分析

王明月 ， 毛軍福 ， 李越鵬 ， 崔麗麗 ， 謝倩茹 ， 馬云峰

(新瑞鵬寵物醫(yī)療集團(tuán)芭比堂國(guó)際動(dòng)物醫(yī)療中心 ， 北京 朝陽(yáng) 100024)

嗜酸性支氣管肺病(Eosinophilic bronchopneumopathy，EBP，在獸醫(yī)文獻(xiàn)中也稱(chēng)為PIE或PE)是一種表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管黏膜并累及肺實(shí)質(zhì)的呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。目前在國(guó)外有一定數(shù)量的病例報(bào)道。發(fā)病原因尚未明確，但懷疑與氣源性致敏原有關(guān)。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為慢性的咳嗽、偶有鼻分泌物、一定程度的皮膚瘙癢和無(wú)明顯其他的全身癥狀。由于EBP的確診需要結(jié)合支氣管分泌物的分析和氣管黏膜病理學(xué)，限于設(shè)備的短缺，很多醫(yī)院無(wú)法給出明確的確診。2019年1月，芭比堂(北京)國(guó)際動(dòng)物醫(yī)療中心接診了1例嗜酸性支氣管肺病的病例，通過(guò)病史調(diào)查、血液檢查和胸部X線(xiàn)片檢查縮小了鑒別診斷范圍，最后由支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗并對(duì)灌洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析，確診了該犬患嗜酸性支氣管肺病。本文將從該病例的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及支氣管肺泡灌洗結(jié)果特點(diǎn)等多方面分析，以對(duì)EBP的診斷提供一些臨床參考。

1 病史及基本信息

1.1 基本信息 雄性中華田園犬，6歲，體重16.2 kg，常規(guī)免疫與驅(qū)蟲(chóng)。

1.2 病史 患犬慢性咳嗽2年左右，有時(shí)咳出分泌物，在多家動(dòng)物醫(yī)院治療過(guò)，效果不明顯。初次發(fā)病時(shí)間為2017年5月，咳嗽，偶有喘促，血液學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞升高，其他無(wú)明顯異常。DR檢查顯示輕度支氣管型+間質(zhì)型。地塞米松霧化有輕微改善。2019年1月22日，患犬咳嗽加重，打噴嚏，流黃鼻液，來(lái)本院就診。犬瘟抗原、犬副流感抗原檢測(cè)均陰性?；既饲坝眠^(guò)多種抗生素及中藥治療，效果不明顯。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查 體況評(píng)分(Body condition score,BCS)=3/5，眼鼻未見(jiàn)明顯分泌物，可見(jiàn)皮膚瘙癢，瘙癢評(píng)分4/9，可見(jiàn)明顯輕咳。聽(tīng)診呼吸音及心音無(wú)明顯異常，誘咳檢查呈陽(yáng)性。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查:2019年1月22日血常規(guī)結(jié)果顯示，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量為1.64×109/L(參考值：0.06×109～1.23×109/L),嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量為0.58×109/L(參考值：0.06×109～1.23×109/L),均有不同程度的升高，其他未見(jiàn)明顯異常。3月20日血常規(guī)檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)；愛(ài)德士生化17項(xiàng)檢查，無(wú)異常指標(biāo)；犬C反應(yīng)蛋白檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 X線(xiàn)檢查 胸部X線(xiàn)片可見(jiàn)大面積肺野表現(xiàn)支氣管“袖套征”、“雙軌征”，支氣管紋理過(guò)度呈現(xiàn)(見(jiàn)中插彩版圖1)。部分肺區(qū)呈現(xiàn)明顯的間質(zhì)型肺型，肺紋理增曲。心影邊界清晰，未見(jiàn)明顯增大。其他未見(jiàn)明顯異常。

2.3.2 CT掃查 麻醉前檢查活化部分凝血活酶(APTT)及凝血酶原時(shí)間(PT)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。CT圖像(中插彩版圖2)顯示，支氣管壁明顯增厚(紅色箭頭所示)，支氣管紋理清楚，部分支氣管擴(kuò)張。肺部有局灶性浸潤(rùn)性病變(黃色箭頭所示)。提示支氣管炎伴發(fā)肺炎。

2.4 支氣管鏡檢查

2.4.1 支氣管鏡宏觀(guān)檢查 由中插彩版圖3可見(jiàn)，支氣管壁粗糙不光滑，偶見(jiàn)類(lèi)似息肉樣凸起；黏膜充血發(fā)紅；軟骨環(huán)明顯。

2.4.2 支氣管肺泡灌洗 誘導(dǎo)麻醉后，氣管插管進(jìn)行全身麻醉。動(dòng)物胸骨位臥位，支氣管鏡指引下，導(dǎo)管能進(jìn)入的最后一級(jí)支氣管，本病例中，導(dǎo)管進(jìn)入三級(jí)支氣管，加熱到體溫的生理鹽水按2 mL/(kg·bw)[2～5 mL/(kg·bw)]進(jìn)行沖洗，沖進(jìn)去再抽出，重復(fù)3次，同時(shí)進(jìn)行拍打。全程要求無(wú)菌操作，操作中注意監(jiān)控血氧飽和度。將采集的灌洗液1份送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，另1份進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

2.4.3 支氣管分泌物細(xì)胞學(xué)檢查 結(jié)果見(jiàn)中插彩版圖4，圖4A顯示40倍鏡下可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞(紅色箭頭所指，顆粒瑞氏吉姆薩染色后呈現(xiàn)橘紅色)，嗜酸性細(xì)胞約占細(xì)胞總數(shù)的70%，少量中性粒細(xì)胞約占15%。圖4B 100倍鏡下可見(jiàn)視野中間有一肥大細(xì)胞(藍(lán)色箭頭所指，顆粒瑞氏吉姆薩染色后呈藍(lán)紫色)，周?chē)人嵝粤＜?xì)胞量多，嗜酸性粒細(xì)胞與退行性中性粒細(xì)胞數(shù)量比約為2∶1。

2.5 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 結(jié)果顯示：37 ℃需氧條件下培養(yǎng)72 h，血瓊脂培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基上均未見(jiàn)可視細(xì)菌菌落生長(zhǎng)。

2.6 過(guò)敏原檢測(cè) 制備血清，將血清送往德國(guó)納博科林實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行食物過(guò)敏原及中國(guó)過(guò)敏原檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果由陰性反應(yīng)到重度陽(yáng)性反應(yīng)分為0～5級(jí)。食物過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果顯示，該患犬對(duì)牛肉(5級(jí))和羊肉(4級(jí))的IgE反應(yīng)級(jí)別較高，表明在進(jìn)食牛、羊肉時(shí)，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的概率較高。24種中國(guó)過(guò)敏原結(jié)果顯示，該犬對(duì)粗腳粉螨的過(guò)敏反應(yīng)等級(jí)較高，為5級(jí)，推斷室內(nèi)及草墊、地毯中的粗腳粉螨可能引起該犬的呼吸道過(guò)敏反應(yīng)。

3 診斷

依據(jù)影像學(xué)檢查、血液學(xué)檢查、支氣管肺泡灌洗液鏡檢結(jié)果，結(jié)合動(dòng)物的年齡、病史、臨床癥狀，該犬被確診為嗜酸性支氣管肺病。

4 治療

該犬口服潑尼松片20 mg,1次/d，在用藥僅2 d后，癥狀出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，之后潑尼松劑量改為0.5 mg/(kg·bw)，1次/d,口服，癥狀控制良好。

5 討論

目前我國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)于犬嗜酸性支氣管肺病的相關(guān)研究和文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床獸醫(yī)工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，使得該病較少被確診，病患無(wú)法得到有效治療。筆者將通過(guò)本病例的發(fā)生、發(fā)展及診斷方法來(lái)討論犬EBP的診斷要點(diǎn)。EBP臨床癥狀多表現(xiàn)為持續(xù)不斷、劇烈咳嗽，鼻腔有或偶見(jiàn)漿液性、黏液性或膿性的鼻液，同時(shí)存在比較明顯的中度到重度的皮膚瘙癢[1]。本病例中的犬在患病期間咳嗽情況持續(xù)存在，偶有漿液性或黃色鼻分泌物，偶咳出痰，就診時(shí)可見(jiàn)抓撓表現(xiàn)。綜上可知該疾病的呼吸道表現(xiàn)無(wú)特異性，但若同時(shí)存在一定程度的皮膚瘙癢，可將該病與其他呼吸道疾病相鑒別。

該疾病有較明顯的影像學(xué)特征，X線(xiàn)片顯示主要表現(xiàn)為中度至重度的支氣管肺型伴間質(zhì)型肺型(如中插彩版圖1)，但仍需與特發(fā)性肺纖維化相鑒別[3-4]。近年來(lái)CT被應(yīng)用于檢查動(dòng)物肺部病變，有文獻(xiàn)報(bào)道，CT檢查能有效描述EBP犬胸部病變的性質(zhì)和分布，它彌補(bǔ)了X線(xiàn)的不足，在EBP早期診斷上明顯優(yōu)于常規(guī)X線(xiàn)檢查[5]。血液學(xué)診斷上，僅有30%～50%的病例白細(xì)胞升高，50%～60%有嗜酸性粒細(xì)胞增多[1]，本病例多次血常規(guī)檢查中僅有1次結(jié)果有明顯的嗜酸性粒細(xì)胞增多，因此，當(dāng)EBP發(fā)生時(shí)，可能需多次復(fù)查血常規(guī)。

支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗和灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查是目前作為診斷本病的最有說(shuō)服力的方法。支氣管鏡檢查能看到支氣管壁明顯的病變，包括不同程度的黃綠色分泌物[6]，黏膜中度至重度增厚，外觀(guān)不規(guī)則或息肉樣(如中插彩版圖3)，氣道明顯充血或由于嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致的氣道發(fā)黃[7]。肺泡灌洗液鏡檢，能看到大量的嗜酸性粒細(xì)胞，一般占細(xì)胞總量的24%以上。正常支氣管灌洗液中主要細(xì)胞為巨噬細(xì)胞，而嗜酸性粒細(xì)胞小于5%[7]。本病例鏡檢結(jié)果直觀(guān)的反映了氣道被大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。同時(shí)也能通過(guò)鏡檢排除細(xì)菌感染和寄生蟲(chóng)因素。關(guān)于寄生蟲(chóng)感染和細(xì)菌感染，建議灌洗液顯微鏡檢的同時(shí)，進(jìn)行反復(fù)便檢和微生物培養(yǎng)，以保證診斷的準(zhǔn)確性。有研究表明，氣道的支原體感染與犬EBP的發(fā)生關(guān)聯(lián)性不大[8]。氣管病變部位病理學(xué)檢查，能看到支氣管黏膜被嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，也可根據(jù)炎性病變程度對(duì)EBP進(jìn)行分級(jí)[1]。但采樣過(guò)程對(duì)人員技術(shù)和設(shè)備有一定的要求，目前僅有少數(shù)寵物醫(yī)院能進(jìn)行該項(xiàng)檢查。本文中的病例由于缺乏采樣器械，未能進(jìn)行采樣。

在EBP的診斷中，一個(gè)特別需要關(guān)注的診斷方法是內(nèi)科診療過(guò)程中經(jīng)常使用到的治療性診斷，一般皮質(zhì)類(lèi)固醇反應(yīng)陽(yáng)性。目前，EBP治療的首選方法為口服皮質(zhì)類(lèi)固醇，常用甲基強(qiáng)的松龍，治療效果良好[1]。有研究者曾使用吸入激素進(jìn)行治療，但患犬出現(xiàn)了不同程度的病情反復(fù)[9]。關(guān)于吸入劑能否成為長(zhǎng)期治療的有效方法，仍需更多的病例和數(shù)據(jù)支持。