全科醫(yī)師人文素質(zhì)教育現(xiàn)狀的探討及反思

劉英，黃莉婷

20世紀80年代后期，由世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）正式公布的全科醫(yī)生（general practitioner，GP），作為“家庭醫(yī)生”“初級醫(yī)生”的同義詞被引入我國。在與國內(nèi)外學(xué)者的溝通、協(xié)作中，中央政府從1997年開始嘗試重建社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，其瞄準了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村莊、農(nóng)村和社區(qū)的診所，城市地區(qū)的健康中心，旨在提供安全、有效、方便的初級醫(yī)療服務(wù)。為了響應(yīng)國家的一系列要求，全科醫(yī)師的教育及培訓(xùn)改變了傳統(tǒng)的以醫(yī)生主導(dǎo)的、以疾病為中心的醫(yī)學(xué)模式，倡導(dǎo)以患者為中心的初級保健改革?！敖】抵袊?030”戰(zhàn)略目標(biāo)［1］明確提出，全科醫(yī)學(xué)是一門與其他醫(yī)學(xué)?？仆戎匾男屡d學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)既可以治病救人，又可以促建群眾健康意識的醫(yī)生。2000年上海成為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第一個試點城市，隨后全科醫(yī)師培訓(xùn)基地在全國范圍內(nèi)逐漸發(fā)展、壯大。這期間也暴露出了許多問題，而人文素質(zhì)教育方面的缺陷相對突出［2］。由于全科醫(yī)師的培養(yǎng)依舊沿襲過去基礎(chǔ)-臨床-實習(xí)教學(xué)模式，側(cè)重于臨床知識、技能的教育，而在一定程度上忽略了人文素質(zhì)教育。本篇文章旨在強調(diào)人文素質(zhì)教育對全科醫(yī)師培養(yǎng)的重要性，通過對比國內(nèi)外全科醫(yī)師人文素質(zhì)培養(yǎng)的現(xiàn)狀，進一步探討改進及提升我國全科醫(yī)師人文素質(zhì)的教育方法。

1 人文素質(zhì)教育在全科醫(yī)師培養(yǎng)中的重要性

全科醫(yī)學(xué)遵循“以人為本”的精髓，立足于基層醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位或初級衛(wèi)生保健部門。為了提高、滿足基層居民衛(wèi)生服務(wù)的全面需求，全科醫(yī)師的培養(yǎng)模式需逐漸由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)培養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會”的模式。對比2008年版醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準，2016版的醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準更加明確要求醫(yī)學(xué)生掌握良好溝通能力，并能向社區(qū)群眾宣教疾病預(yù)防、慢性病管理、健康的生活方式等方面知識，同時強調(diào)了思想道德及職業(yè)素養(yǎng)對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要性［3］。充分體現(xiàn)了國家對提升、加強醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的要求。

依據(jù)2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號），作為一名全科醫(yī)生，除了掌握對疾病的診斷、治療及相關(guān)職業(yè)操作技能外，還應(yīng)滿足社區(qū)群眾全面的健康需求，從預(yù)防、健康教育、醫(yī)療、保健、康復(fù)和計劃生育方面提供一體化服務(wù)，為整個醫(yī)療過程負責(zé)。這說明全科醫(yī)師的服務(wù)對象除了就診的患者外，還包括未就診的患者甚至健康的人群，在疾病發(fā)生前、疾病診斷時、疾病診治后，應(yīng)綜合評估社會、家庭環(huán)境、個人心理、生活習(xí)慣等各個因素對患者的影響，為社區(qū)群眾提供個體化、連續(xù)的、全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。這就要求全科醫(yī)師樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，培養(yǎng)自身的人道主義精神，加強溝通能力，與患者保持緊密而連接的關(guān)系，從而提高患者的依從性，方便診療、預(yù)防保健等工作的開展。也就是說，人文素質(zhì)教育是順應(yīng)全科醫(yī)師的培養(yǎng)要求的，其在全科醫(yī)師培養(yǎng)中占領(lǐng)著舉足輕重的地位。

2 人文素質(zhì)教育現(xiàn)狀的中外對比

2.1 全科醫(yī)師的來源方面 醫(yī)學(xué)專業(yè)在發(fā)達國家的準入標(biāo)準較高，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)也不例外。美國是全科醫(yī)學(xué)的起源地［4］。全科醫(yī)學(xué)在美國規(guī)模相對較小，但教學(xué)設(shè)施優(yōu)良，其培養(yǎng)模式可謂是層層篩選：大學(xué)畢業(yè)后，進行4年的醫(yī)學(xué)教育，經(jīng)選拔后再參加為期3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)（包括1年的實踐），之后只有通過考核者才被允許行醫(yī)。英國對全科醫(yī)師的培養(yǎng)也類似，本科畢業(yè)后經(jīng)過3年的繼續(xù)教育，通過考核者才能注冊成為全科醫(yī)師［5］。

目前我國全科醫(yī)師主要來源于3方面：高等醫(yī)學(xué)院的全科專業(yè)學(xué)生；臨床專業(yè)畢業(yè)后進行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培生；經(jīng)培訓(xùn)及實踐后轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師的現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生。相對于發(fā)達國家，我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)速度快、素質(zhì)相對較低，這也加大了人文素質(zhì)教育的難度。

2.2 人文素質(zhì)教育的起步及課程設(shè)置方面 20世紀60年代美國率先將人文素質(zhì)教育課程納入全科醫(yī)學(xué)教育。20世紀70年代，英國將倫理學(xué)、心理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等多項人文相關(guān)課程納入全科醫(yī)師培養(yǎng)的必修課中。隨著人們對全科醫(yī)學(xué)重要性認識的不斷提升，到了1995年，人文醫(yī)學(xué)課程幾乎在所有的醫(yī)學(xué)院校中都有設(shè)立，且人文課程所占比例呈上升趨勢［6］。例如，德國人文醫(yī)學(xué)課程占比26% 、美國占比為20%等［7］。除了開設(shè)課程較多外，國外院校的課程內(nèi)容會將醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與醫(yī)者素養(yǎng)結(jié)合，開設(shè)針對性的?？普n程［8］。例如，增強溝通能力及專業(yè)水平已被列為巴西2014年國家醫(yī)學(xué)課程指南之一；一項巴西研究表明，醫(yī)學(xué)生，尤其是剛步入醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生，需要結(jié)合實踐活動對道德和生物倫理學(xué)方面進行更系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，以加強學(xué)生的倫理學(xué)反思［9］。巴西許多醫(yī)學(xué)院校都針對這一主題框架，開設(shè)了培訓(xùn)課程。全科醫(yī)師在進入臨床前已具備一定的人文知識，為日后的臨床實踐提供了理論基礎(chǔ)。另外，國外進行人文素質(zhì)教育時注重了連續(xù)性，人文素質(zhì)培養(yǎng)貫穿于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育和培訓(xùn)中。

對比其他發(fā)達國家、地區(qū)，我國開展全科醫(yī)師培訓(xùn)時間相對滯后，同時設(shè)置的關(guān)于人文素質(zhì)教育的課程比率也普遍偏低。我國發(fā)布的2006年版《全科醫(yī)學(xué)?？萍殑t》羅列的全科醫(yī)師培養(yǎng)的內(nèi)容及時間分配中與人文素質(zhì)教育相關(guān)的僅有《醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》這一課程，安排于科室輪轉(zhuǎn)前的理論學(xué)習(xí)時間，時間不足1個月。據(jù)統(tǒng)計我國人文課程占比不足8%［7］，遠低于歐美國家，而且其余課程（如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會學(xué)等）被列為選修課程，無法保證學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。除了課程設(shè)置單一，各個學(xué)科間也缺乏內(nèi)在聯(lián)系，照本宣科式的教學(xué)也提不起全科學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣：一項對某醫(yī)科大學(xué)正在培養(yǎng)的全科醫(yī)師進行的問卷調(diào)查表明，絕大部分的全科醫(yī)師認為“人文素質(zhì)”在對患者的綜合診治中承擔(dān)了重要作用，即認識到了人文素質(zhì)教育的重要性；但大多數(shù)被調(diào)查者認為目前人文素質(zhì)教育中（該醫(yī)院）所設(shè)置的課程欠合理（理論知識偏多，而實踐、運用課程偏少），教育方式、課程內(nèi)容、考核方式都有待提升［10］。一項錦州醫(yī)科大學(xué)在2018年對該校2015級全體全科醫(yī)學(xué)生進行的問卷調(diào)查也得出了類似的結(jié)論，全科醫(yī)學(xué)師生對所開設(shè)的人文課程的滿意度普遍較低［11］。

2.3 全科醫(yī)師人文素質(zhì)教育的師資方面 教師是教育的基礎(chǔ)，強大的師資力量在全科醫(yī)學(xué)教育中起到了重要作用。全科醫(yī)師培養(yǎng)，除了注重專業(yè)知識外，也要兼顧人文素質(zhì)教育。全科醫(yī)學(xué)在發(fā)達國家的發(fā)展時間較長，擁有著相對成熟的人文教育體系。國外的人文教育團隊主要由人文系教師、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識全面的臨床醫(yī)生及其他相關(guān)專業(yè)人員組成［12］。例如美國大部分的醫(yī)學(xué)院校中擔(dān)任人文教育的教師有近10名，包括臨床醫(yī)生及人文系教師。這樣強大的師資力量除了提供完善的人文教育外，也能在人文教育中融入專業(yè)知識，更有利于提高全科醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，將人文知識運用到實踐中。

而我國實施醫(yī)學(xué)教育的過程中，對人文素質(zhì)教育的投入力度不足，可能會影響全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果。另外，由于我國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的時間相對滯后，目前參與全科醫(yī)學(xué)教育的教師數(shù)量較少，教師團隊的建立相對欠規(guī)范。而且進行人文素質(zhì)教育的教師多是臨床醫(yī)生，缺乏人文社會科學(xué)的?？茖＜?，無法構(gòu)成復(fù)合型師資團隊，不利于全科醫(yī)師人文素質(zhì)的理論教學(xué)［13］。

2.4 理論及實際運用方面 學(xué)習(xí)理論的最終目的是服務(wù)于實際運用，因而人文素質(zhì)教育實踐與理論教學(xué)相結(jié)合是國內(nèi)外人文教育的重點。人文教育的實踐應(yīng)立足于社區(qū)居民的全面需求，因此，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系有助于對個人臨床專業(yè)知識及人文素質(zhì)的培養(yǎng)。國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育，對醫(yī)學(xué)生、實踐、醫(yī)學(xué)院校和衛(wèi)生服務(wù)都有著潛在的益處，其中包括擴大醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)機會，同時若全科學(xué)員曾在農(nóng)村或偏遠地區(qū)進行臨床工作，則留在這一地區(qū)繼續(xù)工作的機會更大［14］。這說明了實踐也讓全科醫(yī)師更了解、熟悉工作環(huán)境及面對的主要人群，對其擇業(yè)也產(chǎn)生了一定的影響。

在我國，目前對于人文素質(zhì)教育的內(nèi)容仍然局限于課堂教授理論知識，實際運用相對較少，理論與實際脫節(jié)，人文素質(zhì)教育無法很好地貫穿于全科醫(yī)師能力培養(yǎng)之中。另外，由于規(guī)培學(xué)習(xí)階段學(xué)員們更注重于專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，而忽略人文素質(zhì)的提升和運用，再加上時間的限制，未能做好與患者的溝通及宣教等工作。

3 如何更快更好地發(fā)展我國全科醫(yī)師人文素質(zhì)教育

3.1 調(diào)整全科醫(yī)師培養(yǎng)模式 因我國國情需要，目前我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)是一種速成的模式，而培訓(xùn)成為全科醫(yī)師的醫(yī)務(wù)工作者起點較低，職業(yè)素質(zhì)及醫(yī)技水平參差不齊。這將導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的不平穩(wěn)，且部分全科醫(yī)師無法勝任推進基礎(chǔ)醫(yī)療發(fā)展的工作。因此，全科醫(yī)師應(yīng)定期參加相關(guān)培訓(xùn)及考核，按時匯報工作，努力提升自己的臨床技能及職業(yè)素養(yǎng)。另外，從國家層面來說，隨著經(jīng)濟的進步及醫(yī)療的改革，社會對全科醫(yī)師的需求越來越大，所以應(yīng)該對現(xiàn)有全科醫(yī)師培養(yǎng)模式進行調(diào)整，升高全科醫(yī)學(xué)的準入門檻，并通過獎勵、補助等方式激勵吸引越來越多的醫(yī)學(xué)生加入全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)中來。

3.2 優(yōu)化課程設(shè)置，改善教學(xué)方式 優(yōu)化課程的設(shè)置，首先需要調(diào)整授課內(nèi)容，除了已納入大綱的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》外，還應(yīng)繼續(xù)開設(shè)其他實用的、對全科醫(yī)學(xué)工作有幫助的課程，如醫(yī)德教育、社會學(xué)、醫(yī)事法律等。同時，除了培訓(xùn)時間外，還應(yīng)利用課余時間開展人文知識學(xué)習(xí)，讓人文素質(zhì)教育貫穿整個培養(yǎng)階段，以更好、更全面地提升全科學(xué)員的專業(yè)素養(yǎng)。另外，需要摒棄既往照本宣科的教學(xué)方式，切忌羅列枯燥的知識點，可以通過視頻學(xué)習(xí)、專題講課、情景模擬、標(biāo)準化病人等方式，創(chuàng)造出輕松、愉悅的課堂氛圍，讓學(xué)生通過提問、討論、協(xié)商、合作等方式，更好地吸收課堂內(nèi)容。同時，可采取階段考核的方式檢驗課程教學(xué)效果，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

3.3 提高師資力量 作為教育單位，應(yīng)該引進專業(yè)的人文社會科學(xué)專家，加大師資隊伍規(guī)模，定期對教師團隊進行培訓(xùn)、考核，將考核成績與績效掛鉤，調(diào)動教師帶教的積極性。同時加強團隊中人文教育專家的臨床知識學(xué)習(xí)及臨床醫(yī)師的人文知識培訓(xùn)，積極建設(shè)復(fù)合型師資團隊，增加醫(yī)學(xué)人文教育的代入感。作為教師，要做到言傳身教，規(guī)范自己的診療工作流程的同時，保持良好的人文素養(yǎng)。注意師生間的溝通，同時可參考全科學(xué)員反饋調(diào)整教學(xué)方案。

3.4 實現(xiàn)人文知識的實際運用 全科醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的目的是提升全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，使其最終更好地服務(wù)于社區(qū)。人文理論知識與實際相結(jié)合是很重要的，若人文知識的獲取僅僅停留在課堂學(xué)習(xí)，學(xué)生們可能對單純的理論知識不感興趣、缺乏主動性，不利于知識的掌握，人文素質(zhì)教育應(yīng)該融入整個培訓(xùn)時期乃至貫穿整個醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯。首先，在課堂上可以增加臨床實際案例，通過模擬醫(yī)療糾紛、角色扮演、書寫醫(yī)療文書等實踐方式，以3～5人為單位，進行討論、分析，提出解決方法等，讓學(xué)員們感同身受，打破傳統(tǒng)以教師為中心的、沒有互動、缺乏感情交流的“填鴨式”教學(xué)方式，既可以讓學(xué)生身處在模擬的情境中鞏固所學(xué)知識，又能在討論、學(xué)習(xí)中加深對醫(yī)患溝通、倫理學(xué)等人文知識的理解和認識。另外，可以走向戶外，開展各類社會實踐活動，以開闊人文教育的廣度，同時進一步深化理論教學(xué)內(nèi)容。適當(dāng)增加基地、社區(qū)等地方的學(xué)習(xí)時間，讓全科學(xué)員有更多的時間貼近臨床和患者。組織在社區(qū)開展義診、醫(yī)學(xué)知識宣教等活動，培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感。

總之，全科醫(yī)師主要面向社區(qū)，為社區(qū)居民提供個體化的、綜合性的、連續(xù)性的預(yù)防保健服務(wù)。其定義突出體現(xiàn)為一個“全”字，即面對各個年齡層的患者，且遇到的疾病種類繁雜，處理的多是一些未發(fā)生的、早期的或康復(fù)中的疾病，當(dāng)然也有心理、社會等諸多方面的問題。社區(qū)患者結(jié)構(gòu)復(fù)雜，社會背景、文化程度各有不同，這就要求全科醫(yī)師不僅要具有扎實的臨床專業(yè)知識、人群健康管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，而且要有深厚的人文知識、良好的醫(yī)患溝通職業(yè)素養(yǎng)。這樣才能進一步增加就診患者的依從性，保證社區(qū)居民健康管理的連續(xù)性，提高診治效率的同時，真正作為人民健康的“守門人”，更好地為社區(qū)居民身體健康保駕護航！

作者貢獻:劉英進行文章的構(gòu)思、撰寫并修改，對文章整體負責(zé)；黃莉婷進行資料整理、查閱并匯總文獻。

本文無利益沖突。