年齡相關(guān)性黃斑變性中藥治療的研究進(jìn)展

王芳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

年齡相關(guān)性黃斑變性(ARMD)是因視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞與視網(wǎng)膜退行性病變導(dǎo)致的不可逆性視力下降、致盲的眼部疾病〔1〕。每年全球約有3 000萬老年患者罹患老年性黃斑病變，其中約有50萬患者失明〔2〕。ARMD主要分為兩大類，即萎縮型ARMD與滲出型ARMD，其中前者主要以視力進(jìn)行性下降、黃斑區(qū)色素紊亂、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮、玻璃膜疣等為主要表現(xiàn)；后者以單眼發(fā)病、脈絡(luò)膜新生血管生成為主要特點(diǎn)，此外其還會(huì)引起眼部滲血、出血、機(jī)化等系列病理改變〔3,4〕。臨床針對(duì)該病的治療，方法多樣，至今尚無有效、公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)。ARMD是一種與年齡相關(guān)的病變，相關(guān)報(bào)道顯示，隨著年齡不斷增長，機(jī)體組織細(xì)胞的抗氧化水平不斷下降，活性氧生成增加，逐漸累積的氧化應(yīng)激損傷是導(dǎo)致ARMD發(fā)作的重要原因，鑒于此，抗氧化劑治療對(duì)緩解、控制ARMD具有重要意義〔5〕。近年來，隨著祖國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，通過發(fā)揮整體觀念與辨證思想，針對(duì)ARMD的治療具有獨(dú)到與特色之處，其能夠有效改善患者視力，緩解全身癥狀，降低復(fù)發(fā)率等〔6〕。本研究針對(duì)ARMD中藥治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因機(jī)制

ARMD常表現(xiàn)為視力進(jìn)行性下降，且病程較為緩慢，當(dāng)眼部視網(wǎng)膜色素上皮呈現(xiàn)地圖狀萎縮時(shí)，視力下降較為明顯，因早期癥狀不明顯，難以引起人們警覺，導(dǎo)致諸多患者確診時(shí)，已經(jīng)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)〔7〕。從祖國醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，臨床干性ARMD患者主要以脾氣虧虛與肝腎不足兩個(gè)證型最為突出，血瘀可同時(shí)伴有上述兩個(gè)證型存在〔8〕。脾氣虧虛型患者，脾主運(yùn)化，生氣血頤養(yǎng)全身；脾氣升清，脾氣健運(yùn)，升清榮養(yǎng)目睛，視物得以清明，脾氣虛衰，清氣不升，目睛久失榮養(yǎng)，導(dǎo)致本病化生〔9〕。濕性ARMD患者常以單眼病變?yōu)橹?，突發(fā)視力下降，視物模糊或中央出現(xiàn)暗點(diǎn)，主要以脈絡(luò)膜新生血管伴滲漏或出血為主要癥狀，隨著病情進(jìn)展，可形成瘢痕組織〔10〕。濕性ARMD患者多因肝、脾、腎三臟虧虛，脾虛導(dǎo)致運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)生、輸布失司、濕寒相合、上犯目睛所致；腎氣主要調(diào)節(jié)臟腑氣化功能，腎氣虧虛、氣化失常、輸布不暢、聚于目睛，加重病情；肝陰虛虧、肝氣郁結(jié)、脈絡(luò)淤血、水濕不化、日久成痰結(jié)于目睛，此時(shí)病情多為晚期〔11〕。該病隸屬中醫(yī)學(xué)中“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”、“視直如曲”等范疇〔12〕?！端貑枴?、《醫(yī)宗金鑒》等中均明確指出肝腎同源、精血互生，黃斑區(qū)脈絡(luò)復(fù)雜、錯(cuò)綜，因此其功能受肝血盛衰的直接影響〔13〕。諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，ARMD與肝脾腎功能臟腑密切相關(guān)。徐舒亭等〔14〕研究中指出，患者因長期用眼疲勞，再加上日久憂思，導(dǎo)致脾氣虛弱、血統(tǒng)失調(diào)、溢于脈外，臨床主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜顳下區(qū)域點(diǎn)狀或火焰狀出血，偶可伴有滲出，同時(shí)伴四肢倦怠、乏力，患者食用較多甜膩食物，導(dǎo)致脾虛、難主運(yùn)化、痰濕內(nèi)生，導(dǎo)致氣血運(yùn)行阻滯，最終造成黃斑部脈絡(luò)氣血瘀滯、腎精虧虛、肝血化生無源，精血不能濡養(yǎng)眼底脈絡(luò)，臨床出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、脾虛濕困征象，因此臨床治療應(yīng)該疏通眼周氣血、利濕補(bǔ)脾、祛瘀逐痰。孟梁等〔15〕研究指出，腎為本，主生長，腎主藏精，肝主藏血，精血互化、濡養(yǎng)雙目，方能視萬物，視網(wǎng)膜色素上皮萎縮、功能下降，形成玻璃疣，治療應(yīng)該以滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)目、補(bǔ)肝益腎為主，通過給予患者枸黃顆粒治療，療效顯示患者視力恢復(fù)較好，其能夠有效改善患者眼底出血與新生血管眼底情況，治療所用的枸黃顆粒主要是由枸杞、丹參、茺蔚子等組成，其中枸杞子具有養(yǎng)肝明目、補(bǔ)腎益精作用；丹參具有涼血消癰、活血安神的功效；茺蔚子具有清肝明目、活血調(diào)經(jīng)的功效。諸藥合用，共奏滋陰明目、補(bǔ)肝益腎的作用。

2 辨證論治

2.1從脾論治 ARMD患者臨床主要以水腫、出血、新生血管形成、視物變形、模糊等為主要特征，雙眼外觀并無顯著異常，往往患者自覺視物模糊、變性、視力明顯下降等不適反應(yīng)后就醫(yī)〔16〕。黃斑生理解剖上位于視網(wǎng)膜正中，其在立體眼球上呈現(xiàn)淡黃色，因此，黃斑應(yīng)歸于脾經(jīng)，當(dāng)其發(fā)生病變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格注意脾經(jīng)變化；且ARMD常好發(fā)于老年患者，主要由于隨著年齡升高，身體各項(xiàng)系統(tǒng)功能下降，臟腑功能低下，氣血虧虛嚴(yán)重，誘發(fā)本病。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之根本，脾主運(yùn)化，乃氣血生化之源，ARMD的發(fā)病基礎(chǔ)即為脾失健運(yùn)、脾氣虛弱〔17,18〕。根據(jù)上述辨證論治，臨床針對(duì)ARMD的治療應(yīng)從脾論治、標(biāo)本兼顧。王大虎等〔19〕研究中濕性ARMD辨證分型為痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀型，治療主以清熱活血、健脾利濕，通過給予患者芎芩散治療，治療結(jié)束后患者視物模糊癥狀明顯好轉(zhuǎn)，視力顯著提高，芎芩散是劉新泉教授臨床多年治療各種類型視網(wǎng)膜水腫的經(jīng)驗(yàn)方，主要是由黃芩12 g、川芎12 g組成，其中黃芩具有清熱燥濕、解毒瀉火的作用，川芎能夠活血行氣、祛風(fēng)止痛，據(jù)現(xiàn)代藥理顯示，黃芩中的有效成分黃芩苷，能夠有效抑制視網(wǎng)膜細(xì)胞外炎性水腫，效果可與皮質(zhì)類固醇激素相媲美；川芎能夠清除氧自由基，擴(kuò)血管，抗血小板聚集，阻礙血栓形成等多重作用，當(dāng)機(jī)體微循環(huán)障礙時(shí)，川芎能夠有效改善淋巴微循環(huán)，促進(jìn)淋巴循環(huán)，利于攜帶細(xì)胞大分子的轉(zhuǎn)運(yùn)與排泄，進(jìn)而改善細(xì)胞微環(huán)境，從而改善臨床癥狀。

2.2從腎論治 腎為先天之本，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體的不斷衰老主要與腎精匱乏密切相關(guān)，ARMD主要是由于腎臟虛弱〔20〕。腎藏精、肝藏血，精血互生互用，目得榮養(yǎng)、精充目明；若肝腎虧虛，雙目失去榮養(yǎng)，逐漸導(dǎo)致雙目視物模糊。隨著年齡增加，肝腎陰虛、功能隨之下降，雙目失養(yǎng)，造成視網(wǎng)膜上皮萎縮、功能衰減，形成玻璃疣，鑒于此，針對(duì)該病的治療，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為應(yīng)給予滋補(bǔ)肝腎、益精明目的藥方治療〔21,22〕。張欣桐等〔23〕認(rèn)為ARMD隸屬“視瞻昏渺”范疇，通過給予肝腎陰虛型ARMD患者枸黃顆粒，(4.5 g/次，3次/d，治療12 w)治療，治療結(jié)束后，相較于單純給予維生素C(0.2 g/次，3次/d，治療12 w)口服的患者，視力改善情況較優(yōu)，臨床療效顯著，枸萸顆粒主要由枸杞子、丹參、茺蔚子等中藥材組成，多種中藥材共同發(fā)揮補(bǔ)肝益腎、活血明目的功效。段穎等〔24〕指出，干性ARMD臨床證型主要為脾氣虧虛、肝腎不足型，治療主要以健脾益氣、養(yǎng)肝益腎、活血祛瘀為主；濕性ARMD證型主要以痰瘀互結(jié)、肝脾腎虧虛為主，治療主要以化瘀止血、涼血止血、健脾化濕、化痰散結(jié)為主。

3 專方專藥

濕性ARMD屬于“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇，主要因水濕運(yùn)行受阻、痰濕積聚、目絡(luò)阻滯，誘發(fā)本病，治療應(yīng)以健脾利濕、宣清降濁、化痰祛瘀為主〔25〕。李桃〔26〕指出，針對(duì)ARMD患者給予黃斑復(fù)明湯聯(lián)合針灸治療，通過下調(diào)血清血管內(nèi)皮生長因子與血小板衍生因子，提高內(nèi)皮抑制素水平，患者視物變形、眼前暗影等自覺癥狀明顯減輕，視力改善，黃斑水腫情況得到有效緩解，黃斑復(fù)明湯主要由女貞子15 g、丹參15 g、枸杞子15 g、決明子15 g、當(dāng)歸15 g、黃芪12 g、牡丹皮10 g、菟絲子10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、木賊10 g、空青10 g、石菖蒲10 g、甘草6 g、三七粉3 g組成，多種中藥材注意配伍禁忌，相輔相成，共同作用于機(jī)體，發(fā)揮滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、健脾祛濕的功效，現(xiàn)代藥理機(jī)制表明，女貞子、枸杞子、菟絲子具有延緩衰老、改善機(jī)體生化指標(biāo)；茯苓與黃芪均具有清除氧自由基、延緩衰老，此外聯(lián)合中醫(yī)針灸治療，促進(jìn)血液循環(huán)，改善眼部血液供應(yīng)，對(duì)改善視功能大有裨益，且可以強(qiáng)化中藥藥效。肖建彪等〔27〕對(duì)肝腎虧虛型ARMD患者，分別給予西醫(yī)常規(guī)治療與自擬滋陰明目湯(炒白術(shù)、女貞子、熟地黃、丹參各15 g，枸杞子、當(dāng)歸各12 g，菟絲子、夏枯草、褚實(shí)子、生甘草各10 g，車前子、五味子各10 g)治療，且該方可隨癥加減，針對(duì)滲出廣泛者在基礎(chǔ)方上加浙貝母、茯苓；煩躁不安、失眠盜汗者加用黃柏、知母；失眠多夢者加用夜交藤、酸棗仁；黃斑區(qū)伴出血者加用仙鶴草、旱蓮草。給予自擬滋陰明目湯的患者臨床療效、視力恢復(fù)情況均較高，其臨床證候積分、視網(wǎng)膜誘發(fā)電位與眼底出血面積均較低，結(jié)果表明，針對(duì)肝腎虧虛型ARMD患者，給予自擬滋陰明目湯，可有效緩解眼底出血、滲血等癥狀，提高視力，臨床療效顯著。

4 中藥制劑治療

中藥制劑是祖國醫(yī)學(xué)發(fā)展至現(xiàn)代化的產(chǎn)物，因其質(zhì)量的穩(wěn)定性、使用的便捷性，廣受臨床醫(yī)務(wù)人員及患者的青睞〔28〕。王燕等〔29〕將120例ARMD患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組給予維生素C口服(0.2 g/次，3次/d)，觀察組給予枸黃顆?？诜?4.5 g/次，3次/d)。治療14 w后，觀察組患者血清補(bǔ)體因子水平顯著高于對(duì)照組，表明枸黃顆粒能有效改善患者視力水平。枸黃顆粒屬于中藥制劑，主要成分有褚實(shí)子、丹參、枸杞等，枸黃顆粒能夠顯著改善機(jī)體血清補(bǔ)體因子水平，主要因?yàn)榈⒕哂锌寡住⒄{(diào)節(jié)免疫的作用，枸杞多糖具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子與保護(hù)細(xì)胞的作用，茺蔚子具有顯著的抗氧化作用。王春燕等〔30〕通過將88例(共94只眼)干性ARMD患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行對(duì)照研究，對(duì)照組單純給予維生素C聯(lián)合血栓通，觀察組在此基礎(chǔ)上給予新訂駐景顆粒(車前子、炒菟絲子、葛根、褚實(shí)子、三七粉)治療，3個(gè)月后，觀察組治療效果顯著，患者黃斑病變進(jìn)程緩慢，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，表明針對(duì)ARMD的治療，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合新訂駐景顆粒，治療效果顯著，安全性較高；新訂駐景顆粒是王輝武教授治療臨床老年性眼底病變的經(jīng)驗(yàn)方，王春燕等認(rèn)為，腎虛無力、運(yùn)化無能，造成痰濕、淤血阻滯是干性ARMD的主要病理機(jī)制，最終導(dǎo)致眼部形成脈絡(luò)膜上玻璃膜疣，因此中醫(yī)治療應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎、祛瘀化濕為主。

祖國醫(yī)學(xué)在治療臨床疾病時(shí)，整體觀念與辨證論治相結(jié)合，使臨床針對(duì)ARMD治療具有特色、獨(dú)到之處。給予患者年齡相關(guān)性黃斑變性中醫(yī)藥治療，在緩解臨床局部癥狀與全身癥狀，提高患者視力，降低復(fù)發(fā)等方面具有重要作用。此外，針對(duì)ARMD患者還應(yīng)囑患者調(diào)整膳食，建立良好的膳食結(jié)構(gòu)，終身樹立健康飲食習(xí)慣等。但中醫(yī)藥還存在一些不足之處，如醫(yī)學(xué)院校、科研機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的協(xié)作不夠，臨床缺乏多中心、大樣本研究?？傊珹RMD患者給予中藥治療，能夠具有較好的治療效果。