柴胡“推陳致新”芻議?

郭宗耀，王振濤

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)， 鄭州 450046； 2. 河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

歷代醫(yī)家非常重視《神農(nóng)本草經(jīng)》記錄的藥物功效。清·徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》說(shuō)：“學(xué)者必將《神農(nóng)本草經(jīng)》字字求其精義所在，而參以仲景諸方，則圣人之精理自能洞曉，而已之立方必有奇思妙想，深入病機(jī)。[1]”《神農(nóng)本草經(jīng)》記錄“推陳致新”功效的有柴胡、大黃和硝石3味藥物。根據(jù)歷代中醫(yī)藥類著作中柴胡功效的記載可以看出，歷代醫(yī)家對(duì)柴胡“推陳致新”的功效論述較多，現(xiàn)代中醫(yī)教材卻鮮有提及。

1 何為“推陳致新”

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“柴胡味苦平，主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身明目，益精。[2]”推陳致新又名“推陳出新”，其成語(yǔ)典故出自西漢韓信管理糧倉(cāng)時(shí)提出：“倉(cāng)廒米糧，日久且朽，當(dāng)出陳易新?！绷硗猓谒巍ぬK軾《東坡帖》記錄：“吳子野勸食白粥，云能推陳致新，利膈養(yǎng)胃?！鼻濉げ芡潯娥B(yǎng)生隨筆·晨興》說(shuō)：“每日空腹，食淡粥一毆，能推陳致新，生津快胃，所益非細(xì)?！边@里的“推陳致新”是指食用淡粥可排除胃腸道的陳舊代謝物，生津養(yǎng)胃，促進(jìn)體內(nèi)的新陳代謝?！巴脐愔滦隆奔词桥懦鲫惻f、達(dá)到生新的目的。

2 歷代醫(yī)家對(duì)柴胡“推陳出新”的論述

約成書于漢末的《名醫(yī)別錄》對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》的內(nèi)容有所補(bǔ)新，該書記載：“柴胡微寒，無(wú)毒。主除傷寒，心下煩熱，諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆，五藏間游氣，大腸停積水脹，及濕痹拘攣。亦可作浴湯。[3]”唐·甄權(quán)《藥性論》亦有柴胡主“下氣消食”的功效。明·張景岳《景岳全書·本草正》記錄慎用柴胡的情況：“兼之性滑，善通大便，凡溏泄脾薄者，當(dāng)慎用之”[4]，從側(cè)面說(shuō)明柴胡對(duì)胃腸道有明顯作用。明·盧之頤《本草乘雅半偈》記載柴胡：“蓋生值一陽(yáng)元始，及氣用功力，當(dāng)入少陽(yáng)，宣甲膽氣用，自下而上，以奉春升之發(fā)陳。發(fā)陳即所以致新也。[5]”至清·徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》直接將柴胡歸為胃腸之藥：“柴胡腸胃之藥也。觀經(jīng)中所言治效，皆主腸胃，以其氣味輕清，能于頑土中梳理滯氣，故其功如此。天下惟木能疏土，前人皆指為少陽(yáng)之藥，是知其末，而未知其本也。[6]”清·鄒澍《本經(jīng)疏證》說(shuō)：“蓋柴胡非徒暢陽(yáng)，實(shí)能舉陰，非徒能暢郁陽(yáng)以化滯陰，并能俾陽(yáng)唱陰隨，是以心腹胃腸之間，無(wú)結(jié)不解，無(wú)陳不新，譬之春氣一轉(zhuǎn)，萬(wàn)物改觀”[7]，進(jìn)一步闡釋柴胡主春升之氣，可使“胃腸更新”。民國(guó)醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·柴胡解》指出：“又謂其主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚，誠(chéng)以五行之理，木能疏土，為柴胡善達(dá)少陽(yáng)之木氣，則少陽(yáng)之氣自能疏通胃土之郁，而其結(jié)氣飲食積聚自消化也。[8]”張山雷在《本草正義》中認(rèn)為：“《本經(jīng)》《別錄》主治多屬腸胃中飲食痰水停滯積聚之癥，則諸般積聚，皆由于中氣無(wú)權(quán)，不能宣布使然。柴胡稟春生之氣，能振舉其清陽(yáng)，則大氣斡旋，而積滯自化”[9]，同樣肯定了柴胡的作用部位不僅僅在肝膽。歷代醫(yī)家對(duì)柴胡“推陳致新”的功效皆有所悟，而現(xiàn)代中醫(yī)教材列舉的柴胡功效多是解表退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣，退熱截瘧，偏于談其“升”而忽略其“降”的功效。

3 柴胡功效與劑量的關(guān)系

歷代醫(yī)家根據(jù)臨床實(shí)踐，明確提出柴胡的功效與所用劑量密切相關(guān)。明·賈九如《藥品化義》中記載柴胡：“若多用二三錢，能祛散肌表。屬足少陽(yáng)膽經(jīng)藥，治寒熱往來(lái)，療瘧疾，除潮熱。若少用三四分，能提升下陷，佐補(bǔ)中益氣湯，提元?dú)舛笮_(dá)參芪以補(bǔ)中氣。[10]”小劑量柴胡(小于10 g)可升舉陽(yáng)氣，如補(bǔ)中益氣湯；中劑量柴胡(10～20 g)可疏肝解郁、調(diào)暢情志治療精神類疾患，如逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯；大劑量柴胡(25～30 g)可和解少陽(yáng)、解熱瀉火，能“推陳致新”治療疑難雜癥[11]，大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯皆用至半斤。章次公總結(jié)柴胡功效說(shuō)：“祛瘀，解熱，瀉下(30～60 g)，表證未罷，里熱已結(jié)……用柴胡通便祛濁，穩(wěn)當(dāng)無(wú)比。[12]”

4 典型病案

4.1 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》柴胡“推陳致新”醫(yī)案

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記錄：“一人年過(guò)四旬，脅下焮疼，大便七八日未行，醫(yī)者投以大承氣湯，大便未通而脅下之痛轉(zhuǎn)甚。其脈弦而有力，知系肝氣膽火恣盛也，投以拙擬金鈴瀉肝湯(川楝子五錢，乳香、沒藥各四錢，三棱、莪術(shù)各三錢，甘草一錢)加柴胡、龍膽草各四錢，服后須臾大便通下，脅疼頓愈。審是，則《本經(jīng)》柴胡主腸胃中飲食積聚，推陳致新，誠(chéng)非虛語(yǔ)也。且不但能通大便也，方書中通小便亦多有用之者，愚試之亦頗效驗(yàn)。[13]”根據(jù)癥狀前醫(yī)先投大承氣似無(wú)不妥，然服后病情反重，改瀉肝法立竿見影。因該病機(jī)在于肝火郁于上致上焦不得通，而陽(yáng)明通降的前提是上焦氣機(jī)通暢，所以服用大承氣湯未得瀉下。其理如《傷寒論》230條：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！眲⒍芍鄯Q之為“不跡其形，而獨(dú)治其因，郁開氣活，其病可愈。”其理亦如朱丹溪“提壺揭蓋”采用“吐法”治療因“積痰在肺”肺氣不宣所致的小便不利。

4.2 慢性阻塞性肺病伴真菌感染醫(yī)案

王某，男，84歲，2018年1月6日以“咳嗽，咳痰、喘息10余年，再發(fā)加重7天”為主訴入院?；颊咭蚴軟龀霈F(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，白色黏液性痰，量少不易咳出，稍活動(dòng)即感呼吸困難，精神可，納食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期體質(zhì)量無(wú)明顯改變，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等病史。入院診斷慢性阻塞性肺病伴急性加重，肺源性心臟病未特指肺部感染。經(jīng)抗菌平喘等常規(guī)治療咳嗽咳痰緩解，入院2周合并曲霉菌感染，持續(xù)低熱(37 ℃～38 ℃)?；颊咿D(zhuǎn)院至某市醫(yī)院，經(jīng)抗真菌治療1個(gè)月低熱仍未退并逐漸消瘦，頻繁出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶煩躁，四肢躁擾不安，夜間加重。時(shí)有神昏譫語(yǔ)，循衣摸床，納差，大便2 d一行。家屬欲尋求中醫(yī)治療，前醫(yī)使用青蒿鱉甲湯合大黃因未得瀉下，繼加芒硝再服，僅服半劑即短氣胸悶加重，難受莫可言狀而停藥。

2018年3月1日二診：癥見患者年至耄耋，極度消瘦，腹部凹陷呈舟狀，腹軟，胃脘部壓痛，雙脅下按壓抵觸感，晨起口苦偶有咳嗽，白色清稀痰偶有黃痰，納差眠差，大便2 d一行，時(shí)有短氣胸悶，發(fā)熱時(shí)則神不安，熱退則精神狀態(tài)尚可。舌質(zhì)濕潤(rùn)，舌紅苔黃厚膩，左脈中取弦滑數(shù)，沉取細(xì)數(shù)；右脈寸脈沉弱，關(guān)脈中取滑數(shù)，沉取無(wú)力。辨證屬痰濕熱阻滯少陽(yáng)、氣機(jī)失和、寒飲伏肺兼中氣大虧，治宜和解少陽(yáng)、升清降濁、溫肺化飲兼益氣。處方：柴胡30 g，黃芩30 g，半夏10 g，人參10 g，干姜6 g，細(xì)辛3 g，五味子6 g，僵蠶10 g，蟬衣10 g，全栝樓20 g，麥冬10 g，焦山楂15 g，炒內(nèi)金15 g，薏苡仁30 g，囑其每日1劑少量頻服。

按：患者病機(jī)復(fù)雜，大實(shí)有羸狀。長(zhǎng)期發(fā)熱，口苦，按診雙脅下有抵觸感，脈弦滑數(shù)，舌紅苔黃厚膩，證屬痰濕熱阻滯少陽(yáng)。真菌屬于“濁邪”范疇，穢濁內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)阻滯，郁熱不能外達(dá)而上灼，故舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。納差，右關(guān)脈無(wú)力，沉取難尋，提示中氣大虛，病情危重，擬小柴胡合升降散加減。因受寒后起病，久郁而化熱，故雖見一派痰熱之象，卻多清稀痰涎，須配以干姜、細(xì)辛、五味子溫通化飲。腹軟無(wú)積，不可再用大黃、芒硝瀉下，胃脘壓痛，舌苔厚膩需加焦山楂、炒內(nèi)金消導(dǎo)以顧護(hù)脾胃。恐甘溫助濕熱，故去生姜、大棗、甘草，右脈無(wú)力，中氣大虛留人參不減。熱病日久，陰液暗耗，脈象細(xì)數(shù)，且處方中辛散燥濕者多故佐用麥冬，其性甘涼，滋陰而不助濕。國(guó)醫(yī)大師李士懋認(rèn)為，升降散中的僵蠶、蟬衣可輕清化濁，而別的升清藥無(wú)此作用[14]，此處亦可適當(dāng)選用青蒿、藿香、佩蘭、蠶沙等化濁藥物，有助于控制真菌感染。

2018年3月3日服上方1劑后大便7次，后3次為濃痰樣大便，體溫降至36.8 ℃，余無(wú)不適，精神可，黃膩苔始退，3月7日黃膩苔全部退去，期間未再發(fā)熱。后續(xù)以消食導(dǎo)滯、強(qiáng)胃化痰善后，多以保和丸、枳術(shù)丸為主。2年后回訪無(wú)再發(fā)低熱，體質(zhì)量增加。

按：前醫(yī)使用大黃未瀉下，后加芒硝病情加重，改用柴胡類方1劑即大便7次，其理何在？《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“大黃，味苦寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。[15]”由經(jīng)文可看出，大黃的病位在腸胃，偏于中焦，偏主血分而柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣”，病位在心(胸腔)腹，偏于上焦，偏主氣分。故本例患者使用柴胡切合病機(jī)。高齡慢性阻塞性肺患者容易合并肺曲霉菌感染，抗真菌藥不良反應(yīng)較多，且真菌的耐藥性已威脅全球[16]，中醫(yī)治療真菌感染凸顯優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，肺炎可能起源于腸道[17]，呼吸道疾病亦能夠改變腸道菌群[18]，這與“肺與大腸相表里”的理論相吻合，正如本案肺部真菌感染能隨瀉下數(shù)次而病情大為改善，柴胡“推陳致新”使“臟邪從腑出。”