運(yùn)用“十味清瘟湯”防治新型冠狀病毒肺炎臨證思路撮要?

蘇 捷，楊賢海，付大清，陳明達(dá)，周勇軍，馬小青

(湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊門 44800)

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)了新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID-19，以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎)患者，由于本病主要經(jīng)呼吸道飛沫及接觸傳播，且人群普遍易感[1]，目前疫情已迅速蔓延全國。據(jù)湖北省衛(wèi)生健康委官方數(shù)據(jù)顯示，截至2020年2月19日24時(shí)，全省累計(jì)報(bào)告新冠肺炎病例62031例，累計(jì)病亡2029例[2]，故當(dāng)前湖北地區(qū)的防疫形勢(shì)仍尤嚴(yán)峻。筆者所在荊門市中醫(yī)醫(yī)院是荊門中心城區(qū)4家新冠肺炎定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)之一。早在疫情爆發(fā)伊始，本院立即成立了新冠肺炎防治專家組，并充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，利用辨證論治優(yōu)勢(shì)，分析本病病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合荊門地區(qū)地域特色，擬定了預(yù)防新冠肺炎的中藥方劑“十味清瘟湯”。十味清瘟湯藥物組成：防風(fēng)9 g，炒白術(shù)9 g，黃芪15 g，金銀花9 g，貫眾6 g，蘆根20 g，佩蘭9 g，蒼術(shù)6 g，陳皮6 g，大棗3 g。本方在前期防疫工作中發(fā)揮了十分顯著的防治作用，現(xiàn)將其防治新冠肺炎的臨證思路淺述如下。

1 治未病，益氣固表

“治未病”一詞始見于《素問·四氣調(diào)神大論篇》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。[3]”張仲景發(fā)揚(yáng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)奧義，繼承了《內(nèi)經(jīng)》的預(yù)防思想，并予以發(fā)展，將“治未病”思想進(jìn)一步闡發(fā)為“未病防變”“已病防傳”“瘥后防復(fù)”3個(gè)方面[4]。此次發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒具有強(qiáng)烈的致病性和傳染性，與中醫(yī)病因?qū)W中“癘氣”“疫毒”等相類屬。吳又可《溫疫論》中記載：“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。[5]”故新冠肺炎當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”病范疇。其發(fā)病急驟，傳染性強(qiáng)，《溫疫論》中述及疫病“緩者朝發(fā)夕死，重者頃刻而亡”，足見疫毒致病病情兇險(xiǎn)[4]。因此，中醫(yī)藥在防治新冠肺炎過程中應(yīng)首重“治未病”思想，即未病先防。瘟疫的發(fā)生亦主要關(guān)系到邪正盛衰，正氣不足是疾病發(fā)生的主導(dǎo)因素[4]，故臨證意在先于病發(fā)而治療，重視扶助正氣。疫毒多從口鼻而入，也從肌表腠理入侵。肺為嬌臟，清虛嬌嫩，易受邪侵，故預(yù)防疫病當(dāng)先補(bǔ)益肺氣，以防邪氣入肺。肌表衛(wèi)氣具有“溫分肉，肥腠理，司開闔，衛(wèi)外而為固”的作用，故提升衛(wèi)氣亦有增強(qiáng)免疫之功?！兜は姆ā匪d玉屏風(fēng)散本為表虛自汗證候而立，有益氣固表止汗之效。方中重用黃芪補(bǔ)氣以固表，以增衛(wèi)外防御之功；白術(shù)補(bǔ)益脾氣，培土生金，與黃芪相伍則有補(bǔ)肺益氣之用；防風(fēng)走表以祛散外邪。“十味清瘟湯”方藥中即蘊(yùn)含此方，是取其補(bǔ)益肺氣、固表御邪、未病先防之意。誠如《素問·刺法論篇》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。[3]”

2 解疫毒，清熱潤(rùn)肺

本次新冠肺炎是蔓延全國的全新疾病，是由β屬冠狀病毒引發(fā)的具有強(qiáng)烈傳染性的肺部炎癥病變[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病是由疫毒之邪所致，疫毒是有別于外感六淫而具有強(qiáng)烈致病性和傳染性的邪氣，自然環(huán)境急劇變化之時(shí)，疫毒易于產(chǎn)生和傳播流行。據(jù)湖北省氣象局官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，己亥年冬季湖北大部分地區(qū)氣溫較常年同期偏高[6]。冬季閉藏，本應(yīng)寒氣當(dāng)令，因氣候反常則多燥熱之氣。另外，國家衛(wèi)生健康委近期不斷修訂并發(fā)布的各版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中均指出，發(fā)熱、乏力、干咳等為本病的首發(fā)癥狀[1]。筆者在發(fā)熱門診接診疑似患者及發(fā)病初期患者期間，也有此同樣感悟。中醫(yī)六淫病因?qū)W說認(rèn)為，燥性干澀易傷津液，燥易傷肺，火熱易傷津耗氣，故燥熱之邪侵犯肺衛(wèi)，則臨床多表現(xiàn)為口干、咽干、干咳少痰等肺津虧耗征象，以及發(fā)熱、煩渴等火熱癥狀。由此可見，本病疫毒具有燥熱之性，病位主要在肺，病機(jī)以燥熱傷肺為主。法隨證立，《素問·至真要大論篇》中所提出的“燥者濡之”是治療溫燥病的基本原則，即辨治中運(yùn)用甘寒濡潤(rùn)的藥物生津、增液以潤(rùn)燥。正如吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第三十一條中所言：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚。[7]”故“十味清瘟湯”中選用蘆根1味，是取其甘寒之性，以發(fā)揮濡潤(rùn)功效；又金銀花清熱解毒，甘寒入肺，功兼清潤(rùn)；且貫眾可清瀉肺熱，?？艘叨局埃幑餐犊汕宸螡?rùn)燥，以復(fù)肺臟宣發(fā)肅降之職，使氣通津布，水道暢達(dá)，燥熱自去。

3 防傳變，燥濕健脾

最新《新型冠狀病毒肺炎診療方案》顯示[1]，新冠肺炎的疑似患者以及確診初期患者，除發(fā)熱、乏力、干咳外，往往還多兼見腹瀉等胃腸不適癥狀，個(gè)別報(bào)道病例甚至以此癥狀為首發(fā)。究其原因有二，其一，據(jù)湖北省氣象局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，今年年初降水異常偏多，尤其以1月份為歷史同期之最[6]，故疫病流行期間亦有濕邪為患。濕為陰邪，易傷陽氣，外感濕邪最易困脾，以致脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，則脾為潛病之臟。其二，因肺與大腸通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系，生理上相互促進(jìn)，病理上相互影響，即肺病可傳胃腸，以致中焦脾胃運(yùn)化失常。正如《溫病條辨·中焦篇》所說：“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。[7]”《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾旺不受邪。[8]”即是張仲景對(duì)于“已病防傳”的精要論述，并以此指導(dǎo)其理法方藥各個(gè)階段。此外，清·葉天士《溫?zé)嵴摗分幸灿小皠?wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”[9]的論述，均說明“已病防傳”在疾病辨治中的重要性。因此防治疫病應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)防疾病傳變，截?cái)嗖〕獭４诵鹿诜窝撞∥辉诜?，病機(jī)雖以燥熱傷津?yàn)橹?，但也兼水濕困脾。因此治療上除了清肺?rùn)燥外，當(dāng)配合燥濕健脾之法。葉天士對(duì)此指出以燥熱邪氣為主，又兼夾濕邪的治法，即除辛涼清熱外，“夾濕，加蘆根、滑石之流”[9]。此處雖提出甘淡滲濕之法，但依其法則結(jié)合本病臨床推而廣之，初期表證階段亦可加入宣表化濕、健脾燥濕之品。故“十味清瘟湯”配伍蘆根、佩蘭、蒼術(shù)，功兼滲濕、燥濕，以復(fù)脾臟運(yùn)化之職，使脾氣健運(yùn)，防治疫毒傳至中焦。

4 保胃氣，扶正祛邪

胃氣是人體的生命之本，即人身之正氣，亦指脾胃運(yùn)化水谷、受納腐熟等功能，包括脾胃氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)。脾胃納運(yùn)相濟(jì)，燥濕相倚，功能正常，則水谷精微得以化生，才可濡潤(rùn)五臟六腑、滋養(yǎng)四肢百骸，以維持正常的生理活動(dòng)?？梢?，五臟六腑生理功能的正常與否皆與胃氣密切相關(guān)，胃氣的有無直接關(guān)系到邪正盛衰，對(duì)疾病的預(yù)后有著決定性作用。胃氣受損則百病叢生[10]。中醫(yī)學(xué)“保胃氣”的思想，源于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五味》記載：“水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃。[3]”《素問·玉機(jī)真臟論篇》：“五藏者，皆稟氣于胃，胃者，五藏之本也。[3]”《傷寒論》繼承和發(fā)揚(yáng)了其“保胃氣”的學(xué)術(shù)思想，著眼于“治病必求其本”的理念，調(diào)理陰陽、抗病祛邪，將“保胃氣”的思想貫穿于《傷寒論》的始終[10]。故仲景所立經(jīng)方多用人參、生(干)姜、炙甘草、大棗等補(bǔ)益脾胃之品，論中經(jīng)方幾乎皆蘊(yùn)意其養(yǎng)胃護(hù)中之法。清·汪昂《本草備要》中記載大棗“甘、溫，脾經(jīng)血分藥，補(bǔ)中益氣，滋脾土……傷寒及補(bǔ)劑加用之，以發(fā)脾胃升騰之氣。[11]”因此，“十味清瘟湯”中佐用大棗以補(bǔ)中益氣，再兼用陳皮以調(diào)理中焦之氣，以合胃腑通降之性。本方將《傷寒論》所蘊(yùn)含之“保胃氣”思想貫徹到疫病辨治當(dāng)中，亦體現(xiàn)了張仲景保胃氣、扶正祛邪的思想。

5 討論

綜上所述，此次新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇，病因?yàn)椤耙叨尽敝?，以燥、熱、毒兼濕為其病機(jī)特點(diǎn)，疑似病例及發(fā)病初期的大致病機(jī)為燥熱傷肺兼濕困于脾。因此，荊門市中醫(yī)醫(yī)院專家組根據(jù)本病的病因病機(jī)特點(diǎn)，“觀其脈證，知犯何逆”，擬定了具有良好預(yù)防效果的“十味清瘟湯?！北痉郊挝床　⒔庖叨?、防傳變、保胃氣四法于一體，熔傷寒治法與溫病治則于一爐，可奏益氣固表、清瀉肺熱、燥濕健脾、扶正祛邪之功。本方在荊門地區(qū)疫情前期發(fā)揮了重要的預(yù)防作用和部分治療作用。同時(shí)，我院千余名醫(yī)護(hù)人員也最早服用了“十味清瘟湯”，目前尚無一線醫(yī)護(hù)人員感染報(bào)告，并已向全市范圍推廣。面對(duì)目前全省乃至全國醫(yī)護(hù)人員感染率上升的趨勢(shì)，本方確有良好的防治作用，尤其對(duì)于疑似患者和確診初期患者具有一定的推廣價(jià)值。