評(píng)價(jià)含汞藏藥安全性的一項(xiàng)橫斷面研究

羅 輝

（中國(guó)藏學(xué)研究中心藏醫(yī)藥研究所， 北京100101）

礦物藥的應(yīng)用是我國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)的特色，在藏醫(yī)、蒙醫(yī)中以汞入藥比較常見，其中藏藥最常用含汞制劑為佐太，是將水銀、金、銀等多種金屬經(jīng)過特殊炮制加工而得，臨床應(yīng)用已有1 300 多年的歷史，主要作為復(fù)方佐劑與諸藥（七十味珍珠丸、七十味珊瑚丸、仁青常覺、仁青芒覺、坐珠達(dá)西、佐塔德子瑪?shù)龋┡湮?，從而增?qiáng)療效［1］。

隨著藏醫(yī)藥在內(nèi)地乃至國(guó)外的傳播和應(yīng)用，以及全社會(huì)對(duì)藥物安全性的關(guān)注，人們對(duì)含汞藏藥制劑的安全性普遍存在擔(dān)憂。近年來，國(guó)內(nèi)外采用化學(xué)成分分析、藥理活性研究等方法評(píng)價(jià)佐太安全性，發(fā)表了一系列文章［2?6］，為含汞藏藥制劑的安全應(yīng)用提供了一定依據(jù)，但基于人群的臨床研究由于受醫(yī)學(xué)倫理、研究周期等因素限制，實(shí)施難度較大，國(guó)內(nèi)目前鮮有相關(guān)論文［7］。2017 年2 月，美國(guó)《實(shí)驗(yàn)生物醫(yī)學(xué)》 雜志發(fā)表了一項(xiàng)在印度開展的評(píng)價(jià)含汞藏藥制劑安全性的橫斷面研究［8］，以人群為對(duì)象，比較了服用或未服用藥物患者的臨床癥狀、神經(jīng)認(rèn)知、生化檢查結(jié)果，證實(shí)合理服用該類制劑不會(huì)導(dǎo)致慢性或亞慢性中毒，這項(xiàng)基于真實(shí)世界的臨床研究為考察相關(guān)制劑的安全性提供了直接證據(jù)，對(duì)藏藥臨床應(yīng)用和毒性評(píng)價(jià)均具有重要的參考價(jià)值，現(xiàn)介紹解讀如下。

1 研究機(jī)構(gòu)、研究者和研究場(chǎng)所

該研究第一、通信作者Sallon Sarah 來自以色列哈達(dá)薩醫(yī)學(xué)中心天然藥物研究中心，其他合作者分別來自以色列希伯來大學(xué)醫(yī)學(xué)院、印度達(dá)蘭薩拉Men?Tsee?Khang（藏醫(yī)院）、印度達(dá)蘭薩拉德勒醫(yī)院、以色列特哈休莫醫(yī)院毒理研究室、以色列地質(zhì)調(diào)查局地球化學(xué)與環(huán)境地質(zhì)處。研究場(chǎng)所在印度喜馬偕爾邦達(dá)蘭薩拉（該地區(qū)為境外藏族最大的聚居地）的藏醫(yī)機(jī)構(gòu)Men?Tsee?Khang 開展。

2 研究方法

2.1 研究設(shè)計(jì) 該研究系橫斷面研究，通過納入暴露于不同水平含汞藏藥制劑的受試者，測(cè)量相關(guān)安全性指標(biāo)。根據(jù)制劑暴露水平，將研究對(duì)象分為服用含佐太的藏藥組（簡(jiǎn)稱“佐太組” ）、服用不含佐太的藏藥組（簡(jiǎn)稱“非佐太組” ）、未服用任何藏藥的健康志愿者對(duì)照組（簡(jiǎn)稱“空白組” ），比較3 組之間安全性結(jié)局指標(biāo)的差異。

2.2 受試者信息 納入標(biāo)準(zhǔn)包括（1）18～65 歲；（2）居住在達(dá)蘭薩拉的藏族人；（3）自愿參加本研究，并填寫知情同意書；（4）佐太組、非佐太組要求在入組前至少服用過1 個(gè)月以上的藏藥，前一組含有佐太的珍寶藥或其他藏藥（汞暴露水平最高），后一組不含佐太（汞暴露水平較低）；（5）空白組要求在入組時(shí)未患任何已知疾病，入組前3 個(gè)月內(nèi)未服用任何藏藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括（1）合并肝腎或血液功能異常、其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、精神??；（2）暴露于其他含汞環(huán)境，例如在可能接觸汞的藏藥生產(chǎn)企業(yè)、化工企業(yè)或從事農(nóng)業(yè)工作。

研究者根據(jù)前期臨床觀察［9］所得數(shù)據(jù)，服用珍寶藥、不含佐太藏藥人群的平均尿汞含有量分別為67、1.7 μg／L，標(biāo)準(zhǔn)差為91.36，以5%為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)效能為80%時(shí)，所需樣本量為每組至少32 例。在實(shí)際研究中，佐太組、非佐太組分別納入50 例，并增設(shè)空白組20例，總計(jì)120 例。

2.3 數(shù)據(jù)采集 由該文研究者和達(dá)蘭薩拉Men?Tsee?Khang經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的研究人員共同承擔(dān)，通過對(duì)受試者訪談、實(shí)驗(yàn)室檢查、查詢受試者個(gè)人電子醫(yī)療記錄系統(tǒng)來獲得數(shù)據(jù)，包括一般人口學(xué)資料、既往病史、疾病診斷和藏藥處方、汞中毒癥狀量表、與汞中毒有關(guān)的物理檢查、神經(jīng)認(rèn)知功能測(cè)試、血液分析（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血汞含有量）、尿汞含有量。同時(shí)，研究者還將受試者所服的藏藥送至以色列地質(zhì)調(diào)查局地球化學(xué)和環(huán)境部門實(shí)驗(yàn)室，檢測(cè)汞含有量。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析 單因素分析時(shí)，根據(jù)數(shù)據(jù)的分布特征采用t檢驗(yàn)（2 組）、方差分析（3 組）或非參數(shù)檢驗(yàn)，用于比較各組基線資料、結(jié)局指標(biāo)；多因素分析時(shí)，采用ANCOVA 多元線性回歸模型，用于分析結(jié)局指標(biāo)與汞攝入量、治療時(shí)間、其他相關(guān)因素的關(guān)系。

3 研究結(jié)果

3.1 人口學(xué)信息 3 組在婚姻狀態(tài)、教育程度、職業(yè)方面的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在年齡、性別、出生地構(gòu)成方面的分布有差異（P＜0.05）。佐太組、非佐太組、空白組平均年齡分別為（40.04±10.74）、（37.21±10.32）、（32.30±6.76）歲，男性比例分別為34%、19%、60%，出生于印度的比例分別為12%、41%、15%。

3.2 藏藥攝入情況 佐太組、非佐太組97%的患者在研究前服用藏藥的療程達(dá)3 個(gè)月以上，藥物種類共108 種。其中，佐太組平均服用（11.5±5.7）種，其中含汞者（5.10±1.73）種；平均總療程（9.2±17）個(gè)月，其中含汞者（764±1 214）d，而非佐太組平均服用（8.4±3.4）種，其中含汞者（1.74±1.2）種；平均總療程（5.1±1.96）個(gè)月，其中含汞者（103±111）d，佐太組上述指標(biāo)均高于非佐太組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

以色列地質(zhì)調(diào)查局地球化學(xué)和環(huán)境部對(duì)藏藥檢測(cè)結(jié)果顯示，佐太組日均汞攝入量、每1 kg 體質(zhì)量日均汞攝入量分別為（8.4±10.05）mg、（130±160）μg，高于非佐太組的（2.2±3.82）mg、（40±70）μg，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，2 組日均汞攝入量均超過美國(guó)環(huán)保署（EPA）制定的口服慢性暴露標(biāo)準(zhǔn)（＜0.3 mg／kg），但低于長(zhǎng)期口服攝入導(dǎo)致最小毒性效應(yīng)的劑量（每天28 000 mg無機(jī)汞鹽）。

3.3 血汞、尿汞含有量 佐太組、非佐太組、空白組血液樣品中分別有76%、74%、10% 被檢出有汞的存在，平均血汞含有量分別為（0.22±0.19）、（0.18±0.11）、（0.35±0.35）μg／dL，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并均低于EPA 推薦的口服慢性暴露閾值（0.58 μg／dL）。另外，3 組分別有8%、4%、5%的受試者血汞含有量高于0.45 μg／dL，但均低于WHO 推薦的2.8 μg／dL。

佐太組、非佐太組分別有4%、8.3%的受試者在檢出限被檢出汞，14%、6%的在定量限被檢出汞，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在超過定量限的2 組人群中，其平均尿汞含有量分別為（1.50±1.24）、（1.57±0.55）μg／L，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），僅有佐太組1 名受試者上述指標(biāo)超過美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)的95 分位數(shù)。遺憾的是，空白組尿液樣品在運(yùn)輸過程中丟失，故無法得知該組具體情況。

3.4 其他結(jié)局指標(biāo)

3.4.1 非特異性汞中毒癥狀 3 組各項(xiàng)非特異性汞中毒癥狀的平均發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），僅有佐太組眩暈、非佐太組頭痛和惡心發(fā)生率高略于其他兩組。另外，沒有服用藏藥后這些癥狀加重的報(bào)告。

3.4.2 物理檢查 3 組僅身高、體質(zhì)量、BMI 指數(shù)、腦神經(jīng)異常、補(bǔ)牙人數(shù)、牙齒顆數(shù)有差異（P＜0.05），但均與汞攝入無關(guān)。

3.4.3 神經(jīng)認(rèn)知功能 由于該指標(biāo)與受教育程度有關(guān)，故以按受教育年限是否超過4 年為標(biāo)準(zhǔn)將3 組再分成亞組后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)所有指標(biāo)均優(yōu)于認(rèn)知功能障礙患者參考值范圍，而且僅簡(jiǎn)易精神狀況檢查表（MMSE）得分有差異（P＜0.05），依次為佐太組＞非佐太組＞空白組。

3.4.4 其他生化檢查 3 組僅K、Urea、AST、ALT、ALP有差異（P＜0.05），但各指標(biāo)的值均在正常范圍內(nèi)。

3.5 劑量?時(shí)間?效應(yīng)關(guān)系分析 為了進(jìn)一步考察汞攝入劑量、時(shí)間（療程、含汞藏藥累積服用天數(shù)）、安全性指標(biāo)之間的關(guān)系，研究者開展了劑量?時(shí)間?效應(yīng)關(guān)系分析。第一步進(jìn)行單因素分析，將安全性指標(biāo)分別與汞攝入量、療程、含汞藏藥累積服用天數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，篩選差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者，發(fā)現(xiàn)療程與安全性指標(biāo)無顯著相關(guān)性。第二步進(jìn)行多因素分析，以第一步篩選得到的安全性指標(biāo)為因變量，一般人口學(xué)資料、補(bǔ)牙情況、汞攝入量、總療程、含汞藏藥累積服用天數(shù)為自變量，在控制混雜因素后進(jìn)行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)汞累積消耗量與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表評(píng)分、語言流暢性測(cè)試評(píng)分呈正相關(guān)，表明隨著含汞藏藥服用時(shí)間和攝入總量的增加，并未出現(xiàn)安全性風(fēng)險(xiǎn)升高的趨勢(shì)，反而患者認(rèn)知功能還得到了改善。

4 研究結(jié)論

盡管患者服用藏藥所攝入汞的量遠(yuǎn)高于常規(guī)認(rèn)識(shí)的汞安全攝取水平，但仍未發(fā)現(xiàn)有任何慢性或亞慢性中毒的證據(jù)；汞攝入量與認(rèn)知功能提高呈現(xiàn)微弱但差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的正相關(guān)。也就是說，含汞藏藥制劑沒有可察覺的不良反應(yīng)，甚至還可能對(duì)認(rèn)知功能有潛在的改善功效。

5 結(jié)語

該研究是目前已知的首個(gè)以人體為對(duì)象的，設(shè)計(jì)較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮厮幹苿┌踩栽u(píng)價(jià)研究，采用橫斷面研究設(shè)計(jì)并基于真實(shí)世界臨床實(shí)踐，納入既往因病服用藏藥的患者；根據(jù)患者個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子診療記錄，獲得其服藥信息；由第三方實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)所用藏藥中汞含有量，測(cè)算受試者汞攝入量；結(jié)局指標(biāo)的選擇既包括血尿汞含量、生化檢查等客觀指標(biāo)，又包括與汞中毒相關(guān)的主觀結(jié)局指標(biāo)；受試者服用藏藥的療程從3 個(gè)月至數(shù)年不等，相當(dāng)于對(duì)安全性的遠(yuǎn)期隨訪；統(tǒng)計(jì)分析采用單因素與多因素相結(jié)合的定量方法，可控制各種混雜因素，故結(jié)果相對(duì)可靠，也與國(guó)內(nèi)一項(xiàng)基于KM 小鼠臨床等效劑量佐太長(zhǎng)期蓄積性實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)論一致［4］。因此，該研究的設(shè)計(jì)實(shí)施方法值得國(guó)內(nèi)藏藥安全性評(píng)價(jià)借鑒，對(duì)藏醫(yī)臨床實(shí)踐及藏藥評(píng)價(jià)推廣應(yīng)用有較好的參考價(jià)值。

當(dāng)然，該研究也存在一些局限性。一是對(duì)暴露因素的測(cè)量受回憶偏倚的影響，基于電子診療記錄的用藥劑量在多大程度上代表患者真實(shí)服用劑量尚不明確，由于時(shí)間跨度較長(zhǎng)，沾染、干擾等現(xiàn)象也有可能發(fā)生，在研究時(shí)無法控制；二是受試者的納入缺乏嚴(yán)格匹配，各組間在年齡、性別、出生地、體質(zhì)量指數(shù)等方面分布不一致，而機(jī)體對(duì)汞的代謝及其含有量可能受這些因素的影響［10?11］；三是測(cè)量方法的問題，例如對(duì)血尿汞含有量的測(cè)定未報(bào)告具體方法細(xì)節(jié)，其數(shù)值顯示佐太組定量限檢出人數(shù)的比例反而高于檢出限，提示測(cè)定方法精確度可能存在問題，認(rèn)知功能屬于主觀結(jié)局指標(biāo)，但研究未采用盲法進(jìn)行測(cè)量，故所得“含汞藏藥制劑的攝入量和認(rèn)知功能提高成正相關(guān)” 的結(jié)論可能與測(cè)量偏倚有關(guān)；四是研究的外部真實(shí)性問題，受試者均為印度達(dá)蘭薩拉居住的藏族人群，樣本量?jī)H120 例，基于特定地域小樣本人群所得的結(jié)論是否可以推廣至其他人群和地域，尚有待更多臨床研究驗(yàn)證，尤其是關(guān)于認(rèn)知功能的結(jié)論，其效應(yīng)值僅有微弱的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增大樣本量或采用盲法測(cè)量可能改變結(jié)果。因此，文章也指出對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行解釋時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

綜上所述，這項(xiàng)研究表明對(duì)于藏醫(yī)臨床實(shí)踐和公眾用藥安全而言，含汞藏藥制劑在醫(yī)生處方或指導(dǎo)下合理應(yīng)用時(shí)具有良好的安全性，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致慢性或亞慢性汞中毒的證據(jù)；對(duì)于藏藥臨床研究而言，可采用基于真實(shí)世界的前瞻性臨床研究方法（如注冊(cè)登記研究［12］），并在受試者納入、結(jié)局指標(biāo)選擇和測(cè)量、統(tǒng)計(jì)分析等階段進(jìn)行質(zhì)量控制，盡可能避免回憶偏倚、選擇偏倚等不足，從而為相關(guān)安全性評(píng)價(jià)提供更高質(zhì)量、更有說服力的臨床證據(jù)。