基于臨床科研一體化模式研究新疆地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)組方

李江濤 賈松霖 周衛(wèi)剛 高 輝 張鵬葛 許 忠

（1.新疆維吾爾自治區(qū)傳染病醫(yī)院， 新疆 烏魯木齊830013； 2.烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院， 新疆 烏魯木齊830000）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）自發(fā)現以來，已在全國及海外多個國家及地區(qū)造成極大危害［1］，面對突然暴發(fā)的疫情，中醫(yī)藥在相關防治上發(fā)揮了獨特的作用。2020 年1 月22 日，國家第三版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》 具體推薦11 首中藥方劑［2］，隨后各地方（包括新疆）也都發(fā)布了相關中醫(yī)診療方案［3］。2020 年2 月12 日，國家中醫(yī)藥管理局官網發(fā)布《關于在新型冠狀病毒肺炎等傳染病防治工作中建立健全中西醫(yī)協(xié)作機制的通知》［4］，指出要在新冠肺炎等傳染病防治工作中建立健全中西醫(yī)協(xié)作機制，確?；颊叩谝粫r間用上中藥。2020 年3 月3 日，國家第七版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》 發(fā)布，新增英文版本，推薦使用8 首中藥方劑、14 個中成藥品種，在臨床觀察期及治療期的各型患者中應用［5］。

目前，對新冠肺炎的治療仍無特效藥。本研究在匯總分析各地治療方案的基礎上，采用臨床科研一體化模式總結本地區(qū)一些組方經驗和用藥規(guī)律，以期為該疫病防治提供參考，并為相關中藥方劑及中成藥的應用和研發(fā)提供佐證。

新疆維吾爾自治區(qū)傳染病醫(yī)院作為新疆烏魯木齊市新冠肺炎定點救治醫(yī)療機構，自收治第1 例新冠肺炎確診病例以來，一直重視中西醫(yī)結合治療該疾病。醫(yī)院結合地理氣候因素，從病因病機入手，經多位專家多次會診后采取“一患一方” 方式全程跟進治療新冠肺炎，取得了較好的臨床療效［6?7］，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集近期國家、各省市中醫(yī)藥防治新冠肺炎方案中的中藥處方，從新疆傳染病醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2020 年1 月25 日至2020 年2 月24 日新冠肺炎收治科室的有效中藥處方數據和相關患者病案。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 處方以開具并領服的中藥（包括湯劑和配方顆粒）復方，具有完整藥物組成和劑量。

1.2.2 排除標準 處方因開具有誤退回或作廢。

1.3 分析方法

1.3.1 基于中醫(yī)思維的病因病機分析 查閱大量經典文獻，結合當地地域特點和氣候條件，將1 個月內的病例進行整理分析，運用中醫(yī)思維將新冠肺炎的病因病機進行總結分析，從而確定本地區(qū)治則治法及辨證施方。

1.3.2 藥物功效分類及性味歸經統(tǒng)計分析 參考2015 年版《中國藥典》 對中藥名稱及性味歸經進行規(guī)范化處理，采用Microsoft Excel 軟件對其功效分類、四氣五味、歸經頻次進行統(tǒng)計分析。

1.3.3 用藥規(guī)律分析 采用IBM SPSS Modeler 軟件對藥物進行關聯規(guī)則和可視化網絡圖分析，以全面展示藥物之間的聯系，并選取合適的支持度、置信度以提取核心藥物組合。采用IBM SPSS Statistics 軟件對藥物進行聚類分析，研究其臨床應用分類情況并推演處方。

2 結果

2.1 臨床組經驗總結及治法思路 新型冠狀病毒感染的肺炎是一種新發(fā)現的傳染性強的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現［8］。中醫(yī)認為，此次疫病由寒濕裹挾戾氣侵襲人群而發(fā)作，故命名為“寒濕疫”，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎；以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證［9］；另有文獻報道，新冠肺炎屬于“濕毒疫” 范疇，感受“濕毒之邪” 致病，“濕毒” 是其病理核心［9］。專家指出，武漢及內陸遷移入新疆地區(qū)的第1 代患者以寒濕化熱為主，入疆后或第2 代患者證候特征勢必有所不同，既有本病濕邪本質特征，又兼新疆獨有之燥邪表現，從各地不同方案可知，此病有其本亦有其變。對新疆患者進行觀察后發(fā)現，他們均有干咳癥狀，由于新冠肺炎屬于外感的急性傳染病，這種干咳現象顯然并非內傷，而是從外感受相同疫毒所致，六淫之氣皆能令咳，非止燥邪一端，唯燥邪徑直傷肺，最易使咳。

在相關西北燥證研究中，得到全國16 個區(qū)域六氣的氣化值分布數據，現在再將五氣氣化換算為相對值，發(fā)現燥氣值以南疆、西北各區(qū)為高，而寒氣值以北疆、東北各區(qū)為高［10］。環(huán)境因素對人體生理病理變化有顯著影響，新疆地處祖國西北，位于歐亞大陸中心，為世界上離海洋最遠的地區(qū)，存在具有新疆地區(qū)特殊性的致病因素，從中醫(yī)理論分析可知，燥邪侵襲為當地病證的首要因素［11］。

在納入本研究的新疆新冠肺炎病例中，其病機特征總體表現以“濕邪” 為主，兼有“燥邪”，故認為當地該疾病以濕邪與燥邪相互搏結，壅塞于肺，致使氣機逆亂，從而呈現出燥邪與濕邪的復合癥狀?！对餁饪傉摗?指出：“燥氣者，秋金之淫氣也，其氣凄清而勁切，似火而非火，似濕而非濕，似寒而非寒。而其勝復傳變，又能為火，為濕，為寒”，燥氣初病最易犯肺，肺津受傷，則干咳無痰，或痰黏不爽；濕邪最易困脾，它雖為重濁黏滯有形之邪，但其形無定體，蒙上流下，無處不到，化生百?。?2］；脾主運化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易困脾，致脾陽不振，運化無權，從而使水濕內停；濕毒日久郁而化熱，濕遏熱伏，困阻氣機。因此，主方為達原飲、清燥救肺湯、甘露消毒丹、蒿芩清膽湯、清肺排毒湯的加減變化。

2.2 科研組對用藥規(guī)律的研究

2.2.1 用藥頻次 采用Microsoft Excel 軟件統(tǒng)計105 張中藥處方，發(fā)現涉及中藥飲片、配方顆粒共220 味，將其歸類后得到142 味藥物，總累積使用頻次1 564 次，其中頻次≥5 次的有82 味，共1 437 次，占總數的91.9%。為了使研究更貼合臨床實際，并減少零散數據干擾，將這82 味藥物作為考察對象。

以累積使用頻次≥19 次為高頻用藥，本研究共有30味相關藥物，具體見表1，其總使用頻率達60% 以上，能反映用藥規(guī)律。

表1 高頻用藥統(tǒng)計（累積使用頻次≥19 次）

2.2.2 功效分類及性味歸經 對82 味主要藥物進行功效分類，結果共分為15 類，以補虛藥、解表藥、清熱藥，利水滲濕藥、化痰止咳平喘藥、化濕藥為主，具體見表2，其味數、累積使用頻次占比分別見圖1～2。

再對藥物性味歸經進行統(tǒng)計，發(fā)現藥性、藥味、歸經分別以寒、溫、平，甘、苦、辛，肺、脾、胃經為主，具體見表3～5。

2.2.3 用藥規(guī)律分析

2.2.3.1 藥物間關聯分析 通過IBM SPSS Modeler 軟件將30 味高頻藥物進行藥物間關聯分析，設定支持度≥20%，置信度≥80%，得到20 條藥物組合關聯規(guī)則，具體見表6，可知支持度最高的藥物組合為連翹?金銀花、丹皮，其次為草果?檳榔、姜厚樸。再將其進行網絡化展示，見圖1，得到3 類核心藥物，第1 類草果、檳榔、姜厚樸，第2 類陳皮、藿香、姜半夏，第3 類黃芩、金銀花、丹皮、連翹等其他藥物。

表2 藥物功效分類統(tǒng)計

圖1 藥物組合關聯規(guī)則網絡圖

表3 藥物藥性統(tǒng)計

表4 藥物藥味統(tǒng)計

2.2.3.2 高頻藥物聚類分析 通過IBM SPSS Statistics 軟件對高頻藥物進行聚類分析，見圖2，再結合中醫(yī)基礎知識和相關研究經驗將其分為5 類，具體見表7。

表5 藥物歸經統(tǒng)計

表6 藥物間關聯分析

表7 高頻藥物聚類分析結果

3 討論

自從國家衛(wèi)健委發(fā)布第四版診療方案以來，對中醫(yī)治療新冠肺炎的分期分型更詳細，覆蓋了醫(yī)學觀察期、確診治療期（輕型、普通型、重型、危重型）、恢復期6 個階段。在納入本研究的28 例新疆地區(qū)的新冠肺炎患者中，臨床上大多表現為確診治療初期（輕型、普通型）癥狀，而且證候大多為濕熱蘊肺證，極少數會出現重型氣營兩幡證。

圖2 高頻藥物聚類分析樹狀圖

臨床組結合文獻資料和實際臨床經驗分析可知，大多數新冠肺炎患者病機為濕遏熱伏，濕重于熱，困阻氣機。有研究報道，新疆冬季較長，氣候寒冷，空氣稀薄，日照不足，濕易從寒化，成為寒濕之證，阻遏衛(wèi)陽［13］，臨床處方常以達原飲［14］、清燥救肺湯、甘露消毒丹、蒿芩清膽湯、清肺排毒湯等方為基礎進行加減。個別藥物在臨床中也有妙用，如墓頭回，它為敗醬科植物糙葉敗醬或異葉敗醬的根，味苦，微酸澀，性涼，歸心、肝經，具有燥濕止帶、收斂止血、清熱解毒的功效，并有一定抗腫瘤作用［15?16］，從部分用藥患者病例反饋發(fā)現，含該藥材的方劑有很好的療效，后期可針對性作相關研究。

科研組采用Microsoft Excel、IBM SPSS Statistics、IBM SPSS Modeler 等軟件對用藥數據進行統(tǒng)計分析，發(fā)現所涉及藥物大多有清熱解毒、化濕截瘧功效，與基于分子對接技術所得出的治療新冠肺炎中藥有較大重合［17］，其性味歸經篩選結果與全國其他各地中醫(yī)藥防治方案中的用藥規(guī)律相符［18］。關聯規(guī)則及網狀圖分析顯示，高頻藥組草果、檳榔、姜厚樸、黃芩、甘草與達原飲吻合，金銀花、連翹、牛蒡子、丹皮、生地、麥冬、蘆根與銀翹散及清營湯大體對應，陳皮、半夏、茯苓與蒿芩清膽湯相匹配；聚類分析發(fā)現，高頻藥物可分為5 類。結合新冠肺炎特點，可推演出3 首處方，即①牛蒡子、生地、知母、白術、蒼術、太子參、黃芪、枳殼；②草果、檳榔、淡竹葉、蘆根、葛根、白術、甘草、麥冬、苦杏仁；③藿香、厚樸、金銀花、連翹、丹皮、陳皮、半夏、生姜、茯苓、薏苡仁，其中黃芩功效清氣分熱，可治療少陽病，臨床上大多以其來防止?jié)裥叭肜锘療?，取“截斷病勢?之效。

利用臨床科研一體化模式是推動中醫(yī)藥發(fā)展的重要舉措［19］，本研究綜合臨床經驗總結和用藥規(guī)律研究，來客觀真實地反映本地區(qū)中醫(yī)藥治療新冠肺炎的思路及療效。但限于樣本量較小，臨床辨證及用藥思路相對簡單，數據挖掘也存在主觀和客觀的局限，所得結論還需結合中醫(yī)藥理論和臨床實踐作進一步分析驗證。

致謝：新疆新冠肺炎疫情防控醫(yī)療救治專家組成員們，新疆維吾爾自治區(qū)傳染病醫(yī)院醫(yī)療戰(zhàn)線的戰(zhàn)士們，新疆維吾爾自治區(qū)傳染病醫(yī)院信息中心。