胰腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌一例

孫尚國(guó)，丁振，王向陽(yáng)，安東，肖大樹(shù)

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院 肝膽外科，安徽 合肥 238000）

胰腺癌有“癌中之王”之稱(chēng)，預(yù)后差，且臨床病理分型以腺癌最常見(jiàn)。但近年來(lái)，隨著臨床科研、診療水平的提高，一些罕見(jiàn)的胰腺鱗癌的病例逐漸被報(bào)道，并得到該領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。本文回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2018年11月5日收治的一例胰腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌患者資料，就其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方法進(jìn)行總結(jié)，以期加強(qiáng)臨床工作中對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者男性，67歲，因“反復(fù)右上腹部脹痛不適3月余”入院，體質(zhì)量下降約3 kg。腹部CT示（圖1）：胰腺體尾部厚壁囊性占位，考慮MT（腫瘤）可能伴脾靜脈受侵，肝左葉稍低密度，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，腹腔輕度腫大淋巴結(jié)，擬“胰腺體尾部囊性占位”于2018年11月5日收入院。入院后查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，血清腫瘤標(biāo)志物：AFP 8.79 ng/mL，CEA 39.47 ng/mL↑，CA19-9 39.60 U/mL↑，CA125 66.21 U/mL↑；余檢（-）。術(shù)前診斷為：胰腺占位性病變（體尾部囊性癌？），肝左外葉占位性病變（轉(zhuǎn)移性病灶？）。

于2018年11月8日行手術(shù)治療。探查發(fā)現(xiàn)：腹腔內(nèi)無(wú)腹水，肝臟呈暗紅色，質(zhì)軟，無(wú)硬化。打開(kāi)橫結(jié)腸系膜，見(jiàn)胰腺體尾部有一腫塊約直徑4 cm，侵犯脾靜脈，與胃后壁粘連緊密，肝臟左外葉近第二肝門(mén)部有一腫塊約直徑2 cm，探查后決定行胰體尾切除術(shù)+脾切除+肝左外葉切除術(shù)。

術(shù)后病理（圖2）：（胰體尾）形態(tài)學(xué)符合中分化鱗狀細(xì)胞癌，浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，胰腺切緣未見(jiàn)癌累及；（肝臟）符合中分化鱗狀細(xì)胞癌；（脾臟）未見(jiàn)癌累及；胰腺脾門(mén)周?chē)馨徒Y(jié)（0/6）及網(wǎng)膜組織未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

對(duì)于本例患者，結(jié)合病史、術(shù)前輔助檢查（胃鏡、CT等）及術(shù)后病理、術(shù)后免疫組化（腫瘤組織表達(dá)細(xì)胞角蛋白及p63，不表達(dá)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1，見(jiàn)圖3）、術(shù)后再次胃鏡檢查（反流性食管炎、膽汁反流性胃炎、慢性非萎縮性胃炎），排除消化道等其他鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移到胰腺的可能，診斷為胰腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌。

圖1 術(shù)前腹部CT檢查

圖2 術(shù)后病理：腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列，圓形或多角形，角化珠易見(jiàn)，細(xì)胞異型，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（HE，×40）

圖3 術(shù)后免疫組化：腫瘤組織表達(dá)細(xì)胞角蛋白（廣譜、高分子）及P63，不表達(dá)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（×100）

2 分析討論

胰腺癌的遺傳演變從組織學(xué)正常上皮到低級(jí)別胰腺上皮內(nèi)瘤變（panIN1、panIN2）、高級(jí)別胰腺上皮內(nèi)瘤變（panIN3）和浸潤(rùn)性癌，伴隨特異性遺傳改變的積累，其中90%以上為胰腺導(dǎo)管腺癌[1]。因?yàn)橐认偃狈[狀細(xì)胞，所以胰腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌是一種罕見(jiàn)的腫瘤，約占胰腺外分泌腺體腫瘤的0.5%～5%，與胰腺癌最常見(jiàn)的類(lèi)型——腺癌相比，具有相似的流行病學(xué)特點(diǎn)及低的生存率[2-3]。國(guó)外文獻(xiàn)曾闡述一些關(guān)于胰腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的組織起源，如慢性炎癥導(dǎo)致的鱗狀化生的惡性轉(zhuǎn)化、雙潛能原始細(xì)胞的分化或先前存在的腺癌的鱗狀轉(zhuǎn)化[4-5]。

據(jù)報(bào)道，胰腺鱗癌的病灶在胰頭、胰體、胰尾的發(fā)生幾率是均等的[6-7]，較腺癌更富血供，且腫瘤內(nèi)部常有壞死，確診需手術(shù)或EUS下細(xì)針穿刺活檢[8]。對(duì)于可切除的患者，治愈性切除術(shù)是最有效的治療方法，平均生存期約7個(gè)月，5年存活率不到1%[1，9]；80%以上的患者在診斷時(shí)已不可切除，對(duì)于不能切除的患者，姑息治療不能降低死亡率[1，3]。PET/CT可以及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估治療反應(yīng)，從而確保更好的生存和生活狀態(tài)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移在所有的胰腺外轉(zhuǎn)移中占大多數(shù)比例，轉(zhuǎn)移途徑可能是癌細(xì)胞通過(guò)靜脈流入門(mén)靜脈系統(tǒng)[10]；同時(shí)胰腺癌細(xì)胞顯示出明顯的肝臟轉(zhuǎn)移的傾向，臨床研究表明胰腺癌細(xì)胞與肝臟相互作用影響著胰腺癌肝轉(zhuǎn)移的過(guò)程，該過(guò)程分為三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的階段：（1）彌漫性胰腺癌細(xì)胞的趨化性和血小板或中性粒細(xì)胞的同時(shí)防御性的形成，有助于癌細(xì)胞向肝臟轉(zhuǎn)移；（2）肝小葉細(xì)胞外基質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞的重塑以及血管生成因子誘導(dǎo)的血管生成，使無(wú)血管的亞臨床微轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)變成有血管的臨床轉(zhuǎn)移灶，并可在肝臟定植、存活和生長(zhǎng)；（3）肝臟免疫系統(tǒng)的雙峰作用（即腫瘤誘導(dǎo)前的免疫抑制及癌細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中廣泛存在而引起的免疫抑制）促進(jìn)轉(zhuǎn)移性腫瘤的生長(zhǎng)，使胰腺癌癌細(xì)胞肝轉(zhuǎn)移順利地從微小肝轉(zhuǎn)移向大轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展[11]。

該患者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)在第二肝門(mén)處有直徑約2 cm的腫物，且AFP正常，考慮為胰腺鱗癌沿門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟，行胰體尾切除術(shù)+脾切除+肝左外葉切除術(shù)。對(duì)于本例患者，截止2019年4月29日，已完成6個(gè)療程的化療，化療方案為GEMOX（吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑），患者一般狀況好，復(fù)查CT未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移灶，繼續(xù)予以隨訪(fǎng)研究。

綜上所述，胰腺腫瘤雖以腺癌最常見(jiàn)，但也不能忽略原發(fā)性鱗癌的可能，且胰腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌多為排他性診斷以及病理診斷，這就要求臨床醫(yī)生有全面、縝密的臨床思維。