兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效

胡開兵 王衛(wèi)平

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（CWC）是臨床常見的急腹癥，我國大約有10%～15%膽囊結(jié)石患者并發(fā)了膽總管結(jié)石[1]。目前膽總管內(nèi)結(jié)石的形成主要是膽囊內(nèi)結(jié)石進(jìn)入的或者是膽總管內(nèi)自發(fā)的[2]。患者的臨床癥狀主要包括上腹部不適或者間斷性疼痛，嚴(yán)重時可能會出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱和黃疸的表現(xiàn)，甚至?xí)行菘?、中樞神?jīng)系統(tǒng)受到抑制等表現(xiàn)[3]。既往臨床上多采用傳統(tǒng)開腹取石術(shù)治療CWC患者，但該種手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥多[4]。近來微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小恢復(fù)快等優(yōu)點在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但究竟采用何種微創(chuàng)手術(shù)，臨床上尚存在著爭議。本文對比研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）結(jié)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療的臨床效果，旨在為臨床醫(yī)師或CWC患者選擇哪種微創(chuàng)手術(shù)方式提供選擇?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科室2014年1月-2017年1月收治的76例CWC患者。納入的所有患者均訴有右上腹疼痛不適，經(jīng)腹部超聲或MRCP檢查確診為CWC，患者自愿接受手術(shù)治療并簽署了知情同意書。排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、危急重癥膽囊炎、急性膽管炎及要求保守治療的患者，排除存在嚴(yán)重的心、肝等器官功能障礙不能耐受手術(shù)的患者。男35例，女41例，年齡32～78歲，LC+LCBDE組40例，平均年齡（51.58±14.97）歲，ERCP/EST+LC組36例，平均年齡（53.33±11.23）歲，隨訪2～20個月，兩組患者的術(shù)前資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前資料的比較

1.2 手術(shù)方法 ①LC+LCBDE組：患者待麻醉生效后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍孔下緣10 mm戳孔穿刺套管建立氣腹，劍突下及右肋下分別置入10 mm，5 mm套管，采用四孔法，進(jìn)鏡探查，解剖膽囊三角，分別夾閉膽囊動脈、膽總管端，切除膽囊?？v行切開膽總管上段，膽道鏡進(jìn)入探查，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石后取盡結(jié)石，放置T管。標(biāo)本經(jīng)患者家屬過目后送病理檢查，安返病房。術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎止血等對癥治療，觀察生命體征及引流情況。囑患者術(shù)后1.5個月左右返院拔出T管。②ERCP/EST+LC組：局醉生效后常規(guī)行ERCP，進(jìn)鏡了解膽總管結(jié)石情況，根據(jù)術(shù)中所見用取石網(wǎng)籃及取石球囊取出結(jié)石或直接切開Oddi括約肌取石。于EST取石術(shù)后2天左右行LC。所有的手術(shù)均由副主任以上職稱醫(yī)師主刀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)的比較 LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組在術(shù)中出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），LC+LCBDE組手術(shù)用時、住院時間、住院費用均優(yōu)于ERCP/EST+LC組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)的比較（）

肛門排氣時間(h)LC+LCBDE 組 37.85±4.04126.42±8.94 9.33±2.15 2.06±0.28 35.78±5.05 ERCP/EST+LC組 36.58±3.26156.22±8.5814.61±1.38 3.04±0.27 24.50±4.43 t 1.493 -14.781 -12.870-15.678 10.300 P 0.140 0.000 0.000 0.000 0.000組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)用時(min)住院時間(d)住院費用(萬元)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例(%)

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（CWC）為外科臨床上常見疾病，經(jīng)常伴隨腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，若得不到及時救治，很可能會危及性命。近年來微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小等優(yōu)點有效彌補了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的缺陷，使其在臨床得到廣泛應(yīng)用，但各微創(chuàng)手術(shù)的療效仍存在著一定的差異[5]。

本研究LC+LCBDE組患者與ERCP/EST+LC組術(shù)中出血量比較無差異。兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留、膽道感染、胰腺炎、膽道損傷、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，充分顯示了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。兩組比較表明LC+LCBDE組在手術(shù)用時、住院時間、住院費用上有著明顯的優(yōu)勢（P=0.000＜0.05）。除此之外，LC+LCBDE與ERCP/EST+LC相比，LC+LCBDE一次麻醉，一次操作就能解決患者的痛苦，因此有學(xué)者提出擺脫RCP/EST+LC，完全LC+LCBDE治療CWC的患者[6]。LC+LCBDE不對括約肌的功能產(chǎn)生影響，能夠有效地維護(hù)膽總管的完整性，不破壞膽道的內(nèi)環(huán)境，從而大大降低術(shù)后并發(fā)癥。但其需要經(jīng)驗豐富，技術(shù)過硬的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，才能進(jìn)一步保證手術(shù)的安全性。若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者局部嚴(yán)重粘連，解剖位置無法弄清時，需要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。也有學(xué)者指出[7]，對于病情嚴(yán)重合并有凝血功能障礙或重度黃疸或膽源性胰腺炎亦或心肺功能差的老年患者，ERCP/EST+LC是更好的選擇。本文研究中LC+LCBDE組術(shù)后肛門排氣時間大于ERCP/EST+LC組（P＜0.05），這表明ERCP/EST+ LC組患者術(shù)后在胃腸功能恢復(fù)上優(yōu)于LC+LCBDE組患者。ERCP/EST+LC能夠達(dá)到微創(chuàng)，手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)速度快，但也偶爾會出現(xiàn)胰腺炎等并發(fā)癥，會損傷Oddi括約肌的功能，所以對于年輕的患者不太適用；LC+LCBDE對結(jié)石大小，數(shù)目無限制，不傷及Oddi括約肌的功能，但其術(shù)后需要一段時間攜帶T管，給患者生活帶來不便[8]。

總之，LC+LCBDE和ERCP/EST+LC都是治療CWC的安全有效的治療方式，兩者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上無差異。對于大多數(shù)患者來說，LC+LCBDE的手術(shù)用時、住院時間較短以及住院費用較少，ERCP/EST+LC的術(shù)后肛門恢復(fù)排氣較快。兩種微創(chuàng)手術(shù)治療CWC各有利弊，臨床上需要根據(jù)患者的病情及自身技術(shù)條件靈活選擇手術(shù)方案。