加速康復外科理念應用于老年髖部骨折的短期療效分析

張立超 蘇鵬 云才

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護理等多學科共同協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應激反應及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復[1]。目前，我國老齡化程度日漸增高，老年骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率逐年增高，對于老年髖部骨折。強調(diào)積極手術(shù)治療，能夠顯著降低病死率。老年人由于各器官功能衰退，且常合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)耐受力較差，給圍手術(shù)處理帶來較大困難，病死率高，醫(yī)療花費高，故圍手術(shù)期處理顯得尤為重要[2-3]。以科學合理的快速康復理念為指導，使患者快速早期離床，對降低病死率及并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療資源、減少平均住院時間及降低住院次均費用，提高患者滿意度很有意義[4-5]。

資料與方法

一、資料

1．納入和排除標準：臨床診斷均為髖部骨折(股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折)。納入標準為：(1)年齡≥65歲，神志清楚，溝通無障礙；(2)受傷前可自主活動(包括助行器輔助行走患者)；(3)簽署知情同意書。排除標準為：(1)老年癡呆或不能配合；(2)嚴重的系統(tǒng)性、代謝性疾病，包括嚴重的心、肝、肺、腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病，嚴重的凝血異常，活動期感染等存在手術(shù)禁忌患者；(3)嚴重的合并傷、多發(fā)傷、多發(fā)骨折、病理性骨折；(4)受傷前無活動能力，長期臥床患者；(5)合并下肢深靜脈血栓急性期；(6)偏癱患者(受傷側(cè)為健側(cè))。

2．患者來源：根據(jù)納入標準和排除標準，選取2016年10月至2019年3月首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院骨科臨床診斷為股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折滿足納入標準條件患者共205例，按數(shù)字表法隨機分為ERAS組(100例)及常規(guī)組(105例)，分別采用ERAS處理流程及目前常規(guī)治療流程。

二、 方法

1．治療：ERAS治療組醫(yī)護人員均經(jīng)過培訓，術(shù)者均為有經(jīng)驗的高年資主治及以上年資醫(yī)師完成。手術(shù)方式為股骨頸骨折應用骨折閉合復位內(nèi)固定術(shù)、半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨轉(zhuǎn)子部骨折應用骨折閉合或切開復位內(nèi)固定術(shù)。 本研究根據(jù)加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018 版)[1]，結(jié)合骨科治療特點，ERAS組遵照其圍手術(shù)期處理流程，采用專人管理，參與具體工作人員均經(jīng)過培訓并熟練掌握治療流程。主要內(nèi)容包括術(shù)前入院快速檢查與評估、術(shù)前宣教、飲食、入院48 h內(nèi)完成手術(shù)；術(shù)中進行體溫保護、限制性輸液，術(shù)后康復指導，隨訪管理，全程鎮(zhèn)痛管理等。常規(guī)組按照目前處理模式。參與患者均術(shù)前進行告知具體流程并簽署知情同意書(表1)。

2．觀察指標：通過對兩組患者分別實施不同處理流程，比較兩組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、日常生活能力Bathel評分、髖關(guān)節(jié)Harris功能評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)，患者滿意度評分：患者對住院期間滿意情況進行評分(0～100分)，平均住院時間、住院期間非高值耗材費用及出院30 d內(nèi)再入院率是否存在差異。

結(jié) 果

兩組患者在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。兩組患者分別實施不同的處理流程，通過比較顯示，ERAS組的患者滿意度、平均住院時間、醫(yī)療花費、術(shù)后第1天疼痛評分與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學意義；但兩組并發(fā)癥發(fā)生率，日常生活能力評分，髖關(guān)節(jié)Harris評分，術(shù)前，術(shù)后第3、5天疼痛評分及術(shù)后30 d再入院率比較，差異無統(tǒng)計學意義(表2，3)。

表1 ERAS組和常規(guī)組的圍手術(shù)期處理流程

表3 ERAS組和常規(guī)組的圍手術(shù)期處理流程

注：住院花費為非高值耗材

討 論

ERAS理念最早于20世紀90年代由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，并應用于胃腸外科，代表著醫(yī)學模式向生物-心理-社會模式的轉(zhuǎn)變;近年來ERAS已應用于骨科，特別是脊柱外科與關(guān)節(jié)外科，目前也已達成了專家共識[6-7]。但對于創(chuàng)傷骨科的研究目前缺乏指南及專家共識等診治規(guī)范，但目前創(chuàng)傷患者也同樣需要快速康復，也是ERAS應用于創(chuàng)傷骨科研究意義所在。

老年髖部骨折屬于老年脆性骨折常見類型，也是最為嚴重一型，可明顯影響病死率。患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，需要多學科參與會診，從而延長術(shù)前等待時間及住院時間，治療難度大，醫(yī)療花費也大，治療上建議盡早進行手術(shù)治療，是目前公認的治療方式。早期手術(shù)可減輕疼痛、利于患者早期活動，降低臥床并發(fā)癥，降低病死率等。有些指南及專家共識建議在48 h內(nèi)進行手術(shù)，甚至規(guī)定為急診手術(shù)。對其實施ERAS模式進行圍手術(shù)期處理，通過以患者為中心、多學科協(xié)作的模式，減少患者術(shù)前等待時間，從而盡早手術(shù)，減少患者應激，使其快速達到直立狀態(tài)甚至受傷前狀態(tài)。這對于老年患者至關(guān)重要，尤其是能明顯減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，節(jié)約醫(yī)療資源，同時使患者滿意度更高。本研究結(jié)果與其結(jié)果相一致;但在圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率方面，本研究并沒有全面的統(tǒng)計出所有并發(fā)癥(比如譫妄，受限于骨科醫(yī)師對于譫妄認識的不足以及對于診斷譫妄標準的不一，使研究結(jié)果有一定影響)。針對于減少術(shù)前等待時間，有研究表明老年髖部骨折實施急診綠色通道可明顯縮短術(shù)前等待時間，縮短住院時間及降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。采用骨科和老年病科共管模式，可以縮短患者術(shù)前等待時間和住院時間，提高老年髖部骨折的治療效率[9]。本研究顯示,實施ERAS可以影響住院時間和花費。因為住院時間的影響因素較多，根據(jù)我國具體國情以及目前醫(yī)療現(xiàn)狀，亦受到一些社會因素所干擾，使得研究結(jié)果存在一定影響。本研究采用隨機對照研究，患者被隨機分到兩個創(chuàng)傷治療組，對于ERAS組的醫(yī)務人員進行了系統(tǒng)的培訓，但對于患者分組，因受醫(yī)院條件所限，沒有完全實現(xiàn)獨立病房管理，使得結(jié)果受到一定干擾和偏岐。圍手術(shù)期飲食管理是ERAS模式中重要一環(huán)。目前我國也提出了圍手術(shù)期禁食水專家共識，建議縮短術(shù)前禁食水時間，并且術(shù)后早期恢復進食、進水時間；但需嚴格把握適用人群和禁忌人群，保證醫(yī)療安全[10]。本研究中縮短了患者術(shù)前禁食水的時間和術(shù)后恢復飲食的時間，也是提高患者滿意度的重要原因。麻醉科盡早介入進行評估和參與圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛無疑是多學科協(xié)作模式的體現(xiàn)。疼痛被認為是第5大生命體征，而且是圍手術(shù)期譫妄發(fā)生的獨立危險因素。術(shù)前及術(shù)中局部神經(jīng)阻滯的應用不僅減輕了患者搬運時的疼痛，而且是降低患者術(shù)后1年內(nèi)病死率的獨立因素[11]。術(shù)中體溫管理目前越來越被關(guān)注。低體溫不僅造成感染率增加，而且影響凝血功能等。手術(shù)室溫度低、消毒時體液揮發(fā)、術(shù)中大量出血、快速補液體、創(chuàng)面沖洗以及麻醉抑制體溫中樞等都是低體溫常見原因。常用的保溫方式有增加患者覆蓋、使用加溫裝置、輸注液體預加溫、術(shù)中限制性輸液等;但究竟何種保溫方式確切尚無定論[12]。

對老年髖部骨折實施ERAS圍手術(shù)期治療模式，較目前常規(guī)治療模式，可明顯提高患者滿意度，縮短平均住院時間，減少住院花費，同時不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。對于本研究，存在單中心、回顧性研究、病例數(shù)較少、短期的隨訪研究以及早期執(zhí)行人員適應、培訓等局限性。今后需要多家醫(yī)療中心合作參與多中心研究，累積更多的病例數(shù)，團隊執(zhí)行人員多學科協(xié)作模式更加熟悉，并且進行長期的隨訪研究。期待多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照研究，使研究結(jié)果更具說服力。