癌癥幸存者延續(xù)性護(hù)理的研究現(xiàn)狀

劉慧宇，趙秋利*，范碩寧

目前，癌癥已處于全世界死因第二位，每年新發(fā)病例約1 410 萬，死亡820 萬，癌癥已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病之一［1］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，有研究表明自2006 年以來我國癌癥患者的死亡率下降，幸存人數(shù)顯著增多［2］。國外對于癌癥幸存者的定義為：“從癌癥確診到生命結(jié)束的所有患者都屬于癌癥幸存者”［3］，國內(nèi)對癌癥幸存者的定義為“已經(jīng)完成常規(guī)治療如手術(shù)、放化療，進(jìn)入隨訪期的癌癥患者”［4］。延續(xù)性護(hù)理是指應(yīng)對和處理患者在不同場所轉(zhuǎn)移期間出現(xiàn)的健康問題，是醫(yī)院護(hù)理向社區(qū)或家庭延伸的新型護(hù)理模式［5］。目前國外延續(xù)性護(hù)理已形成模式，強(qiáng)調(diào)以護(hù)士為核心、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，共同合作開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益［6］。而我國延續(xù)性護(hù)理起步較晚，主要集中在高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病領(lǐng)域，與國外成熟模式相比仍有一定差距［7］。本文主要對國內(nèi)外癌癥幸存者的延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為癌癥幸存者的延續(xù)性護(hù)理提供參考。

1 癌癥幸存者延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容

目前國內(nèi)外對于癌癥幸存者的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容的研究主要集中在生活方式干預(yù)上，少部分學(xué)者探究了心理支持、疾病監(jiān)測和自我護(hù)理技能指導(dǎo)對癌癥幸存者生活質(zhì)量和生存時(shí)間的影響［8-23］，由于癌癥幸存者的病情變化莫測，心理上承擔(dān)著巨大的壓力，并且延續(xù)性護(hù)理主要針對出院的癌癥幸存者，對其居家自我護(hù)理能力要求較高，所以在未來的研究中有必要采取多種延續(xù)性護(hù)理措施相結(jié)合的方式來滿足癌癥幸存者復(fù)雜的需求。

1.1 心理支持 癌癥幸存者不僅要忍受身體上的不適，還要面臨心靈上的打擊。研究表明，國內(nèi)癌癥相關(guān)抑郁（CRD）的發(fā)病率可高達(dá)65.0%～78.0%，以婦科腫瘤、鼻咽癌和肝癌相對高發(fā)［8］，而精神壓抑會(huì)導(dǎo)致癌癥患者內(nèi)分泌失調(diào)、免疫力降低，使病情惡化［9］。美國醫(yī)師學(xué)會(huì)建議對婦科癌癥患者進(jìn)行隨訪時(shí)，要著重評估患者的負(fù)性情緒如焦慮、抑郁、自殺傾向等，早期發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的心理支持和藥物治療，進(jìn)而延長患者的生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量［10］。安靜等［11］通過為舌癌術(shù)后患者制定針對性心理疏導(dǎo)方案、營造和諧家庭氛圍、增加社會(huì)支持等方式，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，改善了焦慮、抑郁情緒。也有研究證實(shí)，行為認(rèn)知療法、運(yùn)動(dòng)療法、虛擬現(xiàn)實(shí)療法等可以替代藥物治療改善患者的心理狀態(tài)［12］。

1.2 疾病監(jiān)測

1.2.1 監(jiān)測復(fù)發(fā) 早期發(fā)現(xiàn)癌癥的局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對于延長癌癥幸存者的生存時(shí)間和提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。ELIT 等［10］建議，根據(jù)國家政策和方針，婦科癌癥患者出院后的監(jiān)測可以由婦科醫(yī)生或初級(jí)保健醫(yī)生進(jìn)行，包括復(fù)發(fā)的常見癥狀、病史收集、基礎(chǔ)保健、體格檢查等。CENTENO 等［13］運(yùn)用Tel-Assurance 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，患者每天登錄遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，報(bào)告當(dāng)天的感受以及不適癥狀，以便臨床團(tuán)隊(duì)跟蹤患者健康狀況，在隨訪、藥物治療或飲食攝入方面進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 監(jiān)測并發(fā)癥 癌癥治療相關(guān)并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療能夠阻止疾病的惡性轉(zhuǎn)歸，改善患者預(yù)后。SKINNER 等［14］建議通過長期隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)兒童癌癥幸存者并發(fā)癥，并早期干預(yù)，來改善健康狀況和生活質(zhì)量以降低死亡率，但潛在的不利影響是兒童癌癥幸存者對長期隨訪性質(zhì)和頻率的認(rèn)知可能會(huì)引發(fā)更大的焦慮。束寒玲等［15］通過電話對經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）癌癥患者進(jìn)行隨訪，監(jiān)測PICC 并發(fā)癥，告知患者應(yīng)對措施，結(jié)果表明試驗(yàn)組PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率以及非計(jì)劃性拔管率均低于對照組。

1.3 生活方式干預(yù)

1.3.1 健康飲食 癌癥患者化療后可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適反應(yīng)，病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)綜合征，表現(xiàn)為食欲減退、極度消瘦、器官功能衰退。美國癌癥協(xié)會(huì)建議癌癥患者每天攝入一定量的蔬菜和水果［16］，因?yàn)槭卟巳缜鄄?、菠菜、油菜等中富含纖維素，有利于腸道有益菌群的生長，促進(jìn)糞便排出，減少致癌物質(zhì)在腸道的滯留，水果如杏、草莓和奇異果等中富含的硒元素具有殺滅癌細(xì)胞的作用。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)藥食同源，茯苓、猴頭菇、人參等可以提高患者免疫功能，抑制腫瘤生長。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉 研究表明，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有益于疾病康復(fù)，延長患者的生存期［17］。HOFFMAN 等［18］通過Nintendo Wii Fit Plus 為非小細(xì)胞肺癌開胸術(shù)后患者提供了一個(gè)虛擬戶外鍛煉環(huán)境，患者可以通過山地滑雪、足球、視頻游戲等活動(dòng)進(jìn)行平衡練習(xí)，并采取競爭性和參與性的形式增加自身鍛煉的積極性，結(jié)果表明，以家庭為基礎(chǔ)的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)是可行、安全、耐受性好的。周春蘭等［19］對乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，包括每周堅(jiān)持2～4 次全身運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳、騎單車等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不超過1 h，結(jié)果表明，干預(yù)組患者的癌因性疲乏程度顯著低于對照組，功能狀況得到改善，生存質(zhì)量得到提高。

1.3.3 睡眠指導(dǎo) 癌痛、化療毒副作用、焦慮抑郁情緒等均會(huì)影響患者的睡眠，不利于機(jī)體的恢復(fù)。季艷云等［20］對顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行睡眠指導(dǎo)，包括睡前數(shù)小時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、有睡意時(shí)才上床、避免日間小睡、保持起床時(shí)間規(guī)律，結(jié)果表明，觀察組睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間得到提高，催眠藥物使用減少，負(fù)性情緒和并發(fā)癥發(fā)生率降低。

1.4 自我護(hù)理技能指導(dǎo) 研究表明，癌癥幸存者出院后面臨著自我護(hù)理障礙與挑戰(zhàn)，存在諸多自我護(hù)理知識(shí)和技能的需求［21］。HAN 等［22］對血液系統(tǒng)癌癥患者居家預(yù)防感染自我護(hù)理行為影響因素的研究表明，自我護(hù)理知識(shí)和經(jīng)濟(jì)狀況對預(yù)防感染自我護(hù)理行為有顯著影響，開發(fā)和應(yīng)用有效的教育計(jì)劃來提高預(yù)防感染的自我護(hù)理知識(shí)將會(huì)增加自我護(hù)理行為，進(jìn)而更好地預(yù)防感染。孟玲等［23］對喉癌術(shù)后出院患者進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，包括氣管套管科學(xué)佩戴、清潔和管理方法等內(nèi)容，結(jié)果表明，研究組患者的疾病知識(shí)掌握情況、自我護(hù)理能力均高于對照組，患者生活質(zhì)量提高。

2 癌癥幸存者延續(xù)性護(hù)理方法

不同國家、醫(yī)院、科室針對不同的癌癥幸存者所采取的延續(xù)性護(hù)理方法不同，較常見的有出院計(jì)劃、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)、家庭訪視4 種方法，其他還包括建立癌癥患者俱樂部、設(shè)立醫(yī)院健康管理平臺(tái)、促進(jìn)同伴支持教育等。醫(yī)護(hù)人員可以選擇單一的延續(xù)性護(hù)理方法，也可以采取多種延續(xù)性護(hù)理方法相結(jié)合的形式以更好地為癌癥幸存者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

2.1 出院計(jì)劃 ZURLO 等［24］研究顯示，老年患者術(shù)后缺乏適當(dāng)?shù)某鲈河?jì)劃，會(huì)增加再入院的風(fēng)險(xiǎn)，并可能對患者的情緒、功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。KANSAGARA 等［25］的延續(xù)性護(hù)理綜述中有證據(jù)表明，結(jié)構(gòu)化和個(gè)性化的出院計(jì)劃降低了再入院率和住院時(shí)間，減少藥物不良事件的發(fā)生，提高患者滿意度。KAMERMAYER 等［26］為患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化出院計(jì)劃指導(dǎo)，結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)降低了再入院率、死亡率、急診室利用率和護(hù)理成本。但在另一項(xiàng)多站點(diǎn)研究中，由于患者參與率較低，影響了常規(guī)護(hù)理效果，且患者獲益有限，因此護(hù)理成本沒有差異［27］。

2.2 電話隨訪 HOFFMAN 等［18］通過對小細(xì)胞肺癌患者出院后3 d 內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，明確患者是否準(zhǔn)備好接受鍛煉干預(yù)，并加強(qiáng)癌因性疲乏自我管理教育，結(jié)果顯示，以家庭為基礎(chǔ)的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)是安全可行的，患者在癌因性疲乏自我管理方面表現(xiàn)出積極的變化。VERHAEGH 等［28］通過對慢性病患者進(jìn)行電話隨訪和預(yù)約家訪，發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以降低患者再入院率，尤其是60 歲以上老年人再入院率。

2.3 網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo) 《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020 年）》提出要開展“健康中國云服務(wù)計(jì)劃”，積極利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等新技術(shù)，推動(dòng)惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)能力和管理水平［29］。沈惠等［30］通過微信平臺(tái)向癌癥幸存者發(fā)送服藥提醒、傳遞癌痛知識(shí)、解答疑難問題，結(jié)果表明，癌癥患者疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量和滿意度均有所提高。鄭艷等［31］應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康管理平臺(tái)提醒PICC 癌癥患者按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，對患者遇到的困難給予針對性指導(dǎo)，結(jié)果表明，患者導(dǎo)管自我管理能力顯著提高，導(dǎo)管不良事件、并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。

2.4 家庭訪視 KILPATRICK 等［32］對臨床護(hù)理專家主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理效果和成本效益進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，其中一項(xiàng)研究對新近診斷的癌癥患者于出院后進(jìn)行了為期4 周的干預(yù)，包括3 次家庭訪視和5 次電話隨訪，結(jié)果顯示，干預(yù)組2 年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)減半。JONES 等［33］系統(tǒng)回顧通過家庭訪視、電話隨訪、出院計(jì)劃等方法對外科術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的效果，其中家庭訪視使再入院率減少了7.69%。

3 癌癥幸存者延續(xù)性護(hù)理效果評價(jià)

目前國內(nèi)對于癌癥幸存者延續(xù)性護(hù)理效果的評價(jià)主要集中在生活質(zhì)量的改善上，國外則集中在經(jīng)濟(jì)效益上，那么針對不同的延續(xù)性護(hù)理對象、內(nèi)容、方法，可以采取多種評價(jià)指標(biāo)相結(jié)合的方式對延續(xù)性護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全方位的評價(jià)。

3.1 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo) 美國學(xué)者COLEMAN 等［34］于2002年編制了CTM（Care Transitions Measure）量表，用于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量評價(jià)，以及患者出院后需求評估。李英華等［35］于2014 年對該量表進(jìn)行了漢化及信效度檢驗(yàn)，其包括4 個(gè)維度即一般自護(hù)準(zhǔn)備、書面計(jì)劃、醫(yī)患溝通、健康監(jiān)護(hù)，共17 個(gè)條目，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.85，得分范圍為0～100 分，得分越高說明延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量越好。

3.2 生活質(zhì)量評價(jià)指標(biāo) 美國CELLA 等研制的癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-G）用于評價(jià)癌癥患者的生活質(zhì)量，萬崇華等［36］對FACT-G 中文版（v4.0）進(jìn)行信效度評價(jià)，其包括4 個(gè)維度即生理狀況、功能狀況、情緒狀態(tài)、社交能力/家庭情況，共27 個(gè)條目，總量表的Cronbach's α 系數(shù)＞0.8。生活質(zhì)量核心調(diào)查問卷（QLQ-C30）［37］用于癌癥患者生活質(zhì)量的評價(jià)，該問卷包含5 個(gè)功能維度（軀體、角色、情感、認(rèn)知、社會(huì)），3 個(gè)癥狀維度（疲乏、惡心、嘔吐），1 個(gè)總體健康狀況維度，6 個(gè)單一項(xiàng)目（呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難），共30 個(gè)條目，其Cronbach's α 系數(shù)為0.73～0.96。世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOLBREF）是由世界衛(wèi)生組織研制的用于測量個(gè)體近1 個(gè)月健康相關(guān)生活質(zhì)量的自評量表，主要包括心理、生理、環(huán)境和社會(huì)關(guān)系4 個(gè)領(lǐng)域，共29 個(gè)條目，其Cronbach's α 系數(shù)為0.81，評分越高表示生活質(zhì)量越高。

3.3 功能評價(jià)指標(biāo) 癌癥自我管理效能感量表用于癌癥患者的自我管理效能感測評，該量表由錢會(huì)娟等［38］漢化并進(jìn)行效度檢驗(yàn)，其包括正性態(tài)度、緩解壓力和自我決策3 個(gè)維度，共28 個(gè)條目，該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.849～0.970，分值越高說明患者自我管理效能感越強(qiáng)。自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）［23］用于評估老年人的自我護(hù)理能力，其包括自護(hù)技能、自我概念、自護(hù)責(zé)任感和健康知識(shí)水平4 個(gè)維度，共43 個(gè)條目，總分172 分，得分越高表明患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。腫瘤患者PICC 自我管理能力量表用于患者導(dǎo)管自我管理能力評價(jià)，該量表由復(fù)旦大學(xué)劉春麗等［39］編制，包括7 個(gè)維度即帶管生活、帶管運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)管監(jiān)測、導(dǎo)管維護(hù)、信息獲取、醫(yī)患溝通、導(dǎo)管異常情況處理，共36 個(gè)條目，其Cronbach's α 系數(shù)為0.904，得分越高表示患者導(dǎo)管自我管理能力越好。

3.4 負(fù)性情緒評價(jià)指標(biāo) 癌癥幸存者的負(fù)性情緒經(jīng)常使用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)評分表均含20 個(gè)條目，每個(gè)條目1～4 分，每個(gè)題目分?jǐn)?shù)相加，乘以系數(shù)1.25 即為評分結(jié)果，評分越高表示焦慮或抑郁的程度越高［40］。

3.5 臨床評價(jià)指標(biāo) 臨床評價(jià)指標(biāo)包括：（1）PICC 并發(fā)癥發(fā)生率，如靜脈炎、血栓、血流相關(guān)性感染發(fā)生率［15］。（2）癌痛疼痛評估數(shù)字分級(jí)法（NRS）評分4 分以下為輕度疼痛、4～＜7 分為中度疼痛、7～10 分為重度疼痛［41］。（3）預(yù)期性惡心嘔吐：0 級(jí)為無惡心、嘔吐，食量未減；Ⅰ級(jí)為輕微惡心，無嘔吐，進(jìn)食量未減或稍減；Ⅱ級(jí)為明顯惡心，24 h 嘔吐1次或2 次，進(jìn)食量減少，但不需對癥治療；Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重惡心，頻繁嘔吐，24 h 內(nèi)嘔吐3～5 次，基本不能進(jìn)食，需對癥治療；Ⅳ級(jí)為難以控制的嘔吐［42］。

3.6 經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)指標(biāo) 經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)指標(biāo)包括急診就診率、急診室利用率、再住院率、再住院時(shí)間、再住院費(fèi)用、長期隨訪護(hù)理成本、直接與間接醫(yī)療費(fèi)用，國外大多以再住院率作為延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的主要評價(jià)指標(biāo)［43］。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，隨著癌癥幸存者人數(shù)的增加及其對延續(xù)性護(hù)理的迫切需求，以生活方式干預(yù)為主的延續(xù)性護(hù)理措施已無法完全滿足癌癥幸存者的復(fù)雜需求，對于癌癥幸存者疾病的監(jiān)測、心理支持及自我護(hù)理技能指導(dǎo)等為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了新的努力方向。以上列舉的常見延續(xù)性護(hù)理方法可以為新近開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院或者臨床科室提供參考，此外還可以根據(jù)不同患者的實(shí)際情況采取多種方法相結(jié)合的方式促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施。針對不同的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)對象、內(nèi)容和方法，對于延續(xù)性護(hù)理的效果不僅可以從生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評價(jià)，還可以通過負(fù)性情緒指標(biāo)、延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、功能指標(biāo)、臨床指標(biāo)等進(jìn)行全方位的綜合評價(jià)。近年來國內(nèi)學(xué)者也在積極探索適合我國癌癥幸存者的延續(xù)性護(hù)理模式，雖取得一定成果，但與國外相比仍存在一定差距［7］，希望本文能夠?yàn)闃?gòu)建適合我國癌癥幸存者的延續(xù)性護(hù)理模式提供參考和依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：劉慧宇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料收集與整理，撰寫論文；劉慧宇、趙秋利、范碩寧進(jìn)行文章的可行性分析、論文修訂；趙秋利負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。