賈躍進(jìn)辨治咳嗽思路探討

王 艷，賈躍進(jìn)，吳秋玲

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024)

中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽由肺氣不清，失于宣降，上逆作聲而發(fā)。明·張景岳根據(jù)病因病機(jī)將咳嗽分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽多實(shí)證，內(nèi)傷咳嗽多虛證，兩者互為因果。外感咳嗽遷延不愈，損傷肺氣，則導(dǎo)致機(jī)體易于感邪，咳嗽反復(fù)，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；若肺臟虛損，衛(wèi)外不固，遇氣候變化，邪氣犯肺，亦引起咳嗽。咳嗽常虛實(shí)相互轉(zhuǎn)變，或虛實(shí)夾雜，增加臨床辨治難度?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩?“諸病易治，咳嗽難醫(yī)?！鼻宕t(yī)徐靈胎言:“諸病之中，唯咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即貽害無窮?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笨人缘牟C(jī)不僅與肺有關(guān)，與其他臟腑也密切相關(guān)，故治療咳嗽需要謹(jǐn)慎辨治，否則容易失治、誤治[1]。

賈躍進(jìn)系山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山西省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)常務(wù)委員。賈躍進(jìn)從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹賈躍進(jìn)治療咳嗽的驗(yàn)案1則，并分析其診治思想，以饗同道。

1 病案舉隅

患者，男，47歲，2018年9月10日初診。主訴:間斷咳嗽2個(gè)月余?，F(xiàn)病史:間斷咳嗽，夜間(20:00—21:00)咳多，伴黏痰，色白，無咽痛，伴口干，睡眠可，全身怕冷(2017年肺膿腫術(shù)后至今)，小便頻，大便干，舌胖苔黃，脈弦。既往史:2017年1月行右肺感染合并肺膿腫手術(shù)；2018年1月行膽結(jié)石合并胰腺炎手術(shù)；糖尿病10年，高血壓病8年，慢性腎小球腎炎2年?？滔掳Y:間斷咳嗽，咳黏痰，口干，納眠可，小便頻，大便干，舌胖苔黃，脈弦。中醫(yī)辨證:燥熱傷津，肺氣不利。方以貝母瓜蔞散加減治療。方藥組成:浙貝母15 g，瓜蔞20 g，陳皮10 g，炒僵蠶10 g，白茯苓30 g，清半夏9 g，桔梗10 g，麩炒枳殼10 g，蘆根30 g，蜜百部10 g，地龍10 g，炒萊菔子20 g。5劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2018年9月17日二診?；颊呖人院棉D(zhuǎn)，痰減少，矢氣多，納眠可，時(shí)乏力，二便調(diào)，舌胖苔白膩，脈沉弦。上方加麩炒白術(shù)20 g。5劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2018年9月27日三診?；颊吲伎龋手猩倭刻叼?，納眠可，二便調(diào)，舌胖有齒痕苔白膩，脈弦。上方加冬瓜子20 g。5劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2018年10月11日四診?；颊? d前因受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，下午(17:00—20:00)甚，痰黏不利，咽不癢，納可，眠差，二便正常，舌胖邊有齒痕，苔略黃膩，脈弦。中醫(yī)辨證:咳嗽，證屬外寒內(nèi)飲、痰飲化熱。方以小青龍湯加減治療。方藥組成:炙麻黃7 g，桂枝10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，清半夏9 g，浙貝母10 g，蘆根30 g，陳皮10 g，茯苓30 g，制遠(yuǎn)志10 g，麥芽30 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2018年10月19日五診。患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，喉中有黏痰，納可，全身怕冷，眠差，二便正常，舌胖有齒痕苔白膩，脈弦。上方加桔梗10 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2018年11月8日六診?；颊呶丛倏人?，咽中少量痰，納可，怕冷好轉(zhuǎn)，眠差，打鼾，時(shí)乏力，二便調(diào)，舌胖有齒痕苔薄白，脈細(xì)弦。見患者病情好轉(zhuǎn)，正值冬令，賈躍進(jìn)對(duì)其進(jìn)行緩補(bǔ)慢調(diào)，湯藥改膏方。方藥組成:炙黃芪300 g，黨參片200 g，白茯苓200 g，山藥200 g，炒薏苡仁200 g，麩炒白術(shù)200 g，清半夏120 g，陳皮100 g，制遠(yuǎn)志100 g，石菖蒲100 g，炒萊菔子200 g，龍骨200 g(先煎)，牡蠣200 g(先煎)，柴胡100 g，醋香附100 g，郁金100 g，川牛膝100 g，桂枝100 g，白芍200 g，西洋參100 g，太子參100 g，蜜百合200 g，連翹200 g，夏枯草200 g，酒萸肉100 g，木瓜150 g，炒雞內(nèi)金150 g，焦山楂100 g，六神曲100 g，麥芽300 g，阿膠200 g，黃酒150 m L。以上藥物加水淹沒兩橫指，然后煎煮，去渣過濾，濃縮，再加入阿膠200 g，黃酒150 m L收膏。服用時(shí)每次10 g，每日1次，用150 m L開水溫化后口服。2019年2月18日膏方服完，自述未再咳嗽，精神好轉(zhuǎn)。

2 思路探討

2.1 詳析病史，病證結(jié)合，標(biāo)本同治 賈躍進(jìn)認(rèn)為，本案患者糖尿病和高血壓病多年，近3年相繼患右肺感染肺膿腫、膽結(jié)石合并胰腺炎和慢性腎小球腎炎，可能與糖尿病、高血壓病相關(guān)聯(lián)?；颊唛L年患病，肝腎虧虛，氣陰不足，燥熱內(nèi)生，陰損及陽，陰陽兩虛，脾腎陽虛，痰濕阻滯，燥熱與痰濕搏結(jié)，感邪后易于熱化，痰熱犯肺，肺氣失宣，則咳嗽，咳痰，痰黃稠，易發(fā)肺部感染肺膿腫。痰熱犯于肝膽，肝氣不疏，氣機(jī)不暢，郁而化火，火、熱、痰內(nèi)壅于肝膽，加重肝膽疏泄不暢，出現(xiàn)膽汁淤積，結(jié)而成石，壅而肉腐，發(fā)為膽結(jié)石、胰腺炎。痰熱犯于腎，二便失司，水濕不行，痰、濕、熱相交，發(fā)為慢性腎小球腎炎。

初診時(shí)患者咳嗽、咳痰已2個(gè)月余，痰黏，口干，納眠可，小便頻，大便干，舌胖苔黃，脈弦。詳細(xì)分析病史，結(jié)合病證，可知患者咳嗽發(fā)病實(shí)乃病機(jī)轉(zhuǎn)化的結(jié)果，肺失宣降，燥熱傷津，痰熱內(nèi)阻，脾腎陽虛，證屬虛實(shí)夾雜，故當(dāng)標(biāo)本同治。咳嗽病位在肺，肺失宣降則咳嗽、咳痰；燥熱傷津則口干、痰黏；脾腎陽虛，則全身怕冷。脾虛其所不勝乘之，肝木克脾土，脾不運(yùn)化，助生痰濕，痰阻氣滯，氣滯血行不暢，氣血失和，氣化失司，則小便頻、大便干。結(jié)合舌苔、脈象辨證為燥熱傷津，肺氣不利。治宜清肺潤燥，宣肺利氣。用貝母瓜蔞散加減治之。方中浙貝母為君藥，主入肺經(jīng)，有清熱化痰、潤肺止咳之功。瓜蔞為臣藥，功善清熱滌痰，利氣潤燥。浙貝母、瓜蔞相須為用，增強(qiáng)清肺潤燥，化痰止咳之功。蘆根、百部為佐藥，可清肺化痰，生津潤燥，配伍地龍、僵蠶清熱化痰止咳，且地龍有降壓之功，可針對(duì)其高血壓病進(jìn)行調(diào)治，起到標(biāo)本同治的作用。痰因脾虛而生，氣滯而凝，氣滯于中焦，脾失健運(yùn)，用茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。氣滯于下焦，腑氣不通，用麩炒枳殼、炒萊菔子利氣通腑，化痰止咳。清半夏、陳皮理氣化痰，降逆止咳。桔梗宣肺利氣，使肺之宣降功能正常。方中清潤與宣利并用，使得潤肺不礙祛痰，化痰而不傷津，燥熱得清，咳嗽自止。二診時(shí)患者訴時(shí)乏力，為脾虛之故，加麩炒白術(shù)以健脾益氣。三診時(shí)咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咽中有少量黏痰，加冬瓜子潤肺化痰止咳。

2.2 圓機(jī)活法，方證相應(yīng)，隨癥加減 四診時(shí)，患者又因受寒而咳嗽加重，伴痰黏，眠差，舌胖邊有齒痕，苔略偏黃膩，脈弦?；颊卟【?，肺脾兩虛，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾虛痰飲內(nèi)停，肺虛宣降無力，排痰不暢，滯而成飲。外感風(fēng)寒引動(dòng)內(nèi)飲，搏擊氣道，故咳嗽再次發(fā)作。子病及母，影響到心，心神不寧而眠差。賈躍進(jìn)認(rèn)為，此時(shí)病機(jī)已轉(zhuǎn)變，要圓機(jī)活法，根據(jù)患者發(fā)病誘因及病證，依法選方，方證相應(yīng)，并隨證(癥)加減。外寒內(nèi)飲證，治宜發(fā)表散寒、蠲飲化痰，對(duì)應(yīng)小青龍湯加減治之。方中炙麻黃、桂枝宣發(fā)肺氣，溫陽化飲，為君藥。干姜、細(xì)辛溫肺化飲，為臣藥，助麻黃、桂枝利肺氣、化痰飲。五味子、白芍酸澀收斂，斂肺止咳，并防君臣之藥辛散太過。清半夏、陳皮燥濕化痰，降逆止咳。茯苓、遠(yuǎn)志健脾，寧心安神。脾虛肝乘，加生麥芽既可健脾又可疏肝。桔梗入肺經(jīng)，載藥上行，又止咳化痰。全方散寒與化痰并用，使外寒之邪得散，內(nèi)停之飲得化?；颊呱嗵β渣S膩，為邪氣入里化熱之象，加浙貝母、蘆根以清肺潤燥，化痰止咳。

2.3 分清虛實(shí)，辨清體質(zhì)，膏方調(diào)養(yǎng) 五診時(shí)患者咳嗽好轉(zhuǎn)，故予以原方再服7劑以固其效。六診時(shí)患者已不咳嗽，咽中少量痰，全身怕冷，睡眠差，打鼾，乏力。賈躍進(jìn)強(qiáng)調(diào)，要觀其形，察其證，辨其體，辨清虛實(shí)寒熱，體質(zhì)盛衰，才可進(jìn)行施治。本案患者經(jīng)過一段時(shí)間的湯劑調(diào)治后，已不咳嗽、咳痰，但因長期患病，肺脾虛損，肝腎亦虧，虛多實(shí)少。《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》云:“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久，非客癥。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！惫手委熞越∑⒁鏆?，培土生金為主?！端貑栔苯狻费?“萬物皆生于春，長于夏，收于秋，藏于冬，人亦應(yīng)之?！贝藭r(shí)正逢冬季，冬三月是“生機(jī)潛伏，陽氣內(nèi)藏”的季節(jié)，冬令進(jìn)補(bǔ)，適于人體的生長規(guī)律，故予以膏方調(diào)養(yǎng)，以健脾益肺，肝腎同補(bǔ)。本案所用膏方主要以扶正補(bǔ)虛、調(diào)和陰陽氣血、補(bǔ)五臟等補(bǔ)益為先，兼顧祛邪，如化濕、清熱、行氣、除寒、化瘀、化痰等，寓攻于補(bǔ)，補(bǔ)攻兼施。補(bǔ)勿過度，伐勿過猛，適可而止，藥量適當(dāng)，雜而不亂[2]。脾為后天之本，腎為先天之本，健脾益腎是膏方調(diào)補(bǔ)最常用的法則，黃芪、黨參、麩炒白術(shù)健脾益氣，茯苓、炒薏苡仁健脾勝濕，山萸肉、山藥溫補(bǔ)脾腎，西洋參、太子參、百合補(bǔ)肺潤燥，清半夏、陳皮、炒萊菔子降氣化痰通腑，使得脾氣健旺，肺氣宣降有力。暢氣機(jī)、和氣血也是調(diào)治身體平衡的必要法則?！兜は姆āち簟吩?“氣血沖和，萬病不生?！辈窈?、香附、郁金、川牛膝、桂枝、白芍、木瓜疏肝理氣、柔肝活血，阿膠補(bǔ)益肝腎、滋補(bǔ)精血。脾虛痰擾心神，則眠差，用遠(yuǎn)志、石菖蒲健脾化痰、寧心安神，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神。氣陰不足，感邪易于熱化，可用連翹、夏枯草清氣機(jī)郁滯之熱。膏方偏于滋膩，賴脾土運(yùn)化，必須顧護(hù)胃氣，用炒雞內(nèi)金、焦山楂、六神曲、麥芽健脾消食，理氣導(dǎo)滯，并助脾運(yùn)化，助胃磨谷。全方消補(bǔ)兼施，共奏健脾潤肺益腎、理氣活血止咳之功，以達(dá)補(bǔ)五臟祛病邪之效。

3 小結(jié)

賈躍進(jìn)認(rèn)為，詳析病史、四診合參是辨證論治的關(guān)鍵，通過對(duì)咳嗽患者病史及癥狀的分析、辨證分型，推斷病機(jī)的轉(zhuǎn)化，以圓機(jī)活法、依法選方、方證相應(yīng)、及時(shí)轉(zhuǎn)換方藥、隨證(癥)加減為主要治則。中醫(yī)自古崇尚養(yǎng)生，治未病思想早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就已提出，臨床針對(duì)病情漸愈患者，應(yīng)抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)予以膏方調(diào)養(yǎng)，做到及時(shí)調(diào)護(hù)。