食管癌切除手術的麻醉管理

楊 禮 繆長虹

全球每年有超過400萬人死于食管癌，中國食管癌患者和因食管癌死亡的患者均約占全球50%，占發(fā)展中國家60%。目前外科手術仍是食管癌最主要的治療方式之一，盡管微創(chuàng)化、個體化、加速康復、綜合化和規(guī)范化的理念不斷深入，食管癌患者的預后仍較差。最新的研究［1］數(shù)據(jù)顯示，中國食管癌患者的5年生存率為40.1%。歐洲的一項多中心研究［2］結果表明，食管癌切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，心臟不良事件發(fā)生率為29.4%。一項涉及14個國家的多中心研究［3］結果顯示，食管癌切除術后總的并發(fā)癥發(fā)生率高達59%，術后30和90 d的全因死亡率分別為2.4%和4.5%。因此，改善食管癌患者的預后和轉歸任重道遠［4］。

是否采用以患者為中心和基于循證醫(yī)學證據(jù)的麻醉管理（如術前是否對患者進行充分的評估，術中是否采用規(guī)范的肺保護性通氣策略，是否采用個體化的液體管理，術后是否提供合適的多模式鎮(zhèn)痛）可直接或間接影響行食管癌切除術患者，尤其是高危患者［年齡＞65歲、BMI＞35 kg／m2、吸煙史、腫瘤組織學類型為鱗狀細胞癌、Mc Keown術式、充血性心力衰竭和體能差（Zubrod評分＞1分）等］的近期和遠期預后［5］。

因此，有必要對食管癌切除術的麻醉管理深入認識并進行認真思考，結合現(xiàn)代外科學和麻醉學發(fā)展的新理念，不斷創(chuàng)新實踐，以期改善行食管癌切除術患者的預后。以下對目前食管癌切除術麻醉管理的熱點問題，如呼吸管理、液體管理、疼痛管理、加速康復策略和微創(chuàng)手術技術等進行探討。

1 呼吸管理

研究［6］結果表明，食管癌切除術后患者肺部并 發(fā) 癥 （postoperative pulmonary complication，PPC）的發(fā)生率高達20%～40%，嚴重影響手術效果和患者預后。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是最嚴重的術后肺部并發(fā)癥，食管癌切除術后有25%的患者發(fā)生不同程度的ARDS，明顯延長其在ICU停留時間和住院時間；術后早期ARDS可能與術中機械通氣所致的肺損傷有關［7］。

為減少通氣相關性肺損傷，目前推薦在食管癌切除術中采用肺保護性通氣策略，即在維持機體氧供需平衡的前提下，防止肺泡過度擴張，使萎陷的肺泡重新開放，減少局部和全身炎性反應發(fā)生，有助于早期拔除氣管導管，減少術后有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣的呼吸支持；具體措施包括小潮氣量、最佳呼氣末正壓（PEEP）、肺復張、允許性高碳酸血癥、低濃度吸入氧等。臨床上常結合小潮氣量、最佳PEEP和間斷手法肺復張來實施肺保護性通氣策略。

已有高質量的循證醫(yī)學證據(jù)建議在腹部手術中雙肺通氣（two-lung ventilation，TLV）使用6～8 m L／kg（預測體重）的小潮氣量；尚缺乏強有力的證據(jù)支持常規(guī)使用PEEP＞2 cm H2O（1 cm H2O=0.098 k Pa）和采用手法肺復張策略。目前亦無確切的證據(jù)表明，對非損傷肺實施PEEP和手法肺復張可改善呼吸系統(tǒng)結局［8］。

單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）時，需確保足夠的氣體交換用于全身供氧。宜采取的措施為盡量縮短OLV的持續(xù)時間，避免高濃度吸入氧和高氣道壓力，可允許輕度高碳酸血癥。在OLV開始前提供純氧，之后可降低吸入氧濃度，維持脈搏血氧飽和度（SpO2）＞92%。有研究［9］結果表明，單肺通氣時，通氣肺給予5 m L／kg的小潮氣量、5 cm H2O的PEEP，可減少全身促炎性反應，促進早期拔除氣管導管。一項隨機對照研究［10］結果表明，采用三孔法微創(chuàng)食管癌切除術（minimaly invasive esophagectomy，MIE）中，相比8 m L／kg的潮氣量和不設PEEP，以及5 m L／kg的潮氣量聯(lián)合PEEP的術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低。有綜述總結了OLV術后肺損傷的發(fā)生機制，強調了低潮氣量［4～5 m L／kg（預測體重）］、常規(guī)肺復張手法、優(yōu)化PEEP（5～10 cm H2O）的益處［11］。

OLV期間，應盡可能優(yōu)化PEEP的設置，可通過仔細滴定、持續(xù)監(jiān)測SpO2和多次血氣分析來進行設置。當SpO2持續(xù)＜90%時，可通過增加PEEP和每30 min對通氣肺進行1次手法肺復張來糾正；也可在電阻抗斷層成像（EIT）監(jiān)測和驅動壓指導下，尋找最佳PEEP。此外，還可對塌陷肺實施5 cm H2O持續(xù)氣道正壓（CPAP），其可在不影響全身反應和腹腔鏡食管癌切除術后臨床結局的情況下暫時減少局部免疫反應，但可能會影響手術視野［12］。如上述策略仍不能實現(xiàn)足夠的氧合，可間歇性進行雙肺通氣。

對于肥胖患者，可選擇新的通氣模式，如氣道壓力釋放通氣（APRV）、壓力降低容量控制（PRVC）和壓力控制-容量保證（PCV-VG）機械通氣模式。相比傳統(tǒng)的容量、壓力控制通氣模式，新的通氣模式在獲得相同潮氣量時的氣道壓明顯降低。

有大型meta分析結果表明，相比潮氣量或PEEP，驅動壓才是導致術后并發(fā)癥發(fā)生的主要因素［13］?？绶螇阂嗍艿疥P注。

2 液體管理

優(yōu)化液體管理對促進患者術后恢復至關重要，也是術后加速康復外科（ERAS）領域的重要課題，關于該課題的研究大多與腹部大手術相關［14］。圍術期液體過少可引起組織灌注不足；液體過多則引起組織水腫，胃腸功能恢復延遲，影響傷口愈合，增加肺水腫、心臟和呼吸衰竭的發(fā)生風險［15-16］。有研究［15，17］結果表明，食管癌切除術后圍術期液體過多會使肺炎、呼吸衰竭和延遲拔除氣管導管的發(fā)生率增高。預防液體過多可顯著降低術后主要并發(fā)癥的發(fā)生率，并縮短住院時間［18-19］。

Taniguchi等［20］的一項針對食管癌切除術的觀察性研究結果表明，目標導向的液體治療可促進患者術后腸道功能恢復和早期活動，同時改善其術后的營養(yǎng)狀況；該研究最大的缺陷是并非隨機對照研究。Veelo等［21］研究中，根據(jù)每搏輸出量的變化來實施食管癌切除術患者的目標導向液體管理，與傳統(tǒng)治療組相比，使用目標導向治療組輸入的總液體量更少，而膠體量增多；兩組間術后總的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的差異均無統(tǒng)計學意義；目標導向治療組術后肺炎、胸腔內(nèi)膿腫形成、食管壞死發(fā)生率均降低，ICU停留時間縮短。Klevebro等［22］認為，限制性補液可能會改善行腹部手術者的結局，但亦可能會增高食管癌切除術后吻合口漏的發(fā)生率和降低管狀胃的成功率；因此，建立食管癌切除手術的標準化血流動力學管理流程尤為必要。一項針對擇期開放腹部手術的meta分析結果顯示，限制性補液、標準補液、開放補液之間的臨床結局并無區(qū)別；而與非平衡液體治療組相比，平衡液體治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率降低59%，住院時間縮短3或4 d［23］。Carney等［24］建議，對于食管癌切除術臨床關注的重點應該是平衡液體治療，而非開放或限制性液體治療。

在行全身麻醉聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉的食管癌切除術中，由于血管舒張作用和潛在的低血壓，使液體管理更為復雜。如患者在硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛期間發(fā)生低血壓，但血容量正常，則應使用血管升壓藥［14］。

總之，液體管理的目標是通過個體化和及時的補液來維持血流動力學平穩(wěn)，以保證機體組織灌注，同時盡可能避免由液體治療所致的并發(fā)癥發(fā)生。行食管癌切除術的患者圍術期應以零體重增加為目標給予液體［25］，避免體重增加2 kg／d的正平衡［8］；血流動力學目標是維持平均動脈壓＞70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），液體攝入量＜30 m L／kg［24］，尿量＞0.5 m L／（kg·h）。與平衡液相比，輸注過多的0.9%氯化鈉溶液可增加電解質紊亂的發(fā)生風險［26］，膠體和晶體互有所長［27］。

3 鎮(zhèn)痛管理

食管癌切除術的鎮(zhèn)痛管理極具挑戰(zhàn)，因其涉及腹腔、胸腔內(nèi)大范圍的解剖結構，患者同時存在切口痛、炎性痛和內(nèi)臟痛等不同性質的疼痛，還可出現(xiàn)術后慢性疼痛。可綜合考慮手術入路、切口位置和大小、胸腔和腹腔引流管放置，以及患者因素等來采取合適的鎮(zhèn)痛措施。此外，還需對鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)的爆發(fā)痛和鎮(zhèn)痛失敗擬定補救計劃。

目前普遍接受的觀點是遵循ERAS理念實施多模式鎮(zhèn)痛。其基本原理是聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，結合區(qū)域和局部神經(jīng)阻滯技術，盡量減少阿片類藥物的使用，避免由其引起的過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐、譫妄和腸道功能障礙等不良反應發(fā)生。強烈推薦食管癌切除術多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方式為胸段硬膜外阻滯（TEA）和椎旁阻滯，鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰氨基酚和 NSAID［8］。NSAID可優(yōu)先選擇特異性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑，由其所致的不良反應較少［28］。阿片類藥物可作為爆發(fā)痛的補救措施。臨床上常用的其他鎮(zhèn)痛方式有前鋸肌阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、腹橫平面阻滯、切口浸潤等，其他鎮(zhèn)痛藥物有利多卡因、加巴噴丁和（或）普瑞巴林、糖皮質激素、α2腎上腺素受體激動劑、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑、曲馬多等。

TEA仍是食管癌切除術的首選鎮(zhèn)痛方法，可為行胸部和腹部手術的患者提供最佳的鎮(zhèn)痛效果［28］，還可提高食管癌患者的術后生存率［29］。在三孔法食管癌切除術中，TEA可將術后肺炎發(fā)生率從32.0%降至19.7%，將吻合口漏發(fā)生率從23%降至14%，但因其可引起低血壓和延長導尿管留置時間，故使用時必須避免由硬脊膜外腔注射過量局部麻醉藥引起的長時間低血壓，以及吻合口漏發(fā)生率的升高。在Ivor-Lewis食管癌切除術中，與單純靜脈使用阿片類藥物相比，TEA可減少全身炎性反應發(fā)生，使患者獲得更佳的術后鎮(zhèn)痛效果［30］。一項回顧性分析研究［31］結果顯示，TEA可顯著縮短患者在ICU中的時間。一項回顧性隊列研究［29］顯示，與靜脈鎮(zhèn)痛相比，硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛可提高經(jīng)胸食管癌根治術后的患者生存率。

椎旁神經(jīng)阻滯亦可為胸部手術提供良好的鎮(zhèn)痛管理，可作為胸段硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛的替代措施。有研究［32］結果表明，食管癌切除術后，椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在患者鎮(zhèn)痛、肺功能和住院時間等方面優(yōu)于單純靜脈使用阿片類藥物。

4 ERAS策略

ERAS策略旨在通過循證醫(yī)學證據(jù)，優(yōu)化圍術期的細節(jié)處理措施，使術后并發(fā)癥最少化，加快康復［32］。ERAS最初用于結腸手術，之后相繼用于結直腸手術、胃切除手術、減脂手術、肝臟手術和婦科腫瘤手術等，并經(jīng)證實均有效；ERAS應用于食管癌手術的進展相對緩慢，但有研究［5，33-37］結果表明其用于食管癌切除術后有效。

Porteous等［5］描述了圍術期標準化路徑的演變，包括術前優(yōu)化、TEA、肺保護性通氣策略、限制性液體策略和術后早期拔除氣管導管等。每一個細節(jié)的改變均能顯著減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2015年的食管癌切除術循證指南［38］中僅有少量的A級建議與麻醉相關，包括術前進食碳水化合物，減少術前禁食時間為2 h（液體）和6 h（固體），以及采用胸段硬脊膜外腔阻滯麻醉、NSAID和局部麻醉的預防性鎮(zhèn)痛；其余A級建議與手術入路、術后早期進食和血栓預防有關。

2019年ERAS協(xié)會正式發(fā)布了食管癌切除術的加速康復外科指南［8］。在麻醉管理方面做了詳細介紹，如強烈推薦優(yōu)化液體管理，使用中效的肌肉松弛藥物，術中監(jiān)測麻醉深度，實施肺保護性通氣策略，優(yōu)化疼痛管理。

5 微創(chuàng)食管癌切除術

自2007年以來，微創(chuàng)食管癌切除術在世界各地廣泛應用，影響極大［39］。微創(chuàng)食管癌切除術將腹腔鏡與胸腔鏡相結合，用于食管切除和重建，旨在降低開腹手術伴或不伴開胸手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率。對于微創(chuàng)食管癌切除術能否取代開放性食管癌切除術的問題，來自日本國家臨床數(shù)據(jù)庫的24 233例食管癌切除術的最新分析結果顯示，無論術前是否已經(jīng)進行化學治療或放射治療等相關治療，微創(chuàng)食管癌切除術在術后并發(fā)癥發(fā)生率和手術相關死亡率方面均優(yōu)于或等同于開放性食管癌切除術，如微創(chuàng)食管癌切除術的手術相關總死亡率為1.7%，顯著低于開放性食管癌切除術的2.4%（P＜0.001）［40］。與開放性食管癌切除術相比，微創(chuàng)食管癌切除術可顯著降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、意外氣管插管率、手術部位感染和膿毒癥發(fā)生率，以及縮短機械通氣時間；但術后30 d內(nèi)的再手術率增高。此外，微創(chuàng)食管癌切除術的手術時間較長，術后膿胸發(fā)生率增高。機器人輔助微 創(chuàng) 食 管 癌 切 除 術 似 乎 并 無 任 何 優(yōu) 勢［39，41］。Berkelmans等［42］一項多中心隨機對照研究結果顯示，微創(chuàng)食管癌切除術后患者直接經(jīng)口進食并不影響其術后恢復，亦不增高術后并發(fā)癥發(fā)生率。微創(chuàng)食管癌切除術在最近的食管癌切除術循證指南中被評為中等程度推薦［8］。

6 總 結

食管癌切除術仍是目前風險最高的手術之一，患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率高，術后生存率仍不理想。微創(chuàng)食管癌切除術使手術時間延長和再手術率增高，但在術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術相關死亡率和住院時間方面均優(yōu)于開放性手術，可能是未來的發(fā)展趨勢。麻醉學專業(yè)人員對術前評估優(yōu)化，圍術期呼吸、循環(huán)管理和多模式鎮(zhèn)痛有著深入了解，在2019年食管癌切除術的循證指南中亦詳細闡明了良好的麻醉工作對改善患者結局的重要性。相信只要不斷地更新觀念，勇于創(chuàng)新實踐，未來食管癌患者將有更多的獲益。