順式阿曲庫銨和羅庫溴銨對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)期患者眼內(nèi)壓的影響

李雙雙 胡 瀟 李文獻(xiàn) 譚 放

麻醉藥物、麻醉操作和外科手術(shù)均可導(dǎo)致眼內(nèi)壓發(fā)生改變，進(jìn)而對(duì)眼科患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。在眼科手術(shù)的全身麻醉過程尤其是麻醉誘導(dǎo)環(huán)節(jié)，安全有效地控制眼內(nèi)壓是麻醉管理的重要一環(huán)。大量研究證實(shí)，目前常用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物丙泊酚能降低眼內(nèi)壓［1］。已有文獻(xiàn)報(bào)道阿曲庫銨、羅庫溴銨和維庫溴銨對(duì)眼內(nèi)壓無明顯影響［2］。但也有研究指出，非去極化肌松藥羅庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順式阿曲庫銨均可不同程度地降低眼內(nèi)壓［3-5］。關(guān)于非去極化肌松藥對(duì)眼內(nèi)壓影響的研究較少，且研究結(jié)論并不一致。且研究對(duì)象多為眼內(nèi)壓正常的手術(shù)患者，對(duì)于可能存在眼內(nèi)壓異常的視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者研究較少。因此，本研究擬觀察在視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者的全身麻醉誘導(dǎo)過程中，比較非去極化肌松藥順式阿曲庫銨和羅庫溴銨對(duì)眼內(nèi)壓的影響，為眼科患者全身麻醉的誘導(dǎo)合理用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2017年9月-2018年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院擇期全身麻醉行視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者89例，男44例，女45例，年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無神經(jīng)-肌肉接頭類疾病，未服用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物，既往無嚴(yán)重的心、肝、肺、腦、腎等系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：順式阿曲庫銨組（45例）、羅庫溴銨組（44例）。

1.2 麻醉方法 患者入室后吸氧，開放外周靜脈，連接血壓、心率、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、肌松監(jiān)測儀等各項(xiàng)監(jiān)測。面罩充分給氧后，行麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注丙泊酚，維持其血漿濃度在5 mg／L，待BIS維持于45～55左右時(shí)，順式阿曲庫銨組給予順式阿曲庫銨0.10 mg／kg，羅庫溴銨組給予羅庫溴銨0.6 mg／kg。肌松監(jiān)測儀顯示4個(gè)成串刺激（TOF）值降至0后置入喉罩（LMA，愛爾蘭Teleflex Medical公司），行機(jī)械通氣，再給予芬太尼2μg／kg。術(shù)中予2%～3%七氟烷吸入維持麻醉，維持BIS值在45～55之間。

1.3 觀察指標(biāo) 患者雙眼均采用0.4%奧布卡因行眼表面麻醉。于麻醉誘導(dǎo)前1 min（T0）、應(yīng)用丙泊酚后BIS維持于45～55左右時(shí)（T1）、應(yīng)用肌松藥后TOF值降至0時(shí)（T2）、喉罩置入后（T3）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用Tono-Pen AVIA眼壓計(jì)（美國Reichert公司）測量雙眼眼內(nèi)壓，每只眼連續(xù)測量2次，取平均值。同時(shí)記錄各時(shí)點(diǎn)心率、收縮壓和舒張壓。手術(shù)結(jié)束后，記錄患者復(fù)蘇室內(nèi)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、清醒時(shí)間、肌力恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）表示。計(jì)量資料組間比較單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni校正。兩組麻醉誘導(dǎo)前后眼內(nèi)壓和心率、收縮壓、舒張壓作直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者的ASA分級(jí)、性別構(gòu)成、年齡、BMI和性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 眼內(nèi)壓比較 與T0時(shí)間點(diǎn)相比，順式阿曲庫銨組和羅庫溴銨組術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）；在T1和T2時(shí)間點(diǎn)兩組患者組內(nèi)和組間眼內(nèi)壓的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見表2。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)比較 順式阿曲庫銨組T3時(shí)間點(diǎn)心率較同組T0時(shí)間點(diǎn)明顯加快（P＜0.05），羅庫溴銨組T2、T3時(shí)間點(diǎn)心率均較同組T0時(shí)間點(diǎn)明顯加快（P值均＜0.05）。順式阿曲庫銨組在T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的收縮壓均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.05）；而在T1、T2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的舒張壓均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.05）。羅庫溴銨組在T1、T2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的收縮壓和舒張壓均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)眼壓和血流動(dòng)力學(xué)的比較（x-±s）

2.4 藥物與血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系 順式阿曲庫銨組術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓與收縮壓的相關(guān)系數(shù)r分別為0.946和0.952，與舒張壓的相關(guān)系數(shù)r分別為0.903和0.912，與心率的相關(guān)系數(shù)r分別為0.425和0.452。羅庫溴銨組術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓與收縮壓的相關(guān)系數(shù)r分別為0.805和0.864，與舒張壓的相關(guān)系數(shù)r分別為0.690和0.765，與心率的相關(guān)系數(shù)r分別為-0.278和-0.167，P值均＜0.05。

2.5 兩組患者手術(shù)時(shí)間和復(fù)蘇的比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間和肌力恢復(fù)時(shí)間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間和復(fù)蘇情況的比較（min，x-±s）

3 討 論

眼內(nèi)壓為房水、晶體和玻璃體等眼球內(nèi)容物作用于眼壁、超過大氣的壓力。影響眼內(nèi)壓的因素除局部生理因素外，中心靜脈壓、血壓、眼外肌張力等因素均會(huì)影響眼內(nèi)壓。眼內(nèi)壓突然增高，可能會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)容物脫出、壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致不可逆的嚴(yán)重后果［6］。因此，有效控制眼內(nèi)壓是眼科手術(shù)麻醉管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。麻醉誘導(dǎo)期間使用的藥物復(fù)雜，不同的藥物對(duì)眼內(nèi)壓的影響存在較大差異［7-8］。因此，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)不同麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)眼內(nèi)壓的影響及其機(jī)制，盡可能避免對(duì)眼科患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。

本研究結(jié)果表明，與麻醉誘導(dǎo)前1 min（T0）相比，順式阿曲庫銨組和羅庫溴銨組兩組患者的術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓在應(yīng)用丙泊酚后BIS維持于45～55左右時(shí)（T1）明顯下降，說明丙泊酚明顯降低了視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者的眼內(nèi)壓。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［9-10］結(jié)果表明，丙泊酚可能通過降低房水生成率、提高房水流出率有效降低眼內(nèi)壓。Hanna等［1］的研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼行麻醉誘導(dǎo)可使患者眼內(nèi)壓顯著降低，且在不使用肌松藥的情況下插管，眼內(nèi)壓無明顯波動(dòng)。研究表明，丙泊酚對(duì)眼內(nèi)壓的影響主要是通過全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，擴(kuò)張外周血管，降低靜脈壓，從而影響眼內(nèi)基礎(chǔ)血流的變化，導(dǎo)致眼內(nèi)壓下降［8，11-12］。本研究中，順式阿曲庫銨組和羅庫溴銨組各時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓變化與患者的收縮壓、舒張壓變化呈顯著正相關(guān)，與以上的研究結(jié)論相一致。

本研究結(jié)果顯示，順式阿曲庫銨和羅庫溴銨對(duì)患者術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓均未產(chǎn)生明顯影響（T1和T2時(shí)間點(diǎn)相比無差異），且兩組之間相比亦無差異。順式阿曲庫銨和羅庫溴銨是近年來臨床上廣泛使用的新型中時(shí)效非去極化肌松藥。已有文獻(xiàn)報(bào)道阿曲庫銨、羅庫溴銨對(duì)眼內(nèi)壓無明顯影響［2］。但也有研究［3-5］指出，非去極化肌松藥羅庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順式阿曲庫銨均可不同程度地降低眼內(nèi)壓。已有文獻(xiàn)報(bào)道羅庫溴銨可以降低眼內(nèi)壓的原理主要與減輕眼外肌的張力有關(guān)［13-16］。關(guān)于非去極化肌松藥對(duì)眼內(nèi)壓影響的研究結(jié)論并不一致。且在以上參考文獻(xiàn)中，麻醉誘導(dǎo)過程中復(fù)合應(yīng)用了鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥，因而鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥對(duì)于眼內(nèi)壓的影響可能會(huì)干擾醫(yī)師關(guān)于肌松藥對(duì)眼內(nèi)壓影響的判斷。本研究僅采用丙泊酚和兩組肌松藥行麻醉誘導(dǎo)，比較丙泊酚后BIS維持于45～55左右時(shí)（T1）和肌松完善（TOF值降至0）時(shí)的眼內(nèi)壓，兩時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)眼內(nèi)壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），從而說明兩種肌松藥的應(yīng)用沒有進(jìn)一步降低眼內(nèi)壓。

綜上所述，視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓在麻醉誘導(dǎo)后均明顯下降，且與收縮壓、舒張壓呈正相關(guān)。順式阿曲庫銨與羅庫溴銨對(duì)患者眼內(nèi)壓無明顯影響，且兩種肌松藥無明顯的區(qū)別。本研究表明，順式阿曲庫銨與羅庫溴銨用于行眼科手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)時(shí)不會(huì)影響患者的眼內(nèi)壓。